肖菲 高毅 師偉 王舒 陳小雪 張濤 曾令青 王晶

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨代謝基地，山東 濟(jì)南 250014

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)與肌肉、骨骼密切相關(guān)已成為一種共識(shí)，是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)受損、骨強(qiáng)度降低，以致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。婦女絕經(jīng)后雌激素水平降低增加了患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。雙能X線骨密度測(cè)定是普遍公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷方法。握力測(cè)量是一種簡(jiǎn)單快捷、有效評(píng)估肌肉力量水平的方法。低握力是骨質(zhì)疏松癥的高危因素[2]，而骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折。跌倒又是老年人脆性骨折的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，其與肌肉力量有關(guān)。研究[3]發(fā)現(xiàn)，握力與絕經(jīng)后女性O(shè)P的發(fā)病密切相關(guān)。本研究通過(guò)比較三組不同中醫(yī)證型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的握力水平，研究中醫(yī)證型與握力的關(guān)系，夯實(shí)了從中醫(yī)藥和現(xiàn)代化角度防治骨質(zhì)疏松癥的理論依據(jù)，以期對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行早期干預(yù)和診治，為絕經(jīng)后女性提供更多的健康保障。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 檢測(cè)對(duì)象

選取2017年11月至2018年10月在濟(jì)南市機(jī)關(guān)醫(yī)院、燕山社區(qū)、文東社區(qū)、舜玉社區(qū)及山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨質(zhì)疏松門診進(jìn)行骨密度檢測(cè)和手握力測(cè)量的142例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性作為骨質(zhì)疏松組、39例絕經(jīng)后非骨質(zhì)疏松癥女性作為對(duì)照組(包括骨量正常和骨量減少者)。將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為肝腎陰虛組、脾腎陽(yáng)虛組和腎虛血瘀組。年齡52～75歲，共181例，平均年齡(65.70±5.49)歲。本次調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均知情同意。

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上綜合國(guó)民實(shí)際情況：即T值≥-1.0表示骨量正常；-2.5

1.1.2中醫(yī)辨證分型：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》，結(jié)合國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松中醫(yī)證候研究，將中醫(yī)辨證分為以下三型：肝腎陰虛型：腰膝酸軟或酸痛，疲乏少力，眩暈耳鳴，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，咽干舌燥，潮熱盜汗，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)；脾腎陽(yáng)虛型：腰膝酸軟或冷痛，甚則彎腰駝背，神疲肢倦，畏寒喜暖，下肢尤甚，面色白或萎黃，少氣懶言，納呆便溏，小便頻多或下利清谷，面浮肢腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)；腎虛血瘀型：腰膝酸軟或疼痛，甚則彎腰駝背，腰背及周身疼痛，痛有定處，痛處拒按，活動(dòng)受限，下肢痿弱，步履維艱，四肢關(guān)節(jié)變形，筋肉攣縮，神疲肢倦，四肢怕冷，頭暈?zāi)垦?，口唇爪甲晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白，苔少或無(wú)苔，脈沉細(xì)澀或弦。所有納入病例的分型均有兩名主治及以上醫(yī)師審核確定，若有異議，則有第三名主治以上醫(yī)師決定。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：正常絕經(jīng)大于一年的女性；骨質(zhì)疏松組T值≤-2.5且符合中醫(yī)辨證分型，非骨質(zhì)疏松組T值>-2.5；既往未使用影響骨代謝水平及肌力的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)子宮或卵巢摘除術(shù)等非自然絕經(jīng)和未絕經(jīng)者；患有可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病或長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素等可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物的治療者；患神智障礙類疾病，無(wú)法認(rèn)知配合者；患有影響肌力和手握力測(cè)量的疾病。

1.2 方法

1.2.1骨密度檢測(cè)：采用雙能X線骨密度檢測(cè)儀，檢測(cè)受試者腰椎L1～4、左側(cè)股骨頸、左側(cè)髖部總體、右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3的骨密度值。受試者骨密度的測(cè)量均為同一個(gè)人執(zhí)行，儀器每天開(kāi)機(jī)檢測(cè)前進(jìn)行質(zhì)控。

1.2.2手握力測(cè)量：采用手持式Jamar測(cè)力計(jì)測(cè)量獲取握力水平，測(cè)量前告知受試者正確的使用方法，受試者取標(biāo)準(zhǔn)坐位，上肢自然垂放于腰部?jī)蓚?cè)，握力器顯示屏面朝向外側(cè)，待測(cè)試者示意開(kāi)始后，受試者盡最大力氣握住握力器，分別測(cè)定左右手握力各3次，取優(yōu)勢(shì)側(cè)最大握力，單位為千克(kg)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組各指標(biāo)比較

兩組一般情況比較，年齡、絕經(jīng)年限：骨質(zhì)疏松組>非骨質(zhì)疏松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；身高、體重、BMI：骨質(zhì)疏松組<非骨質(zhì)疏松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨密度、握力比較，結(jié)果為骨質(zhì)疏松組<非骨質(zhì)疏松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組年齡、絕經(jīng)年限、身高、體重、BMI比較[M(P25～P75)]Table 1 Comparison of age,menopause years,height,weight,BMI between the two groups[ M(P25～P75)]

表2 兩組不同部位BMD(g/cm2)、握力(kg)比較Table 2 Comparison of BMD in different parts (g/cm2)、handgrip strength (kg) between the two groups

2.2 三組中醫(yī)證型受試者一般指標(biāo)比較

將三組中醫(yī)證型受試者的一般情況進(jìn)行比較，結(jié)果如下:年齡、絕經(jīng)年限、身高、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組體重的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步運(yùn)用LSD法比較，結(jié)果顯示，肝腎陰虛型體重大于脾腎陽(yáng)虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各證型組年齡、絕經(jīng)年齡、身高、體重、BMI比較[M(P25～P75)]Table 3 Comparison of age,menopause years,height,weight,BMI in different syndrome groups[M(P25～P75)]

2.3 三組中醫(yī)證型受試者握力比較

三組中醫(yī)證型受試者之間握力兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各證型組握力比較Table 4 Comparison of handgrip strength among the groups

3 討論

3.1 OP的影響因素

隨著年齡的增長(zhǎng)，皮質(zhì)骨和骨小梁的骨量都減少，因此骨密度下降。年齡越大，骨質(zhì)疏松癥的患病風(fēng)險(xiǎn)越高。女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平下降進(jìn)而影響骨代謝，絕經(jīng)年限越長(zhǎng)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)越高[4]。老年女性身高、體重、BMI與骨密度都存在正相關(guān)性[5-6]，這與機(jī)械負(fù)荷的影響息息相關(guān)，即身高高、體重大、體質(zhì)量指數(shù)大的患者骨骼承受的負(fù)荷就大，骨骼負(fù)重轉(zhuǎn)化為機(jī)械應(yīng)力作用于骨細(xì)胞，提高骨密度。其它因素如激素等的作用也不可忽視。也有報(bào)道[7]稱身高與骨密度無(wú)相關(guān)性，高BMI可能是OP的危險(xiǎn)因素[8]，這些爭(zhēng)議有待進(jìn)一步的探究。本研究中骨質(zhì)疏松組年齡、絕經(jīng)年限大于非骨質(zhì)疏松組，身高、體重、BMI、BMD 水平為骨質(zhì)疏松組低于非骨質(zhì)疏松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 握力與PMOP的關(guān)系探討

PMOP患者常伴有不同程度的肌力下降。肌力是指單位長(zhǎng)度的肌纖維在激活狀態(tài)下收縮產(chǎn)生的力，握力測(cè)定是評(píng)估肌力的有效方法。肌肉和骨骼共同促進(jìn)骨強(qiáng)度，所以研究肌骨關(guān)系對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治工作有重要影響。一方面，肌肉產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)通過(guò)旁分泌途徑作用于骨細(xì)胞，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育；另一方面，肌肉收縮對(duì)骨骼局部刺激產(chǎn)生的壓力負(fù)荷通過(guò)壓電效應(yīng)促進(jìn)骨生成[9]。Tachiki等[10]研究了日本680例絕經(jīng)后婦女，發(fā)現(xiàn)握力與股骨頸和腰椎的骨密度相關(guān)，握力大的老年女性骨密度較高，骨骼健康。一些研究[2,11-12]同樣證實(shí)了老年人握力與骨密度有關(guān)，但是也有報(bào)道[13]稱握力與骨密度無(wú)相關(guān)性，肌肉質(zhì)量而非肌肉力量與老年人骨密度存在相關(guān)性[14]。握力，是絕經(jīng)后OP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估獨(dú)立且有用的指標(biāo)[15]。握力大小影響骨量的高低[16]。一項(xiàng)基于622名芬蘭婦女的隨訪研究[17]證實(shí)OP女性握力比非OP女性降低19 %，握力較高則可以延緩骨量的流失速度。握力與絕經(jīng)后骨量丟失有關(guān)，影響骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)程和程度。本研究中OP女性握力水平較非OP女性明顯降低，檢測(cè)握力水平可以簡(jiǎn)單方便的反映絕經(jīng)后女性骨量狀態(tài)。

3.3 中醫(yī)證型和握力的關(guān)系探討

本研究結(jié)果表明中醫(yī)證型為脾腎陽(yáng)虛型的骨質(zhì)疏松癥患者握力較低，這說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型骨質(zhì)疏松對(duì)肌力的影響較大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精，主骨，生髓，是先天之本；脾主運(yùn)化，是后天之本。脾主運(yùn)化功能的實(shí)現(xiàn)，依賴于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)激發(fā)，同時(shí)脾主運(yùn)化產(chǎn)生的水谷精微又不停的補(bǔ)充腎精，使腎精充盛。二者相互資生促進(jìn)又相互影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·痿論》指出“脾主身之肌肉”。若脾的功能異常，則如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》和《靈樞·本神》所述：“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉” “脾氣虛則四肢不用”。脾氣充足則氣血化生有源，以濡養(yǎng)及維護(hù)四肢肌肉的生理功用。脾運(yùn)化失常，氣血生化乏源，水谷精微布散不及，則四肢肌肉失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)肌肉松弛、痿軟乏力，久則廢棄不用。脾病日久及腎，腎陽(yáng)無(wú)法溫煦中土，脾病更甚，脾腎兩虛，則致肉痿。脾腎對(duì)肌力的影響具有普遍性的意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，骨骼肌生理作用的發(fā)揮，需要線粒體的能量供應(yīng)，所以脾主四肢肌肉這一功能與線粒體的功能是一致的。因此可以理解為線粒體是“脾”的一部分，線粒體功能正常是脾主肌肉的基礎(chǔ)[18]。琚星萌等[19]研究發(fā)現(xiàn)脾虛模型大鼠骨骼肌線粒體存在一定結(jié)構(gòu)損傷及能量代謝的障礙，健脾類方可以改善這種肌肉損傷和代謝障礙。本研究通過(guò)對(duì)142例絕經(jīng)后OP患者握力比較，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛組握力較大，腎虛血瘀組次之，脾腎陽(yáng)虛組最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

當(dāng)然，本研究中樣本量相對(duì)偏少，研究結(jié)果可能有一定偏倚。研究對(duì)象局限于濟(jì)南地區(qū)絕經(jīng)后女性人群，具有地域性，其研究結(jié)果并不能代表一般人群的研究結(jié)果。同時(shí)未考慮其他可能影響肌力的潛在因素，如脂肪量、肌肉質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)等，今后的研究工作應(yīng)繼續(xù)完善，補(bǔ)充數(shù)據(jù)的不足。

3.4 PMOP的防治

PMOP的防治，必須兼顧肌肉力量的提高，增強(qiáng)肌肉力量與刺激有益于骨重建。補(bǔ)腎健脾法能夠改善骨骼肌的能量代謝，加強(qiáng)骨骼肌收縮能力，緩解骨質(zhì)疏松癥狀[20]，還通過(guò)調(diào)控肌源性生物因子(myokines)提高骨密度，協(xié)調(diào)肌骨，防治骨質(zhì)疏松癥[21]。抗阻力訓(xùn)練是一種提高肌肉力量的訓(xùn)練方式，可以提升骨密度以適應(yīng)骨骼承受應(yīng)力，既能強(qiáng)健肌肉組織延緩肌力下降，又能預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[22]。因此，老年人特別是脾腎陽(yáng)虛型PMOP患者應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)腎健脾并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺枇τ?xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量，提高骨密度，謹(jǐn)防跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，才能更好的防治骨質(zhì)疏松癥。