陳誠(chéng)，江晨，曹涌*

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 南通 226001；2.海門區(qū)人民醫(yī)院骨二科，江蘇 海門 226100)

食管型頸椎病專指由于頸椎椎體前緣巨大骨贅形成，壓迫食管、氣管，影響食管、氣管的活動(dòng)，以咽部異物感、吞咽困難及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病[1-2]。頸椎椎體前緣骨贅(anterior cervical osteophytes，ACOs)形成的病因眾多，以彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH)和強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)最為常見(jiàn)[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)食管型頸椎病的報(bào)道中病因主要為DISH，對(duì)于AS引起的食管型頸椎病鮮有報(bào)道，本文就1例以食管型頸椎病為表現(xiàn)的強(qiáng)直性脊柱炎病例報(bào)告如下。

1 病例資料

51歲男性患者，因“漸進(jìn)性吞咽困難伴頸背部不適3月余”于2020年3月30日入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科?；颊咦栽V3個(gè)多月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食干硬食物不暢，聲音音調(diào)有降低，同時(shí)伴有頸項(xiàng)部、背部酸脹不適，且休息后無(wú)明顯改善，否認(rèn)四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常，雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙足否認(rèn)“踩棉花”感，否認(rèn)近期有體重明顯減輕史。體格檢查：頸椎生理曲度存在，頸部氣管左側(cè)皮下可及質(zhì)硬性隆起，頸椎活動(dòng)度欠佳，頸部及背部壓痛、叩擊痛弱陽(yáng)性，四肢肌力、肌張力及皮膚感覺(jué)未及明顯異常，生理反射存在，病理征未引出。術(shù)前相關(guān)檢查項(xiàng)目及結(jié)果：HLB-27檢測(cè)陽(yáng)性；胸腰椎X線示：胸腰椎生理曲度存在，各椎體形態(tài)變方，椎體呈竹節(jié)樣改變，椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面模糊、消失，椎體邊緣前縱韌帶骨化，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊。該病例患者自兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至頸椎均存在脊柱關(guān)節(jié)炎癥改變，伴有椎旁韌帶骨化，骨關(guān)節(jié)模糊，椎體存在呈“竹節(jié)樣”改變。這些特點(diǎn)可與DISH相鑒別。術(shù)前影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1～3。術(shù)前相關(guān)檢查項(xiàng)目及結(jié)果：(1)喉部硬窺鏡檢查，左聲帶活動(dòng)差、左側(cè)咽后壁光滑隆起；(2)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(咽拭子)，未檢出；(3)胸部螺旋CT薄層掃描，雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；(4)HLA-B27，陽(yáng)性；(5)胃鏡檢查，食管粘膜充血，血管紋理清晰，擴(kuò)張度良好。根據(jù)本例患者生化、影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，符合美國(guó)紐約修訂的強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。術(shù)前診斷：食管型頸椎病、頸椎間盤(pán)突出、頸椎后縱韌帶骨化、頸椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎。

首先根據(jù)患者吞咽困難主訴需行椎體前緣骨贅廣泛減壓，徹底切除椎前增生骨贅以緩解患者臨床癥狀，但同時(shí)會(huì)切除病變的前縱韌帶，降低頸椎的穩(wěn)定性；其次考慮患者既往病程較長(zhǎng)，骨贅呈“重疊山丘”狀，說(shuō)明頸椎骨贅增生反復(fù)多次發(fā)生，即頸椎局部存在不穩(wěn)定因素；再者，強(qiáng)直性脊柱炎主要是針對(duì)韌帶附著點(diǎn)的慢性進(jìn)行性炎癥，最終會(huì)導(dǎo)致脊椎及韌帶附著點(diǎn)的骨化、強(qiáng)直，頸椎生理曲度的喪失。綜合考慮多方因素，決定行頸前路減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，增加頸椎穩(wěn)定性、重建頸椎生理前凸?；颊呷朐汉笈懦中g(shù)禁忌證于1周后在全身麻醉下行頸前路椎體前緣骨贅切除(C4～6)+頸椎間盤(pán)(C4～5，C5～6)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

患者平臥于手術(shù)床上，麻醉成功后頸部后仰，適當(dāng)墊高調(diào)整頸椎前突弧度，頸前部術(shù)區(qū)碘酒常規(guī)消毒后鋪巾。頸前部取橫行以C5椎體為中心手術(shù)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，逐層分離組織，自胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)沿頸部血管鞘和內(nèi)臟鞘之間腔隙進(jìn)入，達(dá)頸部目標(biāo)椎體前方。經(jīng)C臂機(jī)影像增強(qiáng)器透視確定C5椎體。剝離椎前筋膜顯露C4、C5、C6椎體前方，術(shù)中見(jiàn)局部頸椎前緣大量骨贅形成，骨贅向前方擠壓食管(見(jiàn)圖4)。定位針定位后，用氣磨鉆打磨及咬骨鉗咬除C4、C5、C6椎體前方骨贅，顯露C4～5、C5～6椎間隙，并透視確定骨贅切除至合適深度和范圍。用刮匙去除C4～5、C5～6椎間盤(pán)，修整植骨床。選擇合適長(zhǎng)度的自鎖頸前路鋼板，用氣磨鉆在鋼板放置區(qū)打磨出凹槽(見(jiàn)圖5)。取合適大小的融合器填充松質(zhì)骨顆粒后置入骨床，將鋼板置入預(yù)留的凹槽中，透視下向C4、C5、C6椎體各置入2枚螺釘，適當(dāng)擰緊，術(shù)中經(jīng)C臂機(jī)影像增強(qiáng)器透視見(jiàn)內(nèi)置入物位置理想(見(jiàn)圖6)。擰緊螺釘并予以自鎖，充分沖洗、止血后，清器械和紗布，切口內(nèi)放置引流管1根，逐層縫合切口。術(shù)后3 d患者訴吞咽困難癥狀明顯緩解。術(shù)后1周復(fù)查頸椎X線及CT片(見(jiàn)圖7)。術(shù)后頸托外固定6周，促進(jìn)頸椎融合，增加穩(wěn)定性；術(shù)后正規(guī)抗AS治療，預(yù)防軟組織異位骨化。

2 討 論

食管型頸椎病的發(fā)病率較低，是頸椎病中較為罕見(jiàn)的一種類型，約占頸椎病的1.6%～1.7%[5-6]。頸椎前緣骨贅形成在老年人群中的發(fā)病率為20%～30%[7-8]，椎體前緣增生的巨大骨贅對(duì)食管、氣管等造成壓迫及其誘導(dǎo)組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)加重臨床癥狀[5]。AS是除DISH以外頸椎前緣骨質(zhì)增生的另一主要病因，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于食管型頸椎病的諸多報(bào)道中主要關(guān)于DISH，且相關(guān)臨床報(bào)道較少。

AS是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突及椎旁軟組織等的全身性慢性炎癥性疾病，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[9]。我國(guó)AS的患病率為0.3%，男女比例為2/1～3/1[10]。引起軟組織的漸進(jìn)性異位骨化是其重要的病理特點(diǎn)[11]。由于早期起病隱匿，臨床表現(xiàn)各異，軟組織骨化進(jìn)展緩慢，AS患者中的異位骨化改變未引起臨床足夠的重視，而促進(jìn)了某些病變的發(fā)生發(fā)展，如食管型頸椎病。目前有很多關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎骨化的研究，其中大多認(rèn)為炎癥能夠促進(jìn)骨化，這與其病情從炎癥到骨化的病理過(guò)程相符合[12]。強(qiáng)直性脊柱炎全身慢性炎癥因素亦能導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加、骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松發(fā)生率可達(dá)19%～62%，合并椎體骨折的發(fā)生率達(dá)1%～19%[13]。強(qiáng)直性脊柱炎患者炎癥因素及骨代謝失衡，形成該病獨(dú)特的骨質(zhì)代謝狀態(tài)，治療方案中需同時(shí)兼顧骨質(zhì)增生與骨質(zhì)疏松兩種狀態(tài)，抑制骨質(zhì)過(guò)度增生的同時(shí)，更需注意骨質(zhì)疏松對(duì)于內(nèi)固定物把持力的影響。頸椎前緣骨贅大多數(shù)是無(wú)癥狀的，其診斷主要依靠輔助檢查。有研究表明超過(guò)60歲有頸前方骨突出的退伍軍人中，10.6%的人發(fā)生過(guò)吞咽困難，這表明頸椎骨贅異常增生導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生率高于醫(yī)學(xué)界的認(rèn)知，食管型頸椎病的診斷及其作為鑒別診斷的重要性需要應(yīng)該得到社會(huì)的重視[14]。目前，頸椎骨贅螺旋CT薄層掃描，能清楚的顯示并重建其解剖特點(diǎn)。食管鋇餐或食道碘片等檢查對(duì)明確頸椎骨贅是否造成食管壓迫是必要的。頸部核磁共振掃描在患者伴有其他癥狀如呼吸困難、發(fā)音困難時(shí)則需要考慮，以明確軟組織損傷、穿孔或雙重感染，還可提示是否伴隨中央椎管或椎間孔狹窄，這也能指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂和后期輔助治療，利于延緩疾病進(jìn)展、提高療效。

圖1 術(shù)前頸椎影像學(xué)資料示C4～7椎體前緣大量骨贅形成，呈“重疊山丘”狀隆起, 向前壓迫食管

圖2 術(shù)前胸腰椎X線片示椎體呈竹節(jié)樣改變，椎小關(guān)節(jié)面模糊、消失，椎體邊緣前縱韌帶骨化， 雙側(cè)髂骨耳狀面見(jiàn)骨質(zhì)密度稍增高，骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊 圖3 食道吞鋇攝X線片示未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變，造影劑通過(guò)C4～5椎體水平段食管稍狹窄

圖4 術(shù)中照示C4、C5、C6椎體前方大量骨贅形成，骨贅向前方壓迫食管 圖5 切除C4～5、C5～6椎間盤(pán)，用氣磨鉆在鋼板放置區(qū)打磨出相應(yīng)凹槽 圖6 置入椎間融合器及頸前路鋼板

圖7 后頸椎X線及CT示C4、C5、C6椎體前方骨贅已有效清除，內(nèi)固定滿意

頸椎骨贅的治療初期主要為保守治療，包括針對(duì)原發(fā)病因的治療和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整等[15]。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎合并食管型頸椎病患者，全身性的慢性炎癥的治療也是重要的一部分，早期的診斷、規(guī)范的用藥能有效延緩疾病的進(jìn)展[10，12]。對(duì)于保守治療失敗或頸椎骨贅導(dǎo)致慢性吞咽困難和呼吸困難的患者均需行骨贅切除手術(shù)，因?yàn)槠浯嬖谡T發(fā)急性呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)[16]。當(dāng)前手術(shù)方式主要包括以下兩種：(1)單純骨贅切除；(2)若伴有椎間盤(pán)突出、椎體不穩(wěn)者需行骨贅切除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)治療近期療效顯著，其遠(yuǎn)期效果亦良好[17-18]。本病例患者術(shù)后1周進(jìn)食明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。手術(shù)方案的制訂，決定其后期的療效。關(guān)于骨贅切除的范圍及手術(shù)的類型即是否行融合手術(shù)，目前沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，但考慮到融合手術(shù)能夠重建術(shù)后頸椎穩(wěn)定，成為目前的主要術(shù)式[19]。根據(jù)患者的影像學(xué)資料仔細(xì)判斷頸椎是否存在不穩(wěn)定及其集中部位，術(shù)中骨贅的去除范圍更傾向于徹底有效，除外增生骨贅對(duì)食管壁的擠壓，慢性炎癥反應(yīng)刺激食管壁同樣亦能影響術(shù)后療效，應(yīng)予以重視術(shù)中鈣化軟組織的去除。

綜上所述，巨大的頸椎前緣骨贅形成壓迫周圍組織，引起臨床表現(xiàn)是食管型頸椎病的基本特征，手術(shù)治療療效確切；此外，強(qiáng)直性脊柱炎作為其主要的病因之一，對(duì)其的規(guī)范化治療是預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病進(jìn)展和提高術(shù)后療效的重要措施。