河南省許昌市第二人民醫(yī)院（461000）張帆

近年來糖尿病發(fā)病率逐年攀升。數(shù)據(jù)顯示[1]，2010年我國成年人群中糖尿病患者占比達(dá)11.6%，相比2007年，發(fā)病率增加了2200萬。發(fā)病后若不及時診治，病變會誘發(fā)多種并發(fā)癥，對患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，但治療糖尿病僅依賴藥物的療效不理想。因此，有效的健康管理是控制和預(yù)防疾病病情的關(guān)鍵。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機制暫不成熟，服務(wù)模式較落后，患者自我管理能力低、參與率低、依從性差，不利于糖尿病治療。為提升患者自我管理行為和生活質(zhì)量，已有學(xué)者倡導(dǎo)將“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)應(yīng)用到糖尿病患者中[2]，可明顯提升其自我管理行為和生活質(zhì)量?，F(xiàn)納入60例糖尿病患者分組論述此點。

1 資料及方法

1.1 一般資料 按護(hù)理方式分組60例糖尿病患者。對照組：男17例，女13例；病程時間2～8.5年，平均為（4.3±0.2）年。觀察組：男性18例，女性12例；病程時間2.3～8.7年，平均為（4.5±0.4）年。兩組基本資料差均衡可比（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足《美國糖尿病學(xué)會2018年糖尿病診療指南》中糖尿病的判定標(biāo)準(zhǔn)；②患者均納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且未來居住時間≥1年者；③均自愿簽字接受此次診治、護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病者，如血液性疾?。虎诟文I、心肺等器官異常者；③空腹血糖受損和糖耐量受損者；④中途脫落研究者；⑤精神、智力障礙無法配合此次研究者。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理，發(fā)放疾病宣傳冊，每3個月舉行一次疾病知識講座，每月檢測1次患者體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、空腹血糖，每半年檢測1次糖化血紅蛋白。

附表 比較兩組患者自我管理行為水平評分（±s）

附表 比較兩組患者自我管理行為水平評分（±s）

組別（n=30） 干預(yù)前 干預(yù)后預(yù)防并發(fā)癥 自我監(jiān)測 遵醫(yī)囑服藥 規(guī)律鍛煉 飲食控制 預(yù)防并發(fā)癥 自我監(jiān)測 遵醫(yī)囑服藥 規(guī)律鍛煉 飲食控制觀察組 30.21±1.2113.25±1.2112.35±2.3213.58±2.3220.21±1.2137.65±1.2418.68±2.3218.68±1.3619.65±2.3229.62±3.25對照組 30.25±1.2313.26±1.2412.36±2.3513.57±2.3020.23±1.2328.32±2.3212.02±3.3211.02±1.2112.65±1.2118.68±1.24 t 0.12690.03160.01650.01670.063519.42629.006323.047914.652917.2259 P 0.89940.97490.98680.98670.94960.00010.00010.00010.00010.0001

觀察組接受“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)：（1）建立疾病網(wǎng)絡(luò)管理平臺：設(shè)立糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺欄，錄入患者相關(guān)信息，建立電子檔案，為疾病管理團(tuán)隊提供信息支持，進(jìn)而有效、系統(tǒng)、全面、直接的實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)。

（2）建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理團(tuán)隊：①一級管理團(tuán)隊：此為糖尿病患者管理的核心，由社區(qū)慢性病管理護(hù)士和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，動態(tài)評估患者的健康狀況并根據(jù)評估結(jié)果制定干預(yù)方案，實施效果評價和跟蹤隨訪。②二級管理團(tuán)隊：由醫(yī)院康復(fù)醫(yī)生、營養(yǎng)師、眼科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)，主要為一級管理團(tuán)隊解答疑問、提供技術(shù)支持。③家庭聯(lián)絡(luò)員：患者中選派一名熱情主動參與、會上網(wǎng)、有一定文化程度的成員參與此次健康管理，負(fù)責(zé)聯(lián)系一級管理團(tuán)隊，記錄患者狀況并反饋，及時督促和協(xié)助、指導(dǎo)患者。

（3）“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的健康管理模式的實施：網(wǎng)絡(luò)平臺上糖尿病健康管理欄目包含患者家屬、患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等四個端口，內(nèi)容包含雙向轉(zhuǎn)診、在線留言、個人健康檔案等板塊。①共享信息：診療后將檢驗結(jié)果和診療記錄上傳平臺，各人員均可通過相應(yīng)端口調(diào)用信息。②培訓(xùn)：一級團(tuán)隊負(fù)責(zé)提供多樣化培訓(xùn)，包含實踐培訓(xùn)3個月和理論培訓(xùn)4次，培訓(xùn)內(nèi)容包含疾病?？浦R、疾病健康教育、疾病網(wǎng)絡(luò)管理平臺使用方法等，可將培訓(xùn)內(nèi)容制定為動畫、視頻、幻燈片等方式上傳到網(wǎng)絡(luò)，以便患者隨時查閱學(xué)習(xí)并考核患者以掌握患者狀況。③健康管理：包含評估健康狀況、定期隨訪、干預(yù)督導(dǎo)等環(huán)節(jié)，在一級團(tuán)隊、家庭聯(lián)絡(luò)員等合作下，讓患者參與其中，每月通過記錄血糖值、運動狀況、飲食量等掌握患者狀況，定時向患者推送運動飲食注意事項、用藥提醒等，提升治療配合度和依從性。家庭聯(lián)絡(luò)員監(jiān)督和支持患者，配合患者定期學(xué)習(xí)并積極參與管理。

1.3 指標(biāo)判定 用糖尿病自我管理行為量表評估患者自我管理行為水平，包含并發(fā)癥預(yù)防、自我檢測、飲食控制等方面，滿分130分，評分越高越好，結(jié)構(gòu)效度0.68，Cronbach's α系數(shù)0.87。用SF-36量表評估患者生活質(zhì)量，包含生理功能、心理狀況、總體健康等方面，滿分100分，評分越高越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將計量數(shù)據(jù)輸入到SPSS22.0中，用t檢驗，若P＜0.05則有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理行為水平 干預(yù)前組間自我管理行為水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組自我管理行為水平高于對照組（P＜0.05），見附表。

2.2 SF-36評分 干預(yù)前組間SF-36評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SF-36評分（75.32±1.65）高于對照組的（63.25±2.35）（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

糖尿病屬于一種進(jìn)行性發(fā)展的終身性、慢性病變，臨床治療不僅需依賴于藥物、運動、飲食控制，還需確保醫(yī)患雙方的配合，所以提升醫(yī)院、社區(qū)、患者之間的配合度，對糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量均有利。已有報告顯示[3]，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式對糖尿病患者自我管理能力和生活質(zhì)量有明顯改善作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理行為水平、SF-36評分高于對照組（P＜0.05），提示“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式對患者自我管理行為和生活質(zhì)量改善效果較理想。分析原因為：“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式，可讓患者業(yè)余時間利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)疾病知識，一級管理團(tuán)隊也可進(jìn)行隨訪。一級管理團(tuán)隊無法為患者解決病癥時，可在平臺申請上級管理團(tuán)隊解決，完成雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和遠(yuǎn)程會診[4]并采集檢查指標(biāo)，掌握患者病變和病情控制狀況，調(diào)整干預(yù)目標(biāo)，動態(tài)化指導(dǎo)和跟蹤，提升病情控制效果和工作成效，降低并發(fā)癥。家庭聯(lián)絡(luò)員也可在平臺的留言版咨詢一級團(tuán)隊，甚至可詢問和傾訴較為私密的問題，進(jìn)而為患者、護(hù)患之間交流經(jīng)驗提供便捷方便的平臺。此外，家屬為患者的主要支持者，家屬的配合支持與理解對提升患者自我管理能力具有重要意義[5]。本研究中，觀察組接受的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)中患者家屬為三級管理團(tuán)隊，同時也是護(hù)患間溝通和聯(lián)系的紐帶。家屬隨時鼓勵與監(jiān)督提醒，確保各項管理措施有效落實，提升其自我管理能力，家屬將情況反饋到一級管理團(tuán)隊，持續(xù)督促與指導(dǎo)患者，協(xié)助其養(yǎng)成良好的生活方式，進(jìn)而控制血糖。

綜上所述，糖尿病患者接受“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體護(hù)理模式干預(yù)，可提升其自我管理行為，改善患者生活質(zhì)量。