河南省駐馬店市中醫(yī)院（463000）彭孝武 陳貝

自發(fā)性氣胸合并肺大皰是胸外科常見(jiàn)疾病，多是由于肺部疾病導(dǎo)致靠近肺表面細(xì)微氣腫皰、肺大皰或肺組織與臟層胸膜破裂，造成肺器官與支氣管空氣逸入胸膜腔所引發(fā)[1]。近年來(lái)，隨電視輔助胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡肺大泡切除術(shù)已成為一種安全、有效的胸外科手術(shù)，并已廣泛應(yīng)用于臨床治療中[2]。胸腔鏡肺大泡切除術(shù)根據(jù)入路方式不同可分為胸壁入路及劍突下入路，但臨床關(guān)于兩種手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面是否存在差異研究較少?；诖耍狙芯窟x取我院82例自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者，旨在探究經(jīng)劍突下入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2020年3月我院82例自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者，按入路方式不同分兩組，各41例。其中觀察組男26例，女15例，年齡19～53歲，平均（32.69±4.46）歲；肺大皰位置：雙側(cè)12例，單側(cè)29例；氣胸發(fā)作頻率：首次31例，2次及以上10例；體質(zhì)量指數(shù)：19.4～27.6kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.21）kg/m2；對(duì)照組男24例，女17例，年齡20～54歲，平均（33.08±4.51）歲；肺大皰位置：雙側(cè)9例，單側(cè)32例；氣胸發(fā)作頻率：首次33例，2次及以上8例；體質(zhì)量指數(shù)：19.2～27.1kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.53±1.08）kg/m2。兩組基線資料（肺大皰位置、年齡、氣胸發(fā)作頻率、性別、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。

附表 兩組圍術(shù)期指標(biāo)、VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

附表 兩組圍術(shù)期指標(biāo)、VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

組別（n=41） 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（d） 術(shù)后3d VAS評(píng)分觀察組 208.23±18.5632.53±5.7363.55±6.713.04±0.661.32±0.44對(duì)照組 211.52±19.5733.24±6.5283.07±11.823.11±0.642.54±0.46 t 0.7810.5249.1960.48812.272 P 0.4370.602 ＜0.0010.627 ＜0.001

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT、X線片等檢查確診為肺大皰；符合手術(shù)指征；伴有自發(fā)性氣胸；患者及其家屬知情本研究，簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有肺部手術(shù)史；惡性腫瘤；合并肺癌、肺結(jié)核；胸膜疾病；依從性差；合并肝、腎功能障礙。

1.3 方法 均行全麻，消毒鋪巾，雙腔插管，單肺通氣。

1.3.1 觀察組 接受經(jīng)劍突下入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療，取仰臥位，作約3cm豎切口于劍突下正中偏左處，分離皮下組織于劍突深面向左后上方，胸腔鏡送至胸腔并探查，確認(rèn)肺大皰位置；以切割縫合器切除肺大皰，切緣＞0.5cm，若直徑＜0.5cm，行八字縫合或雙重結(jié)扎；充分止血，注入溫蒸餾水于胸腔內(nèi)，吸痰膨肺并檢查，無(wú)漏氣，放置引流管引出后，關(guān)閉切口；對(duì)于雙側(cè)肺大皰，分離劍突下組織并進(jìn)入對(duì)側(cè)胸腔，處理方式同前。

1.3.2 對(duì)照組 接受經(jīng)胸壁入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療，取側(cè)臥位，于腋前線第4肋間作約3cm切口，胸腔鏡送至胸腔并探查，確認(rèn)肺大皰位置并行肺大泡切除術(shù)，處理方式同觀察組；對(duì)于雙側(cè)肺大皰，重新消毒、鋪巾并行對(duì)側(cè)經(jīng)胸壁入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療，處理方式同前。兩組均于術(shù)后給予48h鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)及拔管時(shí)間。②以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后3d疼痛程度，共10分，評(píng)分越低，疼痛越輕。③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，包括切口疼痛、麻木。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)，VAS評(píng)分）以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)、VAS評(píng)分 兩組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后3d VAS評(píng)分明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），見(jiàn)附表。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 與對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率26.83%相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.88%明顯降低（P＜0.05）。

3 討論

肺大皰破裂為自發(fā)性氣胸發(fā)生的主要因素，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，臨床針對(duì)其治療有保守治療及手術(shù)治療，但相比保守治療，手術(shù)方式治療更有效、徹底[3]。

經(jīng)胸壁入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)是臨床治療肺大皰常用方式，具有療效顯著、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但由于其是通過(guò)肋間入路，無(wú)法避免對(duì)肋間神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而給患者帶來(lái)較大傷痛，甚至?xí)斐珊筮z神經(jīng)痛。與經(jīng)胸壁入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)相比，經(jīng)劍突下入路手術(shù)方式具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①取仰臥位，術(shù)中可避免2次翻身及消毒鋪巾等繁瑣程序，進(jìn)而可縮短手術(shù)時(shí)間，本研究通過(guò)觀察兩組手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)劍突下入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者能更有效縮短手術(shù)時(shí)間。②術(shù)中無(wú)需切開肋間肌肉，進(jìn)而可有效避免對(duì)肋間神經(jīng)造成損傷，能減輕患者術(shù)后疼痛感，同時(shí)能降低術(shù)后因神經(jīng)損傷所造成胸痛、麻木等并發(fā)癥發(fā)生，本研究以VAS評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后3d疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3d VAS評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率4.88%低于對(duì)照組的26.83%（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)劍突下入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者能更有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛感。

此外，行劍突下入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)：①建議采用切口保護(hù)套，有助于保持術(shù)野清晰，保護(hù)劍突下皮膚及組織，利于預(yù)防術(shù)后感染，同時(shí)還利于隔離鏡頭，防止鏡頭污染。②針對(duì)雙側(cè)肺大皰患者，引流管最好以并排方式放置，有助于預(yù)防2條引流管因活動(dòng)壓迫對(duì)傷口造成感染。③若術(shù)中發(fā)生大出血，應(yīng)以吸引器迅速吸凈積血，或以紗布加壓止血，保持術(shù)野清晰，然后以血管線縫合。④劍突下切口不能太深，以防止腹膜打開，造成腹部臟器破損，有助于術(shù)后預(yù)防感染[4]。⑤由劍突下位置作切口至胸膜時(shí)，由于劍突下位置與心臟距離較近，器械分離易傷及心臟，建議采用手指分離探測(cè)胸膜位置。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者，在縮短手術(shù)時(shí)間、減輕患者疼痛感、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。