李明超，王盛強(qiáng)*，洪海文，王勛，戴城梁，蔣濤，劉偉忠，吳鵬

(1.昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300；2.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200000)

肩峰下撞擊綜合征(subacromial pain syndrome，SAPS)是指非創(chuàng)傷的慢性肩峰周圍疼痛，通常為單側(cè)，特點(diǎn)為肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)或上舉后疼痛。SAPS治療指南明確推薦非手術(shù)治療，手術(shù)治療無優(yōu)勢(shì)[1-2]。非手術(shù)治療方式包括口服藥物、康復(fù)鍛煉、皮質(zhì)類固醇注射等。肩峰下間隙激素注射可明顯改善疼痛及活動(dòng)范圍，使患者受益；因擔(dān)心激素注射引起肌腱變性斷裂、增加手術(shù)感染可能，目前臨床使用激素注射越來越少。本研究通過MRI評(píng)估結(jié)合查體，判斷疼痛來源，短期小劑量激素肩峰下間隙注射治療SAPS既可減輕疼痛、改善活動(dòng)、縮短病程，又能減少藥物副作用，探索短期小劑量激素注射療法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，通過昆山市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并患者知情同意。骨科門診招募受試者，通過MRI檢查和納排標(biāo)準(zhǔn)納入60例，按隨機(jī)數(shù)字列表隨機(jī)分為注射組及對(duì)照組。注射組30例，男10例，女20例；優(yōu)勢(shì)肩17例，非優(yōu)勢(shì)肩13例。年齡43～73歲，平均(56.0±6.9)歲，病程(5.87±4.14)個(gè)月?；€期疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為(7.1±0.9)分，Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分(28.9±9.74)分，C-RC-QOL評(píng)分(1 611±459)分。對(duì)照組30例，男6例，女24例；優(yōu)勢(shì)肩21例，非優(yōu)勢(shì)肩9例；年齡40～73歲，平均(51.00±8.15)歲；病程(5.97±4.76)個(gè)月?；€期VAS評(píng)分(7.5±1.1)分；Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分(25.57±7.56)分，C-RC-QOL評(píng)分(1 561.0±417.4)分。兩組基線期性別、年齡、優(yōu)勢(shì)肩、VAS評(píng)分、Constant評(píng)分、C-RC-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)非外傷引起的肩關(guān)節(jié)疼痛者；(2)年齡≥40歲，病程≥3個(gè)月；(3)MRI肩袖損傷分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；Goutallier脂肪浸潤(rùn)分型0～2期[3]；(4)無肩關(guān)節(jié)注射或肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；(5)單側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病，如雙側(cè)肩關(guān)節(jié)均疼痛，選取較重一側(cè)；(6)MRI示肩峰下滑囊積液，或伴有三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘積液者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)偏癱伴肩痛者；(2)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；(3)MRI示肩袖有全層撕裂、結(jié)構(gòu)性損傷、骨折者；(4)嚴(yán)重鈣化性肌腱炎患者；(5)肩鎖關(guān)節(jié)炎疼痛為主者。

1.3 治療方法 注射組，予以肩峰下間隙注射(見圖1)。復(fù)方倍他米松注射液1 mL與2%鹽酸利多卡因注射液1 mL混合為2 mL混合液；肩峰下注射混合液1mL。注射一次，癥狀緩解不明顯者2周后注射第二次，不超過兩次。對(duì)照組30例患者，口服塞來昔布膠囊減輕疼痛(VAS疼痛評(píng)分大于3分時(shí)一次200 mg，一天兩次，根據(jù)病情間斷服用4～12周，避免提重物，適度康復(fù)鍛煉。

圖1 肩峰下間隙注射方法示意

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 樣本量的計(jì)算：激素注射在肩峰下疼痛綜合征中應(yīng)用的報(bào)道較少，本次研究的樣本量在查閱文獻(xiàn)中有關(guān)激素注射對(duì)肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷VAS評(píng)分的干預(yù)效果的基礎(chǔ)上，通過軟件計(jì)算得出[4-6]。兩組VAS均數(shù)比較為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05，檢驗(yàn)效能為80%，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組樣本量1︰1，在STAT軟件中獲得樣本量每組至少24人，假設(shè)脫落率為20%。我們將招募60名患者，每組30名。

VAS評(píng)分在臨床疼痛評(píng)估中使用廣泛，基本方法是用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分，又稱Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表，是歐洲肩肘關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)(European society for shoulder and elbow surgery，ESSES)所統(tǒng)一采用的肩關(guān)節(jié)評(píng)分方法。包括主觀評(píng)分(35分)和客觀評(píng)分(65分)，總計(jì)100分[7]。

肩袖患者生活質(zhì)量評(píng)分(rotator cuff quality of life index，RC-QOL)最初用來評(píng)估肩袖損傷患者生活質(zhì)量，后來研究指出，RC-QOL可預(yù)測(cè)肩袖損傷患者非手術(shù)治療的結(jié)果，即在非手術(shù)治療3個(gè)月時(shí)RC-QOL評(píng)分較高者在治療后2年效果良好的概率非常大[8]。2018年由成都市軍區(qū)總醫(yī)院骨科翻譯并完善為中國(guó)版肩袖患者生活質(zhì)量評(píng)分(Chinese rotator cuff quality of life index，C-RC-QOL)，該量表共34個(gè)問題，每題均為0～100分，0分代表最大疼痛或影響，100分代表一點(diǎn)不痛或一點(diǎn)沒影響，滿分3 400分，代表肩關(guān)節(jié)最佳狀態(tài)[9]。

2 結(jié) 果

注射組及對(duì)照組分別于治療基線期和治療后6個(gè)月隨訪時(shí)記錄患者VAS評(píng)分、Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、中國(guó)肩袖患者生活質(zhì)量評(píng)分。隨訪結(jié)果顯示，注射組30例患者，19例患者注射1次，11例患者注射2次，平均注射(1.4±0.5)次，1例失訪；對(duì)照組有2例患者失訪，1例退出后接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，均以末次隨訪時(shí)評(píng)分填補(bǔ)數(shù)據(jù)。

隨訪結(jié)果顯示，兩組間治療后6個(gè)月比較，注射組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；注射組中國(guó)肩袖患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)治療前后比較，兩組治療后6個(gè)月VAS評(píng)分均低于治療前，Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、中國(guó)肩袖患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1～3)。

表1 治療前后VAS評(píng)分比較分)

表2 治療前后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

表3 治療前后中國(guó)肩袖患者生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

典型病例為一53歲男性患者，右肩關(guān)節(jié)疼痛半年，予復(fù)方倍他米松注射液0.5 mL(3.5 mg)與2%利多卡因0.5 mL按體積1︰1混合后肩峰下間隙注射一次。隨訪時(shí)明顯好轉(zhuǎn)(治療前QOL得分1 553分，Constant評(píng)分34分；治療后6個(gè)月時(shí)QOL得分2 832分，Constant得分71分)。注射前后圖像見圖2～4。

a 治療前 b 注射后3個(gè)月

a 治療前 b 注射后3個(gè)月

a 治療前 b 注射后3個(gè)月

3 討 論

2019年SAPS臨床實(shí)踐指南提出肩峰下疼痛綜合征是指非創(chuàng)傷引起的持續(xù)3個(gè)月以上的肩峰周圍疼痛。推薦治療為：消炎鎮(zhèn)痛藥物、激素注射和運(yùn)動(dòng)療法，不推薦肩峰下減壓等手術(shù)治療[1]。有研究指出肩峰下滑囊炎癥反應(yīng)是引起疼痛的主要原因，疼痛程度也與滑囊炎癥程度相關(guān)[10]。95%的接受激素注射的患者表示注射有助于減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[11]。肩峰下注射時(shí)小劑量激素(4 mL)與大劑量激素(10 mL)注射效果無差異[12]，關(guān)鍵是診斷明確及注射精準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下注射，準(zhǔn)確性可達(dá)近100%[13]，高于觸診注射，并減少藥物用量。本研究通過MRI評(píng)估，選擇肩袖損傷0～Ⅱ級(jí)；Goutallier脂肪浸潤(rùn)0～2期；肩峰形態(tài)Ⅰ～Ⅱ型；肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝積液者；該階段患者主要治療目標(biāo)為減輕炎癥和疼痛、增加運(yùn)動(dòng)范圍，預(yù)防黏連。復(fù)方倍他米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，半衰期36～54 h，使用規(guī)格為7 mg/mL，每次使用0.50～0.75支，相當(dāng)于潑尼松29～44 mg，約為4.17～6.25 mg/d；使用時(shí)間≤2周，為小劑量短期使用[14]。

肩關(guān)節(jié)疼痛原因復(fù)雜，肩峰下間隙注射可以作為一種診斷試驗(yàn)[15]，幫助診斷及判斷預(yù)后。這也表明，注射前MRI評(píng)估適合病例對(duì)最終效果非常重要。兩組患者治療后6個(gè)月C-RC-QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為滑膜炎癥減輕后疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)老年患者生活質(zhì)量影響比疼痛影響小。

本研究中，部分恢復(fù)良好患者注射后3～6個(gè)月再次接受MRI復(fù)查，顯示改善主要為積液減少，說明注射藥物可能是通過減少滑膜炎癥起作用。這些復(fù)查的MRI圖像顯示，岡上肌腱損傷、肩峰形態(tài)、脂肪浸潤(rùn)與治療前無明顯改變，患者無不適癥狀，說明部分無癥狀患者影像學(xué)上也可出現(xiàn)肩袖損傷等表現(xiàn)，MRI影像中顯示的解剖結(jié)構(gòu)異?？赡懿⒎腔颊咧髟V的原因，評(píng)估病情不應(yīng)過分依賴MRI圖像。

對(duì)于激素是否可能增加肌腱斷裂和感染風(fēng)險(xiǎn)問題，有研究指出在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受激素注射治療的患者，感染率可能高于未接受激素注射者；術(shù)前接受激素注射已超過1個(gè)月的患者中，感染率無差異[16]。對(duì)激素注射的肩袖損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)注射少于或超過3次的患者在撕裂進(jìn)展方面沒有差異[17]；我們建議注射最好不超過3次，以避免激素對(duì)局部微血管等可能產(chǎn)生的不良作用。

本研究仍有很多不足之處，如納入病例數(shù)少、非多中心研究，未設(shè)立大劑量組及空白對(duì)照組，未能結(jié)合超聲技術(shù)行精準(zhǔn)注射，未使用增強(qiáng)MRI評(píng)估，非增強(qiáng)MRI中對(duì)滑膜與積液的界面不能清晰顯示，不能對(duì)關(guān)節(jié)積液量化，研究人員會(huì)繼續(xù)收集隨訪資料，觀察長(zhǎng)期效果。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)疼痛原因主要有肩峰下疼痛綜合征、肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、凍結(jié)肩等，有時(shí)無明確界限，大多數(shù)可通過非手術(shù)治療。目前國(guó)內(nèi)對(duì)肩峰下疼痛綜合征報(bào)道鮮見，本次研究使用短期小劑量激素注射對(duì)SAPS治療，并通過VAS評(píng)分、Constant評(píng)分、C-RC-QOL評(píng)分從患者主觀感受、肩關(guān)節(jié)客觀活動(dòng)范圍兩個(gè)方面結(jié)合評(píng)估療效，結(jié)果顯示疼痛改善明顯，安全性好，患者滿意度高。