鄭智慧 ，洪衛(wèi)民 ，楊梅林 ，鄭麗維 ，鄧麗金 ，黃鈺峰

（1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建省三明市第一醫(yī)院，福建 三明365001）

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見慢性難治性疾病，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率、高病死率等特點。目前，我國40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達1 242萬，全國每年死于腦卒中的患者高達196萬［1］。腦卒中后及早進行康復訓練對促進神經(jīng)功能、減輕殘疾、提高患者日常生活活動能力、提高生存質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本具有重要的意義。但目前我國腦卒中患者早期康復的總體水平仍處于中等偏下水平，腦卒中患者康復介入的時機普遍較晚，康復現(xiàn)狀不容樂觀［2］。自我效能理論是預測健康行為中應用最廣泛的理論之一，其認為個體的自我效能和結(jié)果預期越強，就越有可能發(fā)起并堅持一項既定的活動［3］。自我效能感、結(jié)果預期和各種行為之間的關系已經(jīng)在少數(shù)人群中進行了研究，結(jié)果顯示自我效能期和結(jié)果預期在啟動和維持特定的行為如身體活動行為［4-5］、戒煙行為［6］和服藥依從行為［7］等起著重要的作用。目前關于運動自我效能和結(jié)果預期在腦卒中住院人群康復訓練行為的探討還較少。本研究通過調(diào)查腦卒中住院患者的康復訓練、運動自我效能、運動結(jié)果預期和生活質(zhì)量水平，驗證運動自我效能和結(jié)果預期在康復訓練和生活質(zhì)量之間的中介效應，從而為制定有針對性的康復訓練計劃提供理論依據(jù)，激勵患者開始并堅持康復訓練。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》［8］中腦卒中的診斷標準。

1.2 納入標準 ① 符合診斷標準者；② 年齡≥18周歲；③ 住院后病情穩(wěn)定3 d以上，意識清楚，能以文字或語言和研究者溝通；④經(jīng)研究者說明研究目的后，本人愿意參與并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ① 合并有精神障礙、認知障礙或因腦部嚴重感染、肝性腦病及藥物濫用導致意識不清者；② 充血性心力衰竭、惡性腫瘤、惡性進行性高血壓等嚴重影響運動自我效能得分者；③ 既往有癡呆病史者；④ 四肢癱瘓者；⑤ 聾啞人；⑥ 其他軀體嚴重疾病者。

1.4 研究對象 采用方便取樣法選擇2019年6—10月于7所福建省三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者為研究對象。將研究對象按照“每周參與大于20 min的康復訓練”的次數(shù)分為康復訓練組和無康復訓練組；每周≥1次為康復訓練組，每周＜1次為無康復訓練組。

2 方 法

2.1 研究工具 ①一般情況調(diào)查表，研究者在查閱文獻的基礎上自行設計，由兩部分組成。一部分為人口學一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、月收入水平、主要照顧者、住院次數(shù)、卒中確診類型等。另一部分為關于康復訓練情況問題：“住院期間您一周進行幾次大于20 min的康復訓練，采取哪些康復訓練方式？”②運動自我效能簡表和運動結(jié)果預期簡表（the short self-efficacy and outcome expectation for exercise scales，SSEE-SOEE）由 Marianne Shaughnessy 等［9］編制，用于評估與運動相關的信念和感知。運動自我效能簡表（the short self-efficacy，SSEE）含 4 個條目，為5級評分制（1～5分），得分越高說明運動自我效能感越強，Cronbach'α值為0.86。運動結(jié)果預期簡表（the short outcome expectations for exercise，SOEE）含 5 個條目，為 5 級評分制（1～5 分），得分越高說明運動結(jié)果預期越強，Cronbachs'α值為0.90。③ 腦卒中專門化生存質(zhì)量量表（SS-QOL）由 Williams等［10］制定，王伊龍等［11］漢化，包括 12 個領域：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作／勞動，共49項，均為5級評分制（1～5分），得分越高說明健康狀況越好。除個性領域Cronbachs'α為0.76，其余各領域Cronbachs'α均在0.8以上。

2.2 資料收集方法 采用問卷調(diào)查和查閱病歷的方法收集資料。問卷采用統(tǒng)一指導語，現(xiàn)場發(fā)放并現(xiàn)場收回，以保證資料的完整性。共發(fā)放問卷270份，回收有效問卷為255份，有效回收率94.44%。

2.3 統(tǒng)計學方法 運用Epidata 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行雙錄入，使用SPSS 22.0數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用（±s）描述。采用獨立樣本t檢驗來比較康復訓練組與非康復訓練組運動自我效能、運動結(jié)果預期、生活質(zhì)量水平之間的差異，檢驗水準為α＝0.05。中介效應通過PROCESS Procedure written by Andrew F.Hayes插件（版本3.3），采用Bootstrap法進行檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組一般資料比較 見表1。

表1 2組一般資料比較（n，%）

（續(xù)表 1）

3.2 SSEE、SOEE評分情況 納入研究的腦卒中患者 SSEE 評分為（2.50±1.04）分，SOEE 評分為（3.31±0.85）分，2組 SSEE、SOEE評分比較見表 2。

表2 2 組 SSEE、SOEE 評分比較（±s） 分

表2 2 組 SSEE、SOEE 評分比較（±s） 分

注：與無康復訓練組比較，1）P＜0.05。

組別無康復訓練組康復訓練組n 1 5 0 1 0 5 S S E E評分2.3 4±0.9 7 2.7 2±1.1 1 1）S O E E評分3.3 0±0.8 7 3.3 1±0.8 2

3.3 SS-QOL評分情況 納入研究的腦卒中患者生活質(zhì)量總分為（153.02±40.69）分。2組在總分、語言、活動能力、社會角色、上肢功能、視力維度上差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 2組SS-QOL評分比較（±s） 分

表3 2組SS-QOL評分比較（±s） 分

注：與無康復訓練組比較，1）P＜0.05。

項目精力家庭角色語言活動情緒個性自理能力社會角色思維上肢功能視力工作／勞動總分無康復訓練組（n＝1 5 0）7.6 9±3.2 4 6.6 6±3.2 0 1 8.5 7±6.4 0 1 6.4 2±8.2 0 1 7.8 9±5.4 2 1 0.3 1±4.0 8 1 6.3 5±6.6 2 1 0.8 3±4.9 1 8.3 1±3.3 0 1 5.7 7±7.5 1 1 0.6 1±3.8 2 8.2 5±4.0 1 1 4 7.7 4±4 2.3 0康復訓練組（n＝1 0 5）8.4 5±3.2 8 8.2 3±3.2 7 1 7.9 8±5.7 1 1 8.0 9±6.9 1 1）1 8.4 0±5.2 0 1 0.2 1±3.8 8 1 7.2 3±6.1 7 1 3.7 3±5.3 1 1）9.7 4±3.4 0 1 6.5 3±6.4 6 1）1 2.0 2±3.2 1 1）9.3 2±3.8 3 1 6 0.5 5±3 7.5 1 1）

3.4 康復訓練和生活質(zhì)量間關系 依據(jù)中介效應檢驗流程［12］，以康復訓練為自變量，SS-QOL總分為因變量，運動自我效能和運動結(jié)果預期為中介變量，逐步進行檢測。結(jié)果顯示，運動結(jié)果預期中介檢驗結(jié)果包含 0（BootLLCI＝-0.412，BootULCI＝2.139），表明運動結(jié)果預期在康復訓練與生活質(zhì)量之間的中介作用不顯著，見表4。運動自我效能中介檢驗結(jié)果不包含 0（BootLLCI＝0.283，BootULCI＝6.205），表明運動自我效能的中介效應顯著。運動自我效能在腦卒中住院患者康復訓練與生活質(zhì)量之間存在部分中介效應（a×b）為 2.647，直接效應（c'）為 10.166，總效應（c）為 12.812，中介效應與總效應之比為0.206 6，見表 5、圖 1。

表4 運動結(jié)果預期在康復訓練和生活質(zhì)量間的中介效應檢驗

表5 運動自我效能在康復訓練和生活質(zhì)量間的中介效應檢驗

圖1 運動自我效能在康復訓練與生活質(zhì)量間的中介效應

4 討 論

本研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者中有康復訓練者105例（41.2%），屬于中等偏下水平，與周華等［13］、陳煌等［14］研究結(jié)果一致。 康復訓練是腦卒中整體治療不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)，可預防并發(fā)癥，最大限度減輕功能殘疾，改善預后。在患者病情穩(wěn)定的情況下早期開始康復訓練，如床邊康復、早期離床康復訓練包括坐、站、走等活動，有利于腦血管疾病患者運動功能恢復［2，15-16］。 目前，我國腦卒中患者康復的總體水平仍處于中等偏下水平，康復現(xiàn)狀不容樂觀，提示醫(yī)護人員應重視腦卒中住院患者在住院期間的康復訓練，以減少并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者運動自我效能水平和運動結(jié)果預期水平均較低，與SHAUGHNESSY［9］的研究相比較，運動自我效能水平一致，而運動結(jié)果預期水平略低。無康復訓練組與康復訓練組運動自我效能水平有明顯差異（P＜0.05），運動結(jié)果預期水平無明顯差異（P＞0.05）。腦卒中住院患者自我效能水平和運動結(jié)果預期水平偏低，可能與患者自理能力受限，康復難度大，康復進展緩慢，積極應對疾病的信念不斷被削弱有關［17］。提示應注重采用積極的手段提高患者運動自我效能，強化運動結(jié)果預期，讓患者積極參與康復訓練，面對腦卒中所引起的困難和挑戰(zhàn)。

本次研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者SS-QOL總分為（153.02±40.69）分，與李婷等［18］的研究一致。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者早期生活質(zhì)量明顯下降是一個不爭的事實，尤其在發(fā)病初期，癥狀復雜多樣、癥狀負擔比較重，活動能力受限、自理能力困難以及回歸社會的工作能力下降，影響生活質(zhì)量［19］。本次研究無康復訓練組與康復訓練組在總分、語言、活動能力、社會角色、上肢功能、視力維度有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示康復訓練與腦卒中患者生活質(zhì)量存在一定的關系，應注重腦卒中住院患者的康復訓練，尤其是在語言、活動能力、上肢功能、視力等方面，使患者早日康復回歸社會。

本次研究結(jié)果顯示，康復訓練直接影響腦卒中住院患者生活質(zhì)量，對個體有直接的保護作用。運動結(jié)果預期的中介效應不顯著（表4），運動自我效能中介效應大小為2.647（表5、圖1），提示康復訓練對生活質(zhì)量的影響至少有一部分是通過運動自我效能的中介作用來實現(xiàn)。目前關于運動自我效能和運動結(jié)果預期的研究比較少，少量的研究顯示運動自我效能感和運動結(jié)果預期在運動行為的采用和維持中起著重要的作用［20］。但醫(yī)護人員應注意運動結(jié)果預期不是一種獨立于情景因素之外的個性特質(zhì)，可能隨情景因素變化而變化，結(jié)果預期可能與自我效能部分分離［3，21］。因而運動自我效能和運動結(jié)果預期對腦卒中住院患者康復訓練和生活質(zhì)量之間的影響及路徑，還需要在更多的情景中進一步研究驗證。

本研究結(jié)果表明，腦卒中住院患者的康復訓練處于中下水平，運動自我效能、運動結(jié)果預期水平均不佳，運動自我效能在腦卒中住院患者康復訓練與生活質(zhì)量關系中起到部分中介作用。醫(yī)護人員在關注腦卒中住院患者的康復訓練參與行為時，可通過提高患者運動自我效能，強化運動結(jié)果預期，提高患者的生活質(zhì)量。本研究不足之處，一是在研究假設方面，屬于橫斷面的研究，本文的數(shù)據(jù)均是通過患者自我報告得出，可能受回憶偏倚及報告偏倚的影響；二是腦卒中住院患者康復訓練和生活質(zhì)量可能受多種因素影響，本文探討了運動自我效能和運動結(jié)果預期的影響，未來可在不同情景中，增加其他影響因素，通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，完善腦卒中住院患者康復訓練和生活質(zhì)量的關系路徑。