北京市通州區(qū)臺(tái)湖衛(wèi)生院（101116）樸錦龍

結(jié)核病就是由結(jié)核桿菌感染引起的疾病，結(jié)核病可累及全身多個(gè)器官。最常受累的部位就是呼吸系統(tǒng)，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)[1]。除此以外，結(jié)核桿菌也可累及泌尿系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等[2]。結(jié)核病是危害人類(lèi)健康歷史久遠(yuǎn)的慢性傳染病，曾經(jīng)蔓延全球，造成數(shù)百萬(wàn)人死亡[3]。目前針對(duì)結(jié)核的治療主要是藥物療法，但因服藥時(shí)間長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生抗藥心理中止服藥，因此規(guī)律服藥能夠提高治療效果，減少疾病的再次發(fā)生[4]。社區(qū)管理是集方便、綜合、連續(xù)等優(yōu)點(diǎn)為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)[5]，本社區(qū)自2012年7月采取結(jié)核病患者的社區(qū)管理服務(wù)，本次研究社區(qū)管理對(duì)結(jié)核病患者用藥依從性和用藥合理性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年1月～2018年12月于社區(qū)就診的269名結(jié)核病患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，2007年1月～2012年6月社區(qū)實(shí)行常規(guī)管理模式，共138例結(jié)核患者分為對(duì)照組，2012年7月～2018年12月實(shí)行社區(qū)管理模式，共131例結(jié)核患者為干預(yù)組。其中對(duì)照組有12位患者失訪，干預(yù)組有5位失訪病例，因此每組選取126例患者并結(jié)合病人的登記本、服藥卡以及病例本進(jìn)行回顧性研究。本次研究均經(jīng)過(guò)患者本人同意并簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男73例，女53例，平均年齡（52.54±11.80）歲，平均病程（7.42±1.67）年，文化程度：初中及以下80 例，高中及以上46例；干預(yù)組男67例，女59例，平均年齡（48.63±13.41）歲，平均病程（7.80±1.52）年，文化程度：初中及以下71例，高中及以上55例?；颊咴谀挲g、性別、病程以及文化程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組結(jié)核患者實(shí)行社區(qū)常規(guī)管理模式，主要包括：建立結(jié)核病患者的檔案，確定治療方案，服用合適的藥物進(jìn)行治療。

干預(yù)組結(jié)核患者實(shí)行社區(qū)管理模式，主要以醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，提供一對(duì)一的、主動(dòng)的、連續(xù)的、綜合的以及有規(guī)范性的衛(wèi)生管理模式。建立結(jié)核患者的病例檔案，在確定治療方案后，制定患者的隨訪時(shí)間和隨訪內(nèi)容。①對(duì)結(jié)核病患者管理應(yīng)做到每次服藥都有醫(yī)護(hù)人員或者家屬監(jiān)督，保證患者按時(shí)按量進(jìn)行服藥。②對(duì)結(jié)核病患者每月進(jìn)行一次全面的隨訪，隨訪的內(nèi)容包括了解患者的生活方式，幫助患者建立健康規(guī)律的生活方式。隨訪中要注重及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥后的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥情況。幫助患者學(xué)習(xí)更多關(guān)于結(jié)核疾病的相關(guān)知識(shí)，每?jī)芍軐?duì)結(jié)核病患者進(jìn)行一次社區(qū)結(jié)核病知識(shí)講座。③在隨訪中了解患者心理活動(dòng)，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的心聲，必要時(shí)給予患者心理治療。社區(qū)管理還包括社區(qū)人員及時(shí)監(jiān)督，檢查隨訪內(nèi)容以及監(jiān)督患者的復(fù)查；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)與考核制度，明確醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)與工作要求，做到更好地為結(jié)核患者診治與護(hù)理。

附表1 兩組患者用藥依從性情況表[n(%)]

1.3 觀察指標(biāo) 觀察結(jié)核病患者藥物使用情況，對(duì)抗結(jié)核藥物使用限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI）進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。DDD是測(cè)量藥物用量的工具，具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，本研究DDD值參照《新編藥物學(xué)》。DDDs是藥物總用量與藥物DDD的比值，藥物的DDDs值越大，表明該藥物的用藥頻度越高，即藥物越常用。DUI是DDDs與用藥天數(shù)的比值，是表示處方日劑量合理性指標(biāo)的指數(shù)，DUI指數(shù)大于1，則表示用藥不合理，小于1提示用藥合理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)患者一般資料（如年齡、病程及用藥依從性等數(shù)據(jù)）進(jìn)行分析?；颊咂骄挲g和平均病程等一般計(jì)量資料表示為“±s”，采用t檢驗(yàn)。對(duì)患者依從性例數(shù)等計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核患者用藥依從性情況分析 分析兩組患者用藥依從性，不規(guī)律用藥原因有自主停藥、自主調(diào)整劑量、劑量應(yīng)用不當(dāng)、間斷性停藥以及其他不規(guī)律用藥等。其中對(duì)照組規(guī)律用藥41人，未規(guī)律用藥者85人；干預(yù)組規(guī)律用藥89人，未規(guī)律用藥37人，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)附表1。

2.2 結(jié)核患者用藥合理性情況分析 分析兩組患者用藥合理性，根據(jù)對(duì)照組患者用藥頻度排名前七位的藥物分別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴丁、氧氟沙星和鏈霉素。依據(jù)藥物利用指數(shù)（DUI）顯示異煙肼和吡嗪酰胺存在用藥不合理現(xiàn)象。干預(yù)組患者結(jié)核用藥排名前七位的是異煙肼、利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星和環(huán)丙沙星，所有藥物的DUI指數(shù)均小于1，提示藥物用藥合理。詳見(jiàn)附表2和附表3。

附表2 對(duì)照組結(jié)核病患者用藥合理性情況表

附表3 干預(yù)組患者用藥合理性情況表

3 討論

結(jié)核病的治療主要依靠抗結(jié)核藥物的研究與開(kāi)發(fā)，目前國(guó)內(nèi)外已研究出了一批臨床療效較好的藥物。比如利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟氧沙星、鏈霉素、利福噴丁、環(huán)丙沙星等。但是近年來(lái)，多藥耐藥和廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌的不斷出現(xiàn)與快速傳播以及結(jié)核分枝桿菌與人類(lèi)免疫缺陷病毒共同感染發(fā)生，使得結(jié)核菌的防治更加困難，因此合理用藥成為必要的措施[6]。結(jié)核病患者由于自身對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏，往往會(huì)出現(xiàn)自主停藥、自主調(diào)整劑量、劑量應(yīng)用不當(dāng)、間段停藥以及其他不規(guī)律用藥等現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)核病的治療必須做到規(guī)律長(zhǎng)期用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種，否則不僅難以獲得成功的治療，而且還會(huì)造成身體多器官受損[7]。結(jié)核病是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，過(guò)早停藥會(huì)使已被抑制的細(xì)菌再度繁殖或遷延，導(dǎo)致治療失敗。此外，用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度且易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性使治療失敗。因此，在臨床上找到指導(dǎo)患者合理用藥的方法對(duì)患者的康復(fù)起到了舉足輕重的作用。

本研究將269名結(jié)核病患者根據(jù)不同的管理方式分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組為常規(guī)管理模式，干預(yù)組進(jìn)行社區(qū)管理模式，分析兩組患者的用藥依從性和合理性。本次研究中，對(duì)照組和干預(yù)組一般資料不存在差異（P＞0.05）。根據(jù)附表1可知，對(duì)照組規(guī)律用藥41人，未規(guī)律用藥者85人，干預(yù)組規(guī)律用藥89人，未規(guī)律用藥37人，干預(yù)組進(jìn)行社區(qū)管理模式明顯優(yōu)于對(duì)照組常規(guī)管理模式。根據(jù)附表2可知，對(duì)照組患者用藥頻度排名前七位分別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴丁、氧氟沙星和鏈霉素。依據(jù)藥物利用指數(shù)（DUI）顯示異煙肼和吡嗪酰胺存在用藥不合理現(xiàn)象。對(duì)比干預(yù)組患者，結(jié)核用藥排名前七位的是異煙肼、利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星和環(huán)丙沙星，所有藥物的DUI指數(shù)均小于1，提示藥物用藥合理。由此可知社區(qū)管理模式可以顯著提高結(jié)核病患者的用藥依從性和用藥安全性，值得臨床推廣使用。

綜上所述，社區(qū)管理是增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的保障，有利于構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的、社區(qū)與醫(yī)院共同合作的衛(wèi)生服務(wù)體系。對(duì)于結(jié)核病患者采取社區(qū)管理模式，能夠加深醫(yī)患之間的了解，保障患者的用藥安全，提高患者的用藥依從性和用藥合理性。