張斌

摘要：目的：分析心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀原因，總結(jié)疾病管理經(jīng)驗(yàn)。方法：2010年1月～2015年10月，醫(yī)院共開(kāi)展永久心臟起搏器置植入治療271例，按規(guī)范落實(shí)術(shù)后隨訪。結(jié)果：出現(xiàn)并發(fā)癥18例，包括囊袋感染7例、囊袋血腫4例、心臟起搏器綜合征3例、電極導(dǎo)線脫位2例、心臟起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速1例、急性心肌梗死1例，與心臟起搏器植入無(wú)關(guān)癥狀71例次，其中住院期間焦慮與抑郁精神癥狀37例、焦慮與抑郁軀體癥狀26例、切口腫脹8例。結(jié)論：心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀包括起搏器相關(guān)并發(fā)癥、無(wú)關(guān)并發(fā)癥兩個(gè)方面，集中在術(shù)后住院早期，部分可發(fā)生在術(shù)后晚期數(shù)年后，需加強(qiáng)術(shù)后2周內(nèi)管理，落實(shí)隨訪，加強(qiáng)生活、心理干預(yù)。

關(guān)鍵詞：心臟起搏器;并發(fā)癥;圍術(shù)期管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）18--01

心臟起搏器是一種電子醫(yī)療產(chǎn)品，應(yīng)用已有60余年歷史，其主要通過(guò)微電子技術(shù)，以低能量電脈沖刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)和傳導(dǎo)功能，幫助心臟恢復(fù)跳動(dòng)，心臟起搏器植入是治療緩慢性心律失常最有效的方法，已成功挽救上百萬(wàn)患者生命[1]。心臟起搏植入治療技術(shù)已非常成熟，各級(jí)醫(yī)院均有開(kāi)展，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，仍不可避免存在相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)患者因焦慮、抑郁等原因可能出現(xiàn)與原發(fā)性癥狀表現(xiàn)[2]。分析認(rèn)識(shí)心臟起搏器術(shù)后患者臨床癥狀發(fā)生特點(diǎn)、原因，對(duì)于開(kāi)展圍術(shù)期管理具有指導(dǎo)意義。2010年1月～2015年10月，醫(yī)院共開(kāi)展永久心臟起搏器置植入治療271例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

271例患者，其中男130例、女141例，年齡8～89歲、平均（65±7）歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征233例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯36例、室速與心衰各1例。單腔起搏器42例、雙腔起搏器229例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整;②獲得隨訪。

1.2方法

患者均于鎖骨下靜脈穿刺置入電極導(dǎo)線，心房電極固定在右心耳，右室電極固定在右室心尖部，左室電極經(jīng)冠狀靜脈竇固定在心大靜脈?；颊呓⒂性敿?xì)的檔案，在術(shù)后3日、1周、1個(gè)月、個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)間段進(jìn)行隨訪，在達(dá)到保用期時(shí)，每3-6個(gè)月隨訪1次。視具體情況調(diào)整隨訪策略。

2結(jié)果

出現(xiàn)并發(fā)癥18例，與心臟起搏器植入無(wú)關(guān)癥狀71例次。

并發(fā)癥主要為：①囊袋感染7例，3例經(jīng)全身以及局部應(yīng)用抗生素好轉(zhuǎn)，3例重新切開(kāi)徹底清創(chuàng)引流加壓包扎治療1周后重新制作囊袋置入心臟起搏器好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后感染，經(jīng)局部反復(fù)徹底清創(chuàng)反復(fù)沖洗無(wú)效，取出起搏器，全身應(yīng)用抗生素好轉(zhuǎn)出院;②囊袋血腫4例，術(shù)后早期發(fā)生，1例沖洗切開(kāi)清除凝血塊、壞死組織，引流加壓包扎，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，切口愈合，3例超聲監(jiān)視下局部穿刺抽吸血腫，局部加壓、藥物濕敷好轉(zhuǎn);③心臟起搏器綜合征3例，均發(fā)生于心臟起搏器術(shù)后，2例非起搏依賴性患者適當(dāng)減慢起搏頻率，癥狀緩解，1例更換起搏器癥狀消失;④電極導(dǎo)線脫位2例，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)起搏以及感知功能不良，X線胸片證實(shí)，手術(shù)復(fù)位;⑤起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速1例，出現(xiàn)心室早搏，以藥物控制，未復(fù)發(fā);⑥急性心肌梗死1例，撤回導(dǎo)線，好轉(zhuǎn)。

與心臟起搏器植入無(wú)關(guān)癥狀：住院期間焦慮與抑郁精神癥狀37例、焦慮與抑郁軀體癥狀26例、切口腫脹8例。

3討論

心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀主要可分為與起搏器相關(guān)并發(fā)癥引起癥狀、手術(shù)應(yīng)激引起的癥狀兩個(gè)方面，其中急性癥狀集中出院在術(shù)后1周內(nèi)，慢性并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年后。

起搏器相關(guān)并發(fā)癥主要包括囊袋感染、囊袋血腫、心臟起搏器綜合征例、電極導(dǎo)線脫位、心臟起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速、急性心肌梗死等。

囊袋感染是最常見(jiàn)心臟起搏器相關(guān)并發(fā)癥，可急性也可慢性，多數(shù)為慢性，少數(shù)發(fā)生在術(shù)后3日到2周內(nèi)。急性感染主要與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、起搏器消毒不良、術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、患者免疫能力低下、糖皮質(zhì)激素等有關(guān)，遠(yuǎn)期感染主要與全身感染、起搏器埋置部位皮膚感染、局部循環(huán)障礙等因素有關(guān)，多數(shù)感染發(fā)生在囊袋局部。需提高操作技術(shù)水平，做好圍術(shù)期感染預(yù)防，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

囊袋積血發(fā)生率相對(duì)較低，一般發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，多數(shù)表現(xiàn)為滲血，與患者自身凝血功能障礙、藥物使用、術(shù)中未有效止血、術(shù)中操作不規(guī)范等因素有關(guān)。需做好圍術(shù)期藥物管理，術(shù)中加強(qiáng)止血，輕柔操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后平臥、沙袋壓迫等方法也可有效預(yù)防囊袋積血。對(duì)于已發(fā)生囊袋積血者，若病情較輕，可穿刺抽吸，若病情較重，需重新切開(kāi)治療。

起搏器綜合征是起搏器植入常見(jiàn)并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為咳嗽、乏力、心悸、氣短等心律失常表現(xiàn)。研究證實(shí)，只要存在房室分離，任何起搏模式都可能引起起搏器綜合征，起搏器綜合具體方式機(jī)制尚未完全闡明，任何植入者都可能發(fā)生[3]。對(duì)于非起搏依賴者，可下調(diào)起搏頻率，或啟動(dòng)滯后功能，使患者自身節(jié)律占據(jù)主導(dǎo)地位，可有效緩解癥狀，若為起搏依賴，需更換生理性起搏器，改變起搏模式，使起搏更符合生理傳導(dǎo)，以改善患者心臟血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而真正改善癥狀。

起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速患者可出現(xiàn)心悸等心動(dòng)過(guò)速癥狀，雙腔起搏器植入產(chǎn)生逆?zhèn)鱌波循環(huán)形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)型心動(dòng)過(guò)速、心房感知靈敏度過(guò)高、自發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速等都可能引起介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速。調(diào)整心房電極、轉(zhuǎn)變起搏模式、用藥是處理主要方法。

除并發(fā)癥外，心臟起搏器植入術(shù)后患者還可見(jiàn)抑郁焦慮、胸壁切口疼痛等癥狀表現(xiàn)，抑郁焦慮十分常見(jiàn)，許多患者術(shù)后都主訴有各類(lèi)不適，但多與并發(fā)癥無(wú)關(guān)，多表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂引起的一系列癥狀，如便秘、失眠等。這些癥狀可能影響患者術(shù)后數(shù)年甚至數(shù)十年，嚴(yán)重?fù)p害患者生命質(zhì)量[4]，主治醫(yī)師需做好術(shù)后訪視，加強(qiáng)干預(yù)。

綜上所述：心臟起搏器植入術(shù)后患者臨床癥狀包括起搏器相關(guān)并發(fā)癥、無(wú)關(guān)并發(fā)癥兩個(gè)方面，急性期一般在術(shù)后2周內(nèi)，需加強(qiáng)管理，落實(shí)術(shù)后訪視、干預(yù)指導(dǎo)。

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