周 雪 倪 杰 龔志忠

中國醫(yī)療服務長期存在著供需不平衡的問題，隨著人們對醫(yī)療資源需求增加，對醫(yī)療效果期望增高，我國醫(yī)患關系變得日益緊張，醫(yī)患矛盾突出，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，引發(fā)社會各界的高度關注。當前，我國醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出“數(shù)量多、類型廣、索賠高、處理難”等特點，醫(yī)療糾紛的負面影響大，損害后果嚴重，雙方難以達成共識，成為擺在每個醫(yī)院面前十分棘手的難題[1]。2018年10月，國務院頒布《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)并開始正式施行，《條例》中將醫(yī)療糾紛定義為：醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議，其往往貫穿于整個醫(yī)療過程，且雙方異議經初步協(xié)商無法達成一致?！稐l例》的實施對于醫(yī)療糾紛的預防和處理起到了很好的指導作用。對于醫(yī)療機構來說，總結經驗教訓，防患于未然，仍然是醫(yī)療糾紛管理的重中之重。因此，本研究旨在通過對北京市某三級甲等綜合性醫(yī)院近3年來發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例進行梳理，歸納總結醫(yī)療糾紛發(fā)生的高危因素，并對這些高危因素進行根本原因分析，從而為有效預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供依據(jù)，以此將醫(yī)療風險管理的窗口前移，降低醫(yī)患矛盾風險，提高醫(yī)療質量水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市一家市屬三級甲等綜合性醫(yī)院作為研究對象，收集整理該醫(yī)院2017年1月1日～2019年12月31日新發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例信息。目前，除小額賠償?shù)尼t(yī)療糾紛在院內快速協(xié)商處理之外，對于較為重大的醫(yī)療糾紛處理主要有兩個途徑，包括向北京市醫(yī)療糾紛人民調解委員會(以下簡稱“醫(yī)調委”)申請調解及向人民法院提起訴訟。其中，經醫(yī)調委第三方調解途徑具有調解效率高、速度快、專業(yè)度高、評價結果公平公正、醫(yī)患雙方認可度高等優(yōu)點，已成為醫(yī)院處理重大醫(yī)療糾紛的最主要途徑。因此，本研究重點選取2017年～2019年該醫(yī)院經醫(yī)調委調解的案例進行匯總分析。

1.2 數(shù)據(jù)提取

查閱2017年～2019年所有經醫(yī)調委調解的醫(yī)療糾紛案例卷宗，摘錄相關信息并記錄在統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入表格中。資料錄入信息包括：(1)患者信息：如性別、年齡、居住地、醫(yī)保類型等；(2)出險科室信息：如出險科室、主要責任人、技術職稱、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)年限等；(3)醫(yī)療糾紛處理結果：如責任度評估、調解狀態(tài)、損害后果、賠償金額、過失原因等。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用Excel軟件(2016版本)進行錄入，統(tǒng)計分析時主要采用描述性統(tǒng)計分析方法，對于計數(shù)資料采用頻數(shù)(構成比)表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗，對于計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 26.0軟件進行分析，雙側P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

2017年～2019年該醫(yī)院經醫(yī)調委調解的醫(yī)療糾紛案例共計66件，其中男性患者28例(42.4%)，平均年齡為(61.1±25.4)歲；女性患者38例(57.6%)，平均年齡為(54.3±23.8)歲。

2.2 執(zhí)業(yè)范圍分布

根據(jù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍進行分類，結果顯示外科學和內科學專業(yè)為醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的專業(yè)，分別為23例和22例，各占所有醫(yī)療糾紛的近1/3(34.9%和33.3%)，排名第三的為婦產科專業(yè)，共計11例(16.7%)，見表1。

表1 不同執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)療糾紛發(fā)生情況[n(%)]

外科學和內科學專業(yè)相比，外科醫(yī)療糾紛評估為有責案件所占的比例(87.0%)顯著高于內科有責案件比例(45.5%)(P=0.003)。

2.3 科室分布

按照出險科室進行分類，結果顯示婦產科為醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的科室，共11例，占所有醫(yī)療糾紛的16.7%；其次為普外科和心血管內科，均為9例(13.6%)和腫瘤科6例(9.2%)，見表2。

表2 不同科室醫(yī)療糾紛發(fā)生情況[n(%)]

2.4 職稱分布

將66例醫(yī)療糾紛按照醫(yī)生職稱進行分類，結果顯示高級職稱為醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的職稱級別，副高和正高發(fā)生的醫(yī)療糾紛分別為26例和27例，各占所有醫(yī)療糾紛的39.4%和40.9%，平均執(zhí)業(yè)年限分別為(14.6±4.5)年和(19.1±5.7)年。

不同職稱相比，正高和副高評估為有責案件所占的比例較為接近，分別為59.3%和57.7%，而中級職稱有責案件比例為75.0%，見表3。

表3 不同職稱醫(yī)療糾紛發(fā)生情況[n(%)]

2.5 醫(yī)療糾紛原因分析

根據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的不同原因，將上述41例有責案件按照診療常規(guī)、手術操作、制度執(zhí)行、醫(yī)患溝通、設備相關共5個方面進行深入分析，探討和剖析醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本原因，見表4。

表4 醫(yī)療糾紛原因分析[n(%)]

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛客觀高危因素

本研究以北京市某三甲綜合性醫(yī)院為研究單位，對該醫(yī)院2017年～2019年經北京市醫(yī)調委調解的66例醫(yī)療糾紛案件進行分析，結果顯示外科、內科和婦產科專業(yè)為醫(yī)療糾紛發(fā)生的高危專業(yè)，外科醫(yī)療糾紛有責比例顯著高于內科。婦科、普外科、心血管內科和腫瘤科是醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的高危科室。正高和副高職稱為醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的職稱級別，發(fā)生醫(yī)療糾紛的執(zhí)業(yè)年限多為15年～20年。

對于醫(yī)療糾紛發(fā)生的高危專業(yè)和科室，在既往的研究中，陳特等[2]對北京市法院2013年一審受理的1 152件醫(yī)療糾紛案件進行了分析，結果顯示醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對恒定，婦產科(16.5%)、骨科(14.7%)、普外科(9.6%)、急診科(8.3%)均為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室。鐘林濤等[3]對中國裁判文書網(wǎng)公布的2014年～2016年北京市醫(yī)療損害責任糾紛訴訟案件進行了回顧性分析，結果顯示糾紛發(fā)生較多的是婦產科(18.0%)、骨科(15.5%)和急診科(10.1%)。本次研究分析也發(fā)現(xiàn)，從執(zhí)業(yè)范圍的角度看，外科(34.9%)、內科(33.3%)和婦產科(16.7%)為醫(yī)療糾紛發(fā)生的高危專業(yè)，從出險科室的角度看，婦科(16.7%)、普外科(13.6%)、心血管內科(13.6%)和腫瘤科(9.1%)是醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的高?？剖遥Y果與既往研究結果一致。

婦產科所接診的患者為較為特殊的患者群體，包括孕婦、產婦、新生兒、更年期女性等，在開展臨床工作時面臨著較高的醫(yī)療風險。婦科疾病種類繁多，病因較為復雜，往往需要較長的治療周期，對患者的生活和心理帶來嚴重的影響。產科則節(jié)奏較快，產檢時容易對胎兒情況產生誤判，分娩過程也很容易出現(xiàn)意外情況，對產婦和新生兒造成不良后果，極易引起醫(yī)療糾紛[4]。普外科患者通常需要接受手術治療，手術本身就是一種風險度極高的操作，對于術前適應證的掌握，術中并發(fā)癥的處理，以及術后的恢復治療，都隱藏著很多風險點需要注意和避免[5]。而心內科多數(shù)為冠心病、急性心肌梗死、房顫、心衰等患者，疾病相對緊急嚴重，隨時都可危及患者生命安全，加之近年來心臟介入手術得到廣泛開展，術中突發(fā)情況如果處理不當，將成為潛在的糾紛隱患。由此可見，因上述科室本身具有疾病難度高、工作壓力大、風險度高等特點，在醫(yī)療糾紛管理中應該引起醫(yī)院和科室管理者的高度重視。

除高危科室外，本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生風險與職稱的高低呈正相關，醫(yī)生職稱越高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生風險越高，發(fā)生醫(yī)療糾紛的執(zhí)業(yè)年限多為15年～20年。分析認為，在醫(yī)生的整個執(zhí)業(yè)生涯中，對于年資低的醫(yī)生，大多從事的是較為簡單的疾病治療工作，處于臨床經驗學習階段，治療較為謹慎，即使出現(xiàn)差錯往往也不會引起較大的事故。但是對于高職稱的醫(yī)生來說，隨著執(zhí)業(yè)年限的增加，臨床經驗累積也越來越豐富，職稱越高意味著在臨床工作中承擔的任務和責任越重，從事診療的疾病復雜程度和手術操作難度也越高，由此面臨的醫(yī)療風險也越高，反而更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，從預防醫(yī)療糾紛發(fā)生的角度出發(fā)，醫(yī)院應給予高級職稱醫(yī)生更多的關注。

3.2 醫(yī)療糾紛根因分析

在此基礎上，本研究進一步對近3年來醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，從診療常規(guī)、手術操作、制度執(zhí)行、醫(yī)患溝通、設備相關共5個方面進行了根因分析。

3.2.1 診療常規(guī)方面

(1)治療不及時。住院實行三級查房制度，即主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房，不同級別醫(yī)師查房均有相應的頻次要求，如果未按照規(guī)定進行查房，可能就無法及時觀察和發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并給予及時的處理，就有可能會錯過患者最佳的治療窗口。例如，某孕婦入院行剖宮產手術當天未行胎心監(jiān)護及超聲檢查，入院當晚至次日術前無胎心檢查記錄，未能及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，剖宮產出兩個男嬰，其中一個男嬰無生命體征，由此引發(fā)糾紛，醫(yī)方因未及時發(fā)現(xiàn)胎兒病情變化并采取治療措施，存在一定過失。

(2)誤診誤治。在實際的臨床工作中，不乏有醫(yī)務人員缺乏一定的責任心，對患者病情的判斷和治療過于主觀，可能會忽視很多對診斷和治療很有價值的檢查結果，造成誤診誤治[6]。例如，某患者因“后心不適，疼痛3天”門診就診，醫(yī)生除開具血常規(guī)檢查外，未給予其他相關檢查，患者當日回家服用藥物后突發(fā)病情變化而猝死。調解認為醫(yī)生在未明確病情的情況下給予藥物治療，延誤患者病情診斷及治療，存在醫(yī)療過錯，不排除與患者猝死存在因果關系。

(3)診療護理不當。診療流程是患者在醫(yī)院就診的過程中，所經歷的整個診療環(huán)節(jié)，由于不同的疾病缺乏統(tǒng)一的診療流程，就容易導致患者在診療過程中的不確定性增加。例如，某患者因腦血管病入院行介入治療，治療過程中出現(xiàn)右眼劇烈疼痛，術后患者出現(xiàn)視物困難，引發(fā)醫(yī)療糾紛。在手術觀察過程中患者兩次訴右眼部疼痛，未引起醫(yī)生注意，未急請眼科會診，術后亦未立即請眼科檢查，延誤了患者右眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞診斷及治療，喪失了溶栓急救的黃金搶救時間，存在一定過失。特別是對于此類診療過程中操作不當可能發(fā)生的意外情況，醫(yī)生缺乏預判，會診不及時，就會大大增加患者風險，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.2 手術操作方面

(1)手術失誤。研究顯示，由于醫(yī)務人員的醫(yī)療技術能力差，技術水平低所造成的醫(yī)療損害引發(fā)的醫(yī)療糾紛占比11.6%[7]。有的醫(yī)務人員忽視基礎理論、基本知識與基本技能的培訓，基礎知識不牢，臨床經驗不足，過分依賴儀器設備檢查等。醫(yī)務人員的技術能力在一定程度上直接決定了患者治療效果的好壞，也決定了發(fā)生醫(yī)療風險的高低。例如，某患者因“十二指腸腫瘤，肝轉移”入院行胰十二指腸切除術，術中發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，且與肝門部浸潤生長，粘連嚴重，宜行姑息手術，但醫(yī)方予根治性胰十二指腸切除術方案不當。術中由于醫(yī)方操作不慎，損傷患者門靜脈及脾靜脈致破裂大出血，予以修補后繼續(xù)手術中再次出現(xiàn)大出血、彌散性血管內凝血，導致患者出血性休克，鑒定認為醫(yī)方承擔主要責任。針對手術科室高發(fā)的風險，北京地區(qū)已有醫(yī)院在逐步試點推廣手術意外險，可以在一定程度上將風險進行轉移。但根本問題還是在于要不斷提高自身的技術水平，保障患者醫(yī)療安全。

(2)術前評估不足。在進行手術前，醫(yī)生沒有對患者的病情做好充分的評估，沒有關注患者的適應證和禁忌證，手術或操作前的準備工作不充分，沒有估計可能發(fā)生的意外情況，并做好意外情況發(fā)生時的應急處置預案和替代治療方案，都是可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的潛在風險點[8]。例如，某患者因痔瘡行手術治療，術后患者出現(xiàn)腹痛，后經檢查發(fā)現(xiàn)腸瘺，行二次手術修補及結腸造瘺治療。術后患者腸瘺無法還納，患者對手術不滿引發(fā)糾紛。調解分析認為，患者曾有子宮手術史，醫(yī)生術前對手術中可能發(fā)生的局部粘連、解剖位置改變等風險性評估不足，未請婦科會診，術中操作不慎，致直腸陰道瘺不得不行回腸造口及還納等治療，給患者造成痛苦，應承擔主要責任。

(3)圍術期處理不當。圍手術期包含手術前、手術中及手術后的一段時間，是包含手術治療的一個全過程，手術過程通常是醫(yī)患雙方最為關注的地方，就很容易忽視術前和術后的病情管理，因此，也成為醫(yī)療安全事故和醫(yī)療糾紛多發(fā)的時期。例如，某患者因“摔傷后腰背部疼痛7月余，加重2個月”入院行腰椎手術，術后傷口發(fā)生感染不能控制。鑒定認為，患者術前尿常規(guī)白細胞增高，泌尿系感染常見于桿菌，醫(yī)方選擇抗菌藥物無針對性，術后傷口分泌物、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均為桿菌，由于手術切口感染，行多次手術進行處理，出血量大，導致患者凝血功能障礙、失血性休克、肝腎功能一過性損傷等癥狀，增加了患者的痛苦和經濟支出，應承擔主要責任。

3.2.3 制度執(zhí)行方面

醫(yī)療規(guī)章制度是每一個醫(yī)務人員必須時刻牢記在心、貫徹落實的從業(yè)底線，是保證患者安全和診斷治療的基本要求，同時也是督促醫(yī)務人員不犯錯誤的重要保障[9]。

(1)患者知情同意。患者對自己的病情享有知情同意的權利，醫(yī)生應對患者進行如實告知，特別是對于需要手術或操作治療的患者，醫(yī)生往往對主要的治療方案進行說明，而對于備選方案簡要一筆帶過，甚至未告知患者及家屬，這樣很容易導致患者對治療方案理解不充分，留下糾紛隱患[10]。例如，某患者因“間斷胸痛1年，加重1周”入院，診斷為冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，行冠脈造影檢查，雙支病變累及前降支及右冠狀動脈，根據(jù)患者病情術中需要安放冠脈支架，醫(yī)生僅口頭告知患者家屬，未書面簽署知情同意書，術后患者及家屬不同意使用進口支架，由此引發(fā)糾紛。針對此類情況，在進行手術、操作或治療前，都應該將治療過程、存在的風險、替代方案等告知患者，征得患方知情同意后方可進行。

(2)保護患者隱私。醫(yī)務人員未重視患者隱私保護問題，在工作中不經意間將患者個人信息和疾病情況進行傳遞，未做好相關的隱匿保護措施，由此產生不必要的誤會而引發(fā)醫(yī)療糾紛。例如，某女性患者因“排便疼痛伴便血”來院就診，初步診斷“混合痔、肛裂、肛周感染”?；颊咦允鼍驮\過程中，在無旁人的情況下，男性醫(yī)生未予告知便對其進行多次指診檢查，患者認為侵犯其隱私而引發(fā)糾紛。針對此類情況，男醫(yī)生在為女性患者進行檢查時，應提前對患者進行告知說明，取得患者同意的情況下，建議有第三人在場，若患者明確拒絕可轉由女醫(yī)生接診。

(3)依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)務人員在從事相關診療活動時，應具備相應的執(zhí)業(yè)資質，方可開展診療工作。如果醫(yī)務人員在診療過程中不具備相關執(zhí)業(yè)資質，或超執(zhí)業(yè)范圍診療，即使經驗再豐富也是不被允許的。醫(yī)院在對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質和臨床工作進行審核時，應做好梳理，確保醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)范圍內開展診療活動。

3.2.4 醫(yī)患溝通方面

(1)醫(yī)務人員溝通欠佳。良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方建立信任的前提，醫(yī)務人員需要對病情進行充分溝通，使得患者能夠了解疾病風險和可能發(fā)生的后果。如果醫(yī)務人員在診療過程中與患者溝通不充分，未盡到應有的告知義務，對患者缺乏人文關懷，語氣生硬，缺乏耐心，就很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾[11]。

(2)未達到預期承諾效果。醫(yī)學專業(yè)性強，由于患者醫(yī)學知識缺乏，理解能力有限，對醫(yī)療結果期望過高，過于理想化而與實際情況產生偏差，當最后治療未達到患者期望時，患者對治療效果不理解或不接受，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛[12-13]。例如，某患者行牙齒種植，先后共種植牙體14顆，醫(yī)生向患者承諾不會出現(xiàn)問題，使患者對于治療效果抱有過高期待，但后期患者其中2顆種植牙發(fā)生脫落，需重新再次種植，增加了患者經濟支出，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。

同時，不同的患者疾病嚴重程度不一，即使患有相同的疾病，最終的治療效果也會有所不同?；颊哂捎趯ψ陨砑膊〉膰乐爻潭日J識不充分，對診療期望值較高，不理解疾病治療的個體化差異，一味地與同類型疾病的其他患者進行不恰當比較，當治療效果不一致時，便對醫(yī)生診療產生質疑[14]。

3.2.5 設備相關方面

設備及藥品、耗材的原因，歸根到底也是人的原因，它不僅涉及到臨床一線的醫(yī)護人員，還涉及到醫(yī)院的供應部門、采購部門、后勤保障部門等。例如，某患者因“細菌性肺炎”入院治療，既往腎功能不全，有透析病史，醫(yī)生將其送往透析室進行透析，因未攜帶氧氣等搶救設備，患者到達透析室后發(fā)生心跳呼吸驟停死亡。另一位患者因“一側肢體偏癱，活動障礙”入院治療，在住院治療期間行CT檢查時，未行牢固固定，CT機升降過程中，將患者左上肢卡夾，致患者左肱骨骨折，由此引發(fā)糾紛。因此，在進行手術或操作治療前，耗材、藥品等要準備充分，避免緊急情況時需要臨時調配，而延誤治療時間；檢查設備運行期間要時刻關注患者情況，要有相應的應急替代方案，避免突然出現(xiàn)故障無法正常運行，導致患者人身安全受到損害；此外，要核查有效日期，使用了超過保質期的藥品、耗材等，患者安全得不到保障，對患者身體造成損害[15]，等等，這些都是成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在隱患，需要在日常的工作中注意細節(jié)。