曹 林，陳曉良，李 倩

0 引 言

局部晚期乳腺癌(local advanced breast cancer，LABC)是指原發(fā)灶直徑超過5 cm或存在皮膚和胸壁粘連固定、合并淋區(qū)域轉移但未見遠處轉移的乳腺癌[1]。近十余年來，我國女性乳腺癌發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，死亡率居女性惡性腫瘤第六位[2]。在發(fā)展中國家，LABC約占乳腺癌的60%～80%[3]，LABC具有進展快、預后差的特點，部分患者治療后短期內即可出現局部復發(fā)或遠處轉移，生活質量面臨嚴重威脅，因此，治療初期預測患者預后質量，對于指導治療策略意義重大[4]。18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxy glucose，18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomograpgy/computed tomography，PET/CT)能夠提供解剖信息與腫瘤能量代謝信息，近年來在惡性腫瘤診治中備受關注[5]。本研究選取18F-FDG PET/CT的最大標準攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)參數，就其與LABC患者臨床病理特征及預后的相關性進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年7月至2019年10月重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的154例LABC患者。納入標準：①經粗針穿刺活檢明確乳腺癌診斷，符合LABC診斷標準[6]；②初診初治患者，初診時行18F-FDG PET/CT檢查未見遠處轉移；③擬于我院接受序貫新輔助化療治療；④本地居民，能夠配合長期隨訪要求。排除標準：①合并腫瘤胸肌浸潤或為炎性乳腺癌、雙側乳腺癌；②合并其他部位惡性腫瘤。所有入組患者均為女性，年齡28～71歲，平均(48.92±6.37)歲，美國癌癥聯(lián)合委員會第八版乳腺癌TNM分期[7]：ⅢA期106例，ⅢB期19例，ⅢC期29例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：XU17025A9)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案患者均于我院接受2～8周期的序貫新輔助化療，其中28例接受環(huán)磷酰胺+表柔比星+氟脲苷(Cyclophosphamide + Epirubicin + Fluorouridine，CEF)方案：環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴注，d1；表柔比星90 mg/m2靜脈滴注，d1；氟脲苷600 mg/m2靜脈滴注，d1。67例接受多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺(Taxotere + Epirubicin + Cyclophosphamide，TEC)方案：多西他賽75 mg/m2靜脈滴注，持續(xù)1 h，d1；表柔比星80 mg/m2靜脈滴注，d1；環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜脈滴注，d1。49例接受多西他賽+環(huán)磷酰胺(Taxotere + Cyclophosphamide，TC)方案：多西他賽75 mg/m2靜脈滴注，持續(xù)1 h，d1；環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜脈滴注，d1。其余10例接受多西他賽+卡鉑(Taxotere + Carboplatin，TP)方案：多西他賽75 mg/m2靜脈滴注，持續(xù)1 h，d1；卡鉑200～400 mg/m2靜脈滴注，d1。多西他賽給藥前1 d均給予地塞米松片口服，每日1次，每次16 mg，持續(xù)3 d；多西他賽給藥前5 min給予50 mg苯海拉明肌肉注射。化療每周期為21 d?；熃Y束后2周行病灶手術切除，術后根據病理結果、分子亞型開展內分泌治療、靶向治療或放療。

1.3 觀察指標

1.3.1 SUVmax計算患者均于化療開始前接受18F-FDG PET/CT檢查，使用GEMINI型PET/CT顯像儀(荷蘭Phillips公司)，18F-FDG由中國原子能科學研究院廣州市同位素中心提供(防化純度95%)?；颊呓? h，肘靜脈注射18F-FDG，平靜休息60 min后行PET/CT顯像，自頭顱至股骨上段開展掃描，數據經Ramla3D法獲取衰減校正圖像。由2名核醫(yī)學科主任醫(yī)師雙盲閱片，根據PET/CT融合圖像勾畫乳腺病灶、腋窩淋巴結感興趣區(qū)，由工作站自動計算SUVmax。

1.3.2 相關性分析比較不同臨床病理特征、化療療效LABC患者SUVmax的差異，其中，化療療效判斷標準[8]：根據化療后腫瘤細胞消退情況分為5級，1級為浸潤癌細胞無改變或僅個別癌細胞發(fā)生改變，癌細胞數量總體未減少；2級為浸潤癌細胞減少<30%；3級為浸潤癌細胞減少30%～90%；4級為浸潤癌細胞減少>90%；5級為原腫瘤瘤床部位已無胞或單個癌細胞。1～2級為無效，3～5級為有效；5級且區(qū)域淋巴結陰性為完全緩解，3～4級判定為未完全緩解。此外，計算所有患者SUVmax均值，將患者分別納入≥均值組和<均值組，比較2組無事件生存時間和無事件生存率，分析SUVmax與患者預后的相關性。無事件生存：未發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉移；無事件生存時間：自手術結束后首次出現局部復發(fā)或遠處轉移、死亡或隨訪終止的時間。分析影響患者預后的相關因素。

2 結 果

2.1 不同病理特征患者SUVmax檢測結果腫瘤最大徑≥3 cm、組織學分級低分化、T分期T3～T4、Ki-67≥14%、淋巴結轉移者，其SUVmax高于腫瘤最大徑<3 cm、組織學分級中高分化、T分期T1～T2、Ki-67<14%、無淋巴結轉移者(P<0.05)。見表1。

2.2 不同化療效果患者SUVmax檢測結果化療效果無效者73例、有效者81例，無效者SUVmax(4.13±0.95)低于有效者(5.54±1.34)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。未完全緩解者113例、完全緩解者41例，未完全緩解者SUVmax(4.57±1.12)亦低于完全緩解者(5.70±1.39)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 不同SUVmax患者無事件生存率154例LABC患者SUVmax均值為4.87，SUVmax≥4.87者(n=77)較SUVmax<4.87者(n=77)無事件生存率顯著降低(P<0.05)，見圖1。

2.4 影響患者預后的Cox回歸分析Cox回歸分析示，腫瘤最大徑≥3 cm、組織學分級低分化、T分期T3～T4、Ki-67≥14%、淋巴結轉移、SUVmax≥4.87是影響LABC患者預后的危險因素(P<0.05)。見表2。

圖1 不同SUVmax患者無事件生存時間及生存率

表2 影響LABC患者預后的Cox回歸分析結果

3 討 論

乳腺癌好發(fā)于40～60歲、絕經前后女性，在我國，相當一部分乳腺癌患者確診時已進展至LABC，其切除率低、預后差且復發(fā)轉移風險高，因此，準確預測LABC患者預后并積極開展個體化治療是改善患者預后質量與生活質量的關鍵。

18F-FDG PET/CT顯像能夠自分子水平檢測腫瘤代謝，通過觀察病灶對18F-FDG的攝取率，能夠了解病灶的葡萄糖代謝水平，從而了解腫瘤的組織細胞功能及能量代謝狀態(tài)。近年來，18F-FDG PET/CT顯像在乳腺癌的診斷與治療中已得到廣泛應用[9]。且有研究發(fā)現，由于18F-FDG的攝取與腫瘤細胞的增殖活性、存活腫瘤細胞數量、分化程度及微血管密度等參數均有密切關聯(lián)，故能夠反映腫瘤的生物學侵襲性及預后[10-11]。

SUVmax是目前18F-FDG PET/CT最常用的半定量分析指標，徐巧玲等[12]發(fā)現，原發(fā)乳腺癌的SUVmax與腫瘤大小相關，亦有研究發(fā)現，原發(fā)病灶的組織學分級、有無區(qū)域淋巴結轉移也可影響腫瘤對18F-FDG的攝取[13]。本研究選取154例LABC患者，就其SUVmax進行了測量，結果顯示，腫瘤最大徑≥3 cm者，其SUVmax顯著升高，有學者認為，SUVmax可反映惡性腫瘤細胞的數量[14]，與本研究結果一致。同時，低分化腫瘤、高分期腫瘤往往具有更高的SUVmax，考慮與腫瘤惡性程度升高伴隨的18F-FDG攝取能力增強有關。同時，Ki-67≥14%者，其SUVmax顯著高于Ki-67<14%者，其原因考慮為：Ki-67是反映腫瘤細胞增殖活性的指標[15]，其表達水平的升高意味著腫瘤增殖速度加快，故腫瘤組織對18F-FDG的攝取增加，即表現為SUVmax上升。此外，出現淋巴結轉移的患者，其SUVmax亦大幅上升，說明淋巴結轉移的出現也意味著腫瘤惡性程度的升高，并表現為SUVmax的增加。

在化療效果的對比中，化療效果有效者、完全緩解者，其SUVmax較化療無效者、未完全緩解者更高，該結果表明惡性程度較高的腫瘤組織對化療更為敏感，但不同分子分型LABC對化療的敏感性不一，如HER-2過表達型、Basal-like型乳腺癌患者SUVmax普遍較高，且對化療更敏感?？傮w而言，對于SUVmax較高的LABC患者，積極開展新輔助化療有望使患者獲益。而在無事件生存時間的對比中，可以發(fā)現，SUVmax較高者無事件生存率更低，考慮與腫瘤惡性程度高、淋巴結轉移有關；由于新輔助化療病理完全緩解是延長無病生存期的重要指標，因此對于SUVmax較高且新輔助化療無效、未完全緩解的患者而言，應高度重視其復發(fā)、轉移風險，縮短隨訪周期并探索其他可能有效的治療方案。本研究Cox分析結果也印證了上述結論。

綜上所述，18F-FDG PET/CT SUVmax與LABC腫瘤最大徑、組織學分級、T分期、Ki-67及淋巴結轉移有關，隨著SUVmax的升高，患者對化療的反應增強，但術后無事件生存期更短，應根據患者SUVmax評估其預后質量，并結合臨床病理特征積極開展個體化治療。