馮強(qiáng)生，宋月娟，哈小琴，刑媛，高保東，張琦，邱曉明

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅 蘭州 730050)

骨髓炎是由細(xì)菌引起的化膿性骨髓腔、骨質(zhì)和骨膜感染。危險(xiǎn)因素包括骨折術(shù)后、創(chuàng)傷、置換關(guān)節(jié)、糖尿病、病原菌定植和院內(nèi)感染等，好發(fā)于長(zhǎng)骨，如脛骨或股骨的干骺端等[1]。急性骨髓炎起病時(shí)高熱、局部疼痛、潰破、流膿、有死骨或空洞形成等，重癥可致終生殘疾或危及生命[2]。骨髓炎的診斷包括臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷。臨床診斷包括病史、臨床特征、體癥和影像學(xué)檢查；實(shí)驗(yàn)室診斷包括微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查[3]。本文以骨髓炎臨床特征、病原菌流行病學(xué)和感染指標(biāo)進(jìn)行分析，為骨髓炎的預(yù)防、診療和預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院臨床確診的333例骨髓炎患者(感染組)病例，通過電子病案系統(tǒng)查閱資料。感染組中男255例，女性78例；年齡2～98歲，平均(40.19±17.91)歲；平均住院次數(shù)(2.22±1.80)次/人；平均住院天數(shù)(17.03±12.30)d。選擇本院住院患者300例非細(xì)菌感染者為對(duì)照組，其中男189例，女性111例；年齡5～90歲，平均年齡(34.80±23.67)歲；平均住院次數(shù)(1.2±0.44)次/人；平均住院天數(shù)(6.64±3.77)d。兩組降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil，NEU)等一般資料比較見表1。

1.2 方法 分析感染組患者感染部位、主要手術(shù)、病原菌分布、標(biāo)本來源和主要耐藥病原菌。收集感染組和對(duì)照組首次入院或血培養(yǎng)陽性采血時(shí)間24 h內(nèi)感染指標(biāo)：PCT、CRP、IL-6和NEU，為避免數(shù)據(jù)重復(fù)，1例患者只計(jì)入1次感染指標(biāo)。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料

1.3 標(biāo)本培養(yǎng)及鑒定

1.3.1 血培養(yǎng) 成人采血10～20 mL，標(biāo)本采集后立即注入血培養(yǎng)瓶(梅里埃或BD)并送實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本并編號(hào)、登記后，將血培養(yǎng)瓶置BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀或BD FX血培養(yǎng)儀器。儀器發(fā)出陽性報(bào)警時(shí)，觀察生長(zhǎng)曲線，并立即用無菌注射器抽取培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液，做直接革蘭染色，將鏡下檢查結(jié)果與臨床醫(yī)師溝通；將培養(yǎng)液按照鏡檢結(jié)果接種于血平板、中國藍(lán)平板或厭氧血平板上，于35℃需氧培養(yǎng)24 h，待菌落形成后用對(duì)應(yīng)的微生物鑒定GP+GP67或GN+GN16卡在Vitek Compact-2微生物全自動(dòng)鑒定儀上進(jìn)行鑒定[4]。

1.3.2 標(biāo)本一般細(xì)菌培養(yǎng) 將臨床手術(shù)中無菌送檢的組織標(biāo)本或1 cm3骨髓大小的組織塊接種于全血平板；穿刺液和膿液等無菌標(biāo)本接種于血平板、中國藍(lán)平板或厭氧血平板上；一般細(xì)菌培養(yǎng)35℃需氧培養(yǎng)24 h，待菌落形成后用對(duì)應(yīng)的梅里埃微生物鑒定GP+GP67或GN+GN16卡在Vitek Compact-2微生物全自動(dòng)鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，革蘭氏陰性桿菌質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922，革蘭氏陽性球菌質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.4 感染指標(biāo)的檢測(cè) 骨髓炎患者各項(xiàng)感染指標(biāo)以首次入院時(shí)檢測(cè)值為準(zhǔn)；若患者布魯桿菌培養(yǎng)顯示陽性，則選擇該患者培養(yǎng)陽性前24 h感染指標(biāo)檢測(cè)值。PCT和IL-6檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，CRP檢測(cè)采用速率散射免疫比濁法，NEU采用血球分析儀檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 骨髓炎患者臨床主要特征 333例骨髓炎患者的年齡分布：20～59歲患者244例，占73.27%；小于20歲的青少年和兒童患者48例，占14.41%(見圖1)。主要感染部位為脛骨105例(31.5%)，其次為股骨76例(22.8%)、頜骨26例(7.8%)和跟骨25例(7.5%)，見表1。骨髓炎患者病原菌標(biāo)本來源主要為無菌采集標(biāo)本的分泌物、組織液和血培養(yǎng)等，分別占42.51%(88/207)、15.46%(32/207)和14.98%(31/207)，見表2。骨髓炎患者手術(shù)占比為71.17%(237/333)，其中清創(chuàng)和引流126例(37.84%)，固定取出術(shù)73例(21.93%)等，見表3。

2.2 骨髓炎患者病原學(xué)分布和主要病原菌耐藥分析 骨髓炎患者病原菌檢出率62.16%(207/333)。207例患者中病原菌244株，金黃色葡萄球菌感染占患者總?cè)藬?shù)的64.25%(133/207)，其中苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌(Methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA)73株；MRSA苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)60株?；旌细腥?4例，見表4。金黃色葡萄球菌耐藥分析苯唑西林的耐藥率為45.1%，青霉素的耐藥率為91.0%；替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0，見圖2。

2.3 感染指標(biāo)ROC曲線分析 以對(duì)照組為參照，感染組患者的感染指標(biāo)NEU、CRP、IL-6和PCT的AUC分別為0.534、0.670、0.356和0.257，結(jié)果顯示只有CRP對(duì)骨髓炎具有診斷價(jià)值，當(dāng)CRP≥0.937 mg/mL時(shí)，敏感性為0.639，特異性為0.663(見圖3)。

圖1 333例骨髓炎患者年齡分布

表1 骨髓炎患者感染部位分布

表2 骨髓炎患者病原菌標(biāo)本來源

表3 骨髓炎患者手術(shù)分析

表4 骨髓炎患者培養(yǎng)陽性病原菌分布

圖2 骨髓炎患者133株金黃色葡萄球菌耐藥性分析

圖3 骨髓炎患者NEU、CRP、IL-6和PCT的ROC曲線分析

3 討 論

骨髓炎在發(fā)展中國家常見，以中青年患者為主，治療不及時(shí)或不徹底常導(dǎo)致慢性骨髓炎[5]。成功治療的關(guān)鍵是早期診斷，包括采集骨標(biāo)本進(jìn)行微生物和病理檢查，以便進(jìn)行有針對(duì)性的長(zhǎng)期抗菌治療[6]。骨髓炎繼發(fā)于鄰近感染病灶(創(chuàng)傷、手術(shù)或關(guān)節(jié)假體植入后)的骨髓炎，繼發(fā)于血管功能不全(糖尿病足感染)的骨髓炎。慢性骨髓炎與骨缺血性壞死和死骨形成有關(guān)，除抗生素治療外，還需要手術(shù)清創(chuàng)治療。

333例骨髓炎(感染組)病例資料，感染組中男性253例，女性78例，男女比為3.26︰1，高于尼日利亞慢性骨髓炎流行病學(xué)研究(骨髓炎患者男女發(fā)病比率達(dá)2︰1)[7]。骨髓炎<20歲的青少年和兒童48例(34.28/100 000)，高于發(fā)達(dá)國家兒童的發(fā)病率(13/100 000)[8]。感染部位主要為脛骨(31.5%)和股骨(22.8%)，脛骨是開放性骨折最常見的部位，也是骨髓炎的好發(fā)部位[9]。

戚曉陽等[10]報(bào)道創(chuàng)傷后骨髓炎53例病原菌培養(yǎng)陽性率75.47%。朱黎明[11]報(bào)道慢性骨髓炎132例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性97例，陽性率73.48%。本研究骨髓炎患者病原菌檢出率62.16%(207/333)，低于上述報(bào)道。多中心創(chuàng)傷后慢性骨髓炎金黃色葡萄球菌感染33.95%(110/334株)[12]；張清華等[13]報(bào)道骨髓炎患者治療過程中病原菌的分布，金黃色葡萄球菌占35.4%；王平山等[14]報(bào)道71例慢性骨髓炎的菌群特點(diǎn)，金黃色葡萄球菌占22.9%。本研究病原菌金黃色葡萄球菌占64.25%(133/207)，混合感染34例，高于上述報(bào)道。另外，本研究金黃色葡萄球菌耐藥分析苯唑西林耐藥率為45.1%，青霉素耐藥率為91.0%，替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥率表現(xiàn)為0，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13，15]。

以對(duì)照組為參照，感染組患者感染指標(biāo)NEU、CRP、IL-6和PCT的AUC分別為0.534、0.670、0.356和0.257，顯示只有CRP對(duì)骨髓炎具有診斷價(jià)值，當(dāng)CRP≥0.937 mg/mL時(shí)，敏感性0.639，特異性0.663，CRP與急性骨髓炎發(fā)生與發(fā)展有一定相關(guān)性的報(bào)道一致[16]。

綜上所述，骨髓炎具有病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、好發(fā)于中青患者、病原菌檢出率低和病原菌流行病學(xué)復(fù)雜等特點(diǎn)。臨床常見病原菌為金黃色葡萄球菌，需要臨床及時(shí)送檢微生物學(xué)標(biāo)本進(jìn)行鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，以及CRP的聯(lián)合監(jiān)測(cè)進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床治療。本文的不足是數(shù)據(jù)量較小，未對(duì)革蘭氏陰性菌抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有待進(jìn)一步研究。