廣東省東莞市人民醫(yī)院（523000）錢火平

難治性鼻竇炎（RRS）是指慢性鼻-鼻竇炎經(jīng)常規(guī)外科手術(shù)以及藥物治療后仍舊存在典型的鼻腔堵塞、嗅覺功能障礙等情況的患者。RRS的發(fā)生同鼻腔局部存在炎癥、治療后受細菌感染機體變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)。隨著目前鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在對RRS的治療上也提倡使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方式，通過鼻內(nèi)鏡選擇性切除中鼻甲使得疾病癥狀得以改善，而研究表明在術(shù)前與術(shù)后使用適量糖皮質(zhì)激素可以取得更好的療效[1]。布地奈德是常用的糖皮質(zhì)激素，具有顯著抗炎及抗感染效果，是治療RRS的有效藥物。本次研究中，探討采取布地奈德聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療RRS的效果，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例數(shù)：60例；疾病類型：RRS；入選時間：2018年1月～2020年2月。遵循隨機數(shù)字表法對納入研究的患者進行分組，實驗組30例，男18例，女12例，年齡（56.2±1.6）歲，手術(shù)史：1次13例，2次10例，3次7例；對照組30例，男20例，女10例，年齡（55.9±1.5）歲，手術(shù)史：1次12例，2次12例，3次6例，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究內(nèi)容也經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[2]中關(guān)于RRS的相關(guān)診斷標準。②患者均有良好的手術(shù)指征，且美國麻醉醫(yī)師學會分級SAS為Ⅰ～Ⅱ級。③患者均自愿參與研究。排除標準：①合并嚴重呼吸道感染或者惡性腫瘤疾病的患者。②近期使用類固醇藥物治療的患者。③肝腎等嚴重器質(zhì)性疾病的患者。④激素藥物過敏反應(yīng)者。

1.3 治療方法 對兩組患者均采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體如下。術(shù)前：在手術(shù)前的1～2周均給患者口服羅紅霉素與潑尼松片，并且用生理鹽水沖洗鼻腔，沖洗頻率為1次/d。實驗組術(shù)前給予霧化吸入布地奈德混懸液，吸入量為2ml，2次/d。對照組則是給予相同劑量生理鹽水霧化吸入。術(shù)中：輔助患者為仰臥體位，實施全身麻醉，鼻腔則用蘸有1%利多卡因與腎上腺素的棉簽做表面麻醉，黏膜部位可注射適量1%利多卡因與腎上腺素混合液，引起鼻腔黏膜收縮，為實施操作提供良好空間。首先將鼻道與中鼻甲位置的鼻息肉組織切除，然后根據(jù)鼻腔病變部位及范圍、蝶篩引流狀況進行部分或者完全的中鼻甲切除，且切除殘留鉤突，將上頜竇口擴大并將前后篩開放；利用咬骨鉗切除鼻道穹隆鼻丘氣房前鼻骨質(zhì)、黏膜，利用電鉆開放鼻丘氣房的頂壁，期間需注意避免竇口黏膜封閉。若存在鼻中隔偏曲需做鼻中隔矯正；鼻腔粘連者進行分離處理；應(yīng)變性鼻炎者給予局部鼻腔電凝處理。術(shù)后：實驗組術(shù)后使用1ml布地奈德混懸液于明膠海綿貼上浸潤吸入，主要敷于患側(cè)中鼻道。對照組給予等量生理鹽水，使用方法同實驗組一致。在術(shù)后2d就可取出鼻腔海綿，5～6d取出篩竇部位海綿；術(shù)后定期復查觀察鼻腔黏膜恢復情況。術(shù)后兩組布地奈德與生理鹽水使用時間均為4周。

附表 術(shù)后3個月兩組患者鼻腔黏膜重塑情況比較[n(%)]

1.4 觀察指標 ①進行3個月的隨訪，評價兩組治療效果。基本痊愈：內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示鼻腔結(jié)構(gòu)清晰，無息肉、肉芽及膿性分泌物，黏膜同骨質(zhì)的結(jié)合度高，竇口開放完全；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯得到緩解，內(nèi)鏡下見少量肉芽增生與水腫，發(fā)現(xiàn)少許鼻腔膿性分泌物；無效：癥狀未見改善甚至加重，內(nèi)鏡觀察存在水腫及明顯的粘連，竇口閉塞。總有效率=（基本痊愈+好轉(zhuǎn)）/總數(shù)×100%。②術(shù)后3個月觀察兩組鼻腔黏膜重塑情況，主要是對鼻腔前篩取黏膜做光學檢測、免疫組化染色，對鼻腔黏膜上皮情況進行觀察。參照Ponikau標準分級：鼻腔黏膜上皮完整為0期；纖毛脫落為Ⅰ期；上皮層細胞脫落但基底細胞層完整為Ⅱ期；上皮細胞完全脫落為Ⅲ期。此外借助免疫組化染色觀察轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）陽性表達情況，統(tǒng)計陽性率。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計學結(jié)果分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 實驗組治療總有效率為93.33%（28/30），高于對照組的73.33%（22/30）（P＜0.05）。

2.2 兩組鼻腔黏膜重塑 術(shù)后3個月實驗組Ponikau標準分級為0級的比值上明顯高于對照組，TGF-β1陽性占比上實驗組比對照組低，在分級與陽性上組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎經(jīng)常規(guī)手術(shù)或者保守治療基本可以康復，但是部分患者存在癥狀改變不明顯或者治療后反復發(fā)作的情況，此類病患被稱作難治性鼻竇炎（RRS）。對RRS的治療目前具有有效的治療手段，其中鼻內(nèi)鏡手術(shù)就是治療疾病的重要方式，在行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上，可通過修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)及局部或全部切除中鼻甲的方式來達到治療的效果[3]。但是在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)仍舊難以避免黏膜反應(yīng)的發(fā)生以及鼻腔膿性分泌物，若這些情況處理不到位容易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及疾病復發(fā)[4]。

本研究中，探討了對RRS的治療上，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上配合布地奈德用藥對疾病的治療效果，觀察在術(shù)后3個月的情況上，治療總有效率差異顯著，表現(xiàn)為實驗組遠比對照組的總有效率更高，表明在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后使用布地奈德對提高疾病的治療效果滿意。分析原因主要是布地奈德是常用的糖皮質(zhì)激素，有顯著抗炎效果，作用機制主要能明顯增強內(nèi)皮與平滑肌細胞、溶酶體膜穩(wěn)定性，且對免疫反應(yīng)可有效抑制，減少組胺過敏介質(zhì)釋放，阻止抗體、抗原結(jié)合，這樣達到抑制炎癥的作用效果[5]。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中，布地奈德的應(yīng)用通過縮小黏膜水腫以及息肉體積，可提供更大的手術(shù)空間，便于手術(shù)的順利實施，且在術(shù)后應(yīng)用布地奈德也有效降低鼻腔血管通透性，緩解局部炎癥，促進癥狀的改善及提高治療效果。

本次研究還觀察了兩組患者術(shù)后3個月的鼻腔黏膜重塑情況，結(jié)果顯示在Ponikau標準分級0級的比值上實驗組高于對照組，在TGF-β1陽性率上實驗組明顯低于對照組。鼻腔組織重塑指慢性炎癥及創(chuàng)傷組織重組過程，而組織重塑可使疾病向難治化及慢性化的方向發(fā)展。RRS患者鼻腔黏膜重組過程，巨噬細胞、成纖維細胞及上皮下?lián)艿染纱龠MTGF-β1表達，TGF-β1屬于機體促炎及促纖維化因子，可誘導纖維母細胞及膠原等合成，刺激基底膜增厚，促進黏膜上皮脫落及黏膜重構(gòu)[6]。在研究中顯示的經(jīng)治療后TGF-β1陽性率實驗組明顯低于對照組，表明布地奈德能通過有效抑制各種炎性細胞合成及分泌，抑制纖維母細胞TGF-β1的表達，減緩鼻腔黏膜組織重塑。

綜上所述，針對難治性鼻竇炎，臨床治療中在使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合布地奈德治療，可取得滿意的效果，緩解鼻腔黏膜組織重塑作用，改善預后。