楊金三，鞠金勇，聶志奎，劉慶勝，郭洪敏

(濟寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東 濟寧 272000)

隨著社會老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病在人群中的發(fā)病率急劇增加，成為影響中老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一。其中，膝關(guān)節(jié)外翻畸形在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病中比較少見，約占10%左右[1]。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病最為成功的手術(shù)治療方法。由于膝關(guān)節(jié)外翻畸形的解剖特點不僅增加了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難度，也增加了不少術(shù)后并發(fā)癥[2]。既往全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形最為經(jīng)典的入路為髕旁內(nèi)側(cè)入路，而股內(nèi)側(cè)肌下入路與之相比不僅保留了伸膝裝置的完整性，還更利于保證髕骨軌跡平衡，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。筆者通過回顧性研究方法分析21例股內(nèi)側(cè)肌下入路TKA治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)初次接受TKA。(2)脛股外翻角(femotibial angle，F(xiàn)TA)大于10°。(3)術(shù)前患者能夠行走，下肢肌力良好。排除標準：(1)神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病。(2)近期感染病史。(3)嚴重心肺腦等基礎(chǔ)疾病，難以耐受手術(shù)者。(4)不易隨訪患者。

根據(jù)納入標準選取2017年6月至2019年5月濟寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路TKA治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者21例，其中男6例，女15例。骨關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，年齡55～77歲，平均(63.51±3.47)歲，BMI數(shù)值均在20～26 kg/m2之間。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院前禁煙2周，停抗凝藥及麻醉禁忌藥，入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌。完善雙下肢全長片等，評估患者術(shù)前疼痛視覺模擬評分(vusual analogue scale，VAS)、膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、脛股角(femoro tibio angle，F(xiàn)TA)、膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)。麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)(牛奶、肉湯)，麻醉前4 h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉前2 h禁飲清亮液體；切片前30 min靜滴頭孢呋辛1.5 g預(yù)防感染，頭孢類藥物過敏者使用克林霉素1.2 g切皮前1 h靜滴。

1.2.2 手術(shù)方法 21例患者均采用硬膜外麻醉。術(shù)中均使用氣囊止血帶根據(jù)患者血壓調(diào)整壓力(止血帶壓力為280～340 mm Hg)。均由同一名骨關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)生主刀。

股內(nèi)側(cè)肌下入路：術(shù)中采用膝前正中皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露股內(nèi)側(cè)肌，切開股內(nèi)側(cè)肌表面肌膜，鈍性分離，找到股內(nèi)側(cè)肌下間隙，沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)緣向近端將肌腹與肌間隔分離，向遠端分離至髕骨內(nèi)側(cè)，向外側(cè)牽開股內(nèi)側(cè)肌，找到髕旁內(nèi)側(cè)支持帶的腱性移行部分，保持股內(nèi)側(cè)肌肌腹有適當(dāng)?shù)膹埩?，距髕骨及髕韌帶內(nèi)緣約5 mm、呈倒“L”型切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，進入關(guān)節(jié)腔。

截骨：股骨遠端截骨采取髓內(nèi)定位，外翻角度適當(dāng)減少，依病情外翻角選3°～5°，股骨前后髁外旋3°截骨，截骨時參考內(nèi)外髁連線及Whiteside線。脛骨截骨采取髓外定位。對于存在明顯股骨外髁或脛骨外側(cè)平臺缺損者，可采用骨水泥、螺絲釘填充或使用金屬墊塊及延長桿，必要時可使用髁限制性假體。所有患者均未做髕骨置換，常規(guī)修整髕骨，去神經(jīng)化。

軟組織平衡：外翻膝外側(cè)副韌帶攣縮緊張，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，完成脛骨及股骨標準截骨后，測量伸直間隙和屈曲間隙，如果伸直間隙外側(cè)緊，對髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊進行松解；若屈曲間隙外側(cè)緊，自股骨髁止點處松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱；若內(nèi)側(cè)間隙松可行內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮縫合，本組病例中未行內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮縫合。

安裝假體：試模檢查膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡后，仔細檢查膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及髕骨軌跡。

縫合：可吸收線縫合切開的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及股內(nèi)側(cè)肌肌膜，閉合關(guān)節(jié)腔。其余正常縫合。

手術(shù)相關(guān)處理：關(guān)節(jié)周圍軟組織浸潤注射羅哌卡因200 mg，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸2 g，所有患者均未放置引流管。記錄手術(shù)時間、出血量。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后8 h內(nèi)再次應(yīng)用一劑抗生素預(yù)防感染。膝關(guān)節(jié)間斷冷敷1～3 d；術(shù)后12 h開始應(yīng)用抗凝藥物至術(shù)后14日；常規(guī)應(yīng)用非甾體消炎止痛藥物；術(shù)后1 d、3 d、5 d復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能；術(shù)后麻醉恢復(fù)即囑踝泵練習(xí)、下肢直腿抬高練習(xí)、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，逐漸在習(xí)步架輔助下下地活動；術(shù)后第3天去除下肢彈力繃帶、完善患膝正側(cè)位X線片；出院前膝關(guān)節(jié)伸直0°左右，屈曲大于90°。

1.3 療效評價與統(tǒng)計方法 手術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈伸功能通過測量膝關(guān)節(jié)活動度進行評估；手術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能改善情況按照美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標準評估；手術(shù)前及術(shù)后6個月下肢力線矯正情況使用脛股角評估；出院后第1、3、6個月門診復(fù)查。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成膝關(guān)節(jié)置換，均使用未保留后交叉韌帶假體，未使用髁限制性假體。平均手術(shù)時間為(95.00±4.60)min，術(shù)后第4天血紅蛋白下降量為(21.00±7.12)g/L，術(shù)后均獲得隨訪，無死亡患者，術(shù)后1例類風(fēng)濕患者切口滲液，術(shù)后加強換藥，愈合良好。術(shù)后6個月隨訪無關(guān)節(jié)感染、無假體松動。術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分、外翻角FTA、膝關(guān)節(jié)活動度ROM比較情況見表1。

典型病例為一63歲女性患者，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限7年，術(shù)前檢查示右膝關(guān)節(jié)外翻畸型，F(xiàn)TA為20°，入院后完善術(shù)前檢查，采用股內(nèi)側(cè)肌下入路行右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后6個月隨訪時膝關(guān)節(jié)下肢力線恢復(fù)較好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，外翻畸形矯正，F(xiàn)TA為4°。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前公認的治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病最有效的方法，不僅能夠有效緩解甚至解除疼痛，而且能夠矯正膝關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)下肢力線，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]。TKA常用的手術(shù)入路有髕旁內(nèi)側(cè)入路、髕旁外側(cè)入路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路等，最為經(jīng)典的為髕旁內(nèi)側(cè)入路。外翻膝行TKA相對于內(nèi)翻膝來說手術(shù)難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率更高，而選擇合適的手術(shù)入路則是成功的前提。在外翻膝行TKA時，經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)入路明顯存在一些不足，尤其在髕骨軌跡方面。而股內(nèi)側(cè)肌下入路[4]卻能避免髕旁內(nèi)側(cè)入路治療外翻膝的一些不足。

3.1 膝關(guān)節(jié)外翻畸形解剖特點 膝關(guān)節(jié)外翻畸形的解剖特點是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度增大的主要因素。膝關(guān)節(jié)外翻畸形多由股骨外側(cè)髁的發(fā)育異常、骨病代謝異常或創(chuàng)傷導(dǎo)致，膝關(guān)節(jié)外翻又導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，進一步加劇股骨外側(cè)髁及外側(cè)脛骨平臺的磨損。膝關(guān)節(jié)骨性改變的同時軟組織平衡也被打破，膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)包括外側(cè)副韌帶、腘肌腱、髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)在外側(cè)間室骨缺損過程中逐漸攣縮，軟組織的攣縮導(dǎo)致股骨外旋和脛骨內(nèi)旋，又進一步加劇外翻畸形。同時內(nèi)側(cè)副韌帶被逐漸拉伸，進而變得松弛。膝關(guān)節(jié)軟組織的失衡改變了髕骨軌跡，導(dǎo)致髕骨半脫位甚至脫位[5]。

3.2 外翻膝TKA常用入路 目前外翻膝行TKA常用手術(shù)

圖1 術(shù)前X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)增生，髕骨關(guān)節(jié)炎較重，右膝關(guān)節(jié)外翻畸型 圖2 術(shù)中采用股內(nèi)側(cè)肌下入路，保留完整的肌肉組織

圖3 截骨后試模，膝關(guān)節(jié)屈曲、髕骨軌跡良好 圖4 術(shù)后6個月X線片示膝關(guān)節(jié)假體位置良好，外翻畸形矯正

入路有髕旁內(nèi)側(cè)入路和髕旁外側(cè)入路，髕旁內(nèi)側(cè)入路目前仍作為主流被更多地骨科醫(yī)生選擇，該入路可以提供充分的手術(shù)視野和便捷的操作。但對于外翻膝來說，內(nèi)側(cè)入路會損傷本已松弛的內(nèi)側(cè)組織，加劇內(nèi)側(cè)組織的松弛，給內(nèi)、外側(cè)平衡帶來更大的困難。另外，外翻膝行TKA時，為了獲得理想的髕骨軌跡，往往需要松解外側(cè)髕骨支持帶，此舉將會進一步破壞髕骨的血供，增加了術(shù)后髕骨缺血性壞死的風(fēng)險。髕旁外側(cè)入路治療外翻膝是通過本已攣縮緊張的外側(cè)結(jié)構(gòu)進入，不會加劇內(nèi)側(cè)組織的松弛，可以直視下松解緊張的外側(cè)軟組織，避免誤傷腓總神經(jīng)等重要組織。但髕旁外側(cè)入路仍有很多不盡人意的地方，如大多數(shù)醫(yī)生不熟悉該入路、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)暴露不充分、髕骨內(nèi)翻困難、髕骨外側(cè)軟組織覆蓋不良等，甚至可能導(dǎo)致外側(cè)軟組織壞死。

3.3 股內(nèi)側(cè)肌下入路優(yōu)勢 創(chuàng)傷小。股內(nèi)側(cè)肌下入路為完全肌間隙入路，不損傷肌肉，不僅創(chuàng)傷小、出血少，而且TKA術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路[6]。術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連輕，更利于術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉。

保留了伸膝裝置的完整性。該入路不損傷股四頭肌及其肌腱，完整地保留了伸膝裝置，而伸直裝置的完整性對評估髕骨軌跡更加準確，我們術(shù)中通過"無拇指試驗"評估髕骨軌跡，若髕骨軌跡不良，在髕骨外緣外側(cè)約1cm處進行外側(cè)支持帶松解，邊松解邊評估，直到軌跡滿意。這樣更利于評估、決定是否需要對髕骨外側(cè)支持帶進行松解，避免了不必要的松解，減少了髕骨外側(cè)支持帶的松解率。另外，有研究[7]表明，股內(nèi)側(cè)肌下入路患者術(shù)后髕骨內(nèi)外傾明顯改善。再者，股內(nèi)側(cè)肌下入路保留了肌肉的本體感覺，利于術(shù)后肌力的恢復(fù)，對患者術(shù)后早期下地及功能鍛煉有極大幫助，有利于縮短術(shù)后康復(fù)時間。Chen[8]研究顯示，股內(nèi)側(cè)肌下入路患者術(shù)后短期及2年內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于髕旁內(nèi)側(cè)入路。

利于保護髕骨血供。髕骨血供主要來自腘動脈及脛前返動脈，腘動脈分支主要有膝上動脈、膝中動脈、膝下動脈。研究表明[9]，髕旁內(nèi)側(cè)入路可破壞髕骨0～35%的血供，在此基礎(chǔ)上進行外側(cè)支持帶松解可破壞髕骨53%～75%的血供。前文我們已經(jīng)提到，外翻膝應(yīng)用髕旁內(nèi)側(cè)入路行TKA時往往需要松解外側(cè)支持帶，由此可見對髕骨血供破壞嚴重。而股內(nèi)側(cè)肌下入路不僅保護了膝上動脈及膝下動脈，還大大降低了髕骨外側(cè)支持帶的松解率，最大程度地保護了髕骨血供，減少術(shù)后髕骨缺血壞死風(fēng)險，降低術(shù)后膝前痛的比例，減少并發(fā)癥。

減少術(shù)后感染。國內(nèi)有學(xué)者研究[10]表明，股內(nèi)側(cè)肌下入路可減少術(shù)后感染風(fēng)險。即使有表淺感染，有完整的股內(nèi)側(cè)肌肉保護，感染不宜向深處擴散。而常規(guī)股內(nèi)側(cè)入路需要縱劈開髕骨上肌肉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉存在肌肉撕裂風(fēng)險，導(dǎo)致軟組織下積血，切口愈合不良，增加感染風(fēng)險。同時對關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)有不良影響。

3.4 股內(nèi)側(cè)肌下入路不足 股內(nèi)側(cè)肌下入路對顯露要求更高，外側(cè)結(jié)構(gòu)顯露及松解有困難，且手術(shù)時間較長。該入路還存在肌間隔血管、膝降動脈、隱神經(jīng)等損傷風(fēng)險，這對主刀醫(yī)生技術(shù)熟練度及膝關(guān)節(jié)解剖熟悉度要求較高。同樣有研究顯示股內(nèi)側(cè)肌下入路對患者術(shù)后疼痛及短期內(nèi)髕骨軌跡改善明顯，遠期膝關(guān)節(jié)功能改善并無明顯差異。Kim[11]研究顯示由于股內(nèi)側(cè)肌下入路顯露有限及長時間止血帶導(dǎo)致該入路術(shù)后并發(fā)癥較多。本組患者FTA為(18.21±0.92)°，最大FTA為23°，對于非常嚴重的外翻膝關(guān)節(jié)置換，大多需要使用限制性假體，且均采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，而我們在搜集病例的時候，暫未有特別嚴重外翻病例。

綜上所述，股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療外翻膝創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少；保留更多髕骨血供，減少術(shù)后髕骨缺血壞死風(fēng)險；保留了完整的伸膝裝置，更利于髕骨平衡、肌力恢復(fù)，術(shù)后可更早下地及功能鍛煉，早期療效較好。本研究中患者病例數(shù)較少，沒有對照組，且隨訪時間較短，遠期療效還有待進一步觀察。