李廣偉，王少波，趙文奎，白忠旭，王紅軍，孫曉智

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科，北京 100191)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后，患者不僅有肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，而且排尿排便及性功能也產(chǎn)生障礙，可導(dǎo)致永久性殘疾和嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。Kim等[2]通過(guò)對(duì)腰椎爆裂型骨折合并不全截癱患者研究發(fā)現(xiàn)，性功能障礙發(fā)生率為25.58%，而有的學(xué)者報(bào)告性功能障礙率更高。因此研究SCI患者的性功能障礙，探尋改善性功能和生育能力的治療方法，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，維持家庭及社會(huì)的穩(wěn)定有著非常重要的意義。鄭州市第二人民醫(yī)院對(duì)2017年12月至2019年5月，39例不完全性脊髓損傷患者的性功能狀況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選同期本院診治的39例男性不完全性脊髓損傷患者，年齡28～46歲，平均(37.5±5.5)歲，其中頸椎段7例，胸椎段(T1～10)3例，胸腰椎段(T11～L1)10例，腰椎段(L2～5)14例，骶椎段5例；交通傷11例，高處墜落傷15例，重物砸傷9例，其他4例。傷前勃起功能國(guó)際指數(shù)(international index of erectile function-5，IIEF-5)評(píng)分(22.9±1.4)分，傷后IIEF-5評(píng)分為(11.3±2.7)分。脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)-美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)傷后感覺(jué)評(píng)分為(116.9±50.0)分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分為(60.5±14.3)分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均已婚。(2)傷前39例患者均無(wú)性功能障礙，性生活滿意。(3)無(wú)血管類疾病、糖尿病、慢性酒精中毒、前列腺相關(guān)疾病及手術(shù)史。(4)均為不完全性脊髓損傷，保留骶段感覺(jué)：肛黏膜皮膚感覺(jué)、肛深感覺(jué)及骶段運(yùn)動(dòng)(肛門(mén)括約肌自主收縮)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)原發(fā)性器質(zhì)性病變致性功能障礙者。(2)夫妻感情不和，無(wú)法配合行性生活者。(3)完全性損傷，骶椎段最下部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能喪失者。(4)脊髓損傷后或術(shù)后伴有嚴(yán)重心理障礙，經(jīng)心理疏導(dǎo)、心理治療無(wú)效者。(5)脊髓損傷合并嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)損傷患者。(6)術(shù)前合并有內(nèi)科疾病等致不同程度性功能障礙已明確病因者。(7)已明確拒絕配合、隨訪并謝絕治療、指導(dǎo)患者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 傷后所有患者均手術(shù)處理，均行相應(yīng)受壓節(jié)段徹底減壓固定術(shù)，全部采用國(guó)產(chǎn)脊柱內(nèi)固定系列，本組39例脊髓損傷患者手術(shù)均由本院同組醫(yī)生操作完成。

1.4.2 手術(shù)時(shí)間 傷后24 h內(nèi)手術(shù)者24例，24～48 h手術(shù)者10例，在2 d～1周者4例，1周以上者1例。

1.4.3 術(shù)后處理 男性SCI患者性功能障礙的方法包括物理輔助治療、藥物治療、心理咨詢干預(yù)等[3]。

1.4.3.1 物理輔助治療 選擇合適臥位，早期行高壓氧療促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，按摩、理療、生物電刺激等對(duì)癥處理，麻醉恢復(fù)后可逐步行床上功能鍛煉，及時(shí)排便、排尿，預(yù)防褥瘡、泌尿系感染和各系統(tǒng)并發(fā)癥。1.5個(gè)月后依情可佩戴支具逐步坐起及下地功能鍛煉或轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步鍛煉康復(fù)。脊髓損傷絕對(duì)臥床休息3個(gè)月后，可逐漸恢復(fù)性生活。

1.4.3.2 藥物治療 術(shù)后給予神經(jīng)節(jié)苷脂等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物常規(guī)應(yīng)用，恢復(fù)性生活后根據(jù)具體病情口服應(yīng)用于SCI男性的磷酸二酯酶5抑制劑(phosphodiesterase 5 inhibitor，PDE5I)藥物包括西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。同時(shí)口服痙攣控制藥物4-氨基吡啶或氨吡啶對(duì)勃起和性高潮功能提高顯著[4]。

1.4.3.3 心理疏導(dǎo)干預(yù)治療 提供有關(guān)脊髓損傷后性功能信息時(shí)的倫理問(wèn)題，面臨如何解決脊髓損傷后性功能紊亂，所涉及的問(wèn)題特別敏感，需要倫理方法解決[5]。根據(jù)患者的性格特點(diǎn)及傷后或術(shù)后的心理狀況給予專業(yè)心理疏導(dǎo)、咨詢及治療，同時(shí)給予性功能障礙康復(fù)指導(dǎo)。性幻想和色情刺激是精神性勃起障礙的有效刺激，增加性交流，使夫妻雙方領(lǐng)會(huì)如何進(jìn)行性生活和如何做出更敏感的反應(yīng)，如愛(ài)撫、親密性和性的表達(dá)等。指導(dǎo)患者及配偶學(xué)會(huì)工具及藥物的自我應(yīng)用，如正確使用真空負(fù)壓吸引裝置、海綿體自我注射前列腺素的方法等。半癱患者采用患側(cè)臥位，這樣便于未受影響的手臂對(duì)性伴侶進(jìn)行擁?yè)?，將枕頭墊于背部進(jìn)行后位性交是可靠可行的。性伴侶取上位有利于性活動(dòng)的進(jìn)行，也是避免患者脊髓再次損傷的最好方法。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用IIEF-5評(píng)分對(duì)患者性功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，IIEF-5評(píng)分5～7分為重度，8～11分為中度，12～21分為輕度，22～25分為正常。神經(jīng)脊髓功能則用ASIA制定的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行ASIA分級(jí)，采用ASIA感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。感覺(jué)評(píng)分(針刺覺(jué)112分+輕觸覺(jué)112分)滿分為224分(正常)，運(yùn)動(dòng)評(píng)分(上肢50分+下肢50分)滿分為100分(正常)。

1.6 主要觀察指標(biāo) 術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為14～31個(gè)月，平均(21.9±5.2)個(gè)月。所有患者的性功能采用問(wèn)卷調(diào)查，每半年為1次隨訪周期，數(shù)據(jù)采用最后1次隨訪及調(diào)查結(jié)果的術(shù)后康復(fù)評(píng)分。分別對(duì)受傷前后進(jìn)行比較分析、術(shù)前術(shù)后比較分析并比較治療時(shí)間、損傷平面對(duì)脊髓神經(jīng)功能及性功能的影響，同時(shí)測(cè)定性功能障礙患者其反射性勃起和精神性勃起的情況，比較不同治療時(shí)間，IIEF-5改善率及ASIA最終改善率[改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(滿分-治療前評(píng)分)×100%]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后脊髓功能及性功能的比較 傷前勃起功能評(píng)分IIEF-5為(22.9±1.4)分，傷后降為(11.3±2.7)分，受傷前后IIEF-5比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)手術(shù)并超過(guò)半年的治療恢復(fù)及休息調(diào)整(避開(kāi)脊髓損傷后脊髓休克期)，末次隨訪時(shí)術(shù)后IIEF-5評(píng)分由(11.3±2.7)分提高為(17.9±5.2)分；ASIA感覺(jué)評(píng)分由(116.9±50.0)分提高至(174.6±36.0)分；運(yùn)動(dòng)評(píng)分由(60.5±14.3)分提高至(83.0±13.8)分，均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。脊髓損傷的平面與勃起類型的關(guān)系見(jiàn)表2。治療時(shí)間對(duì)脊髓神經(jīng)功能及性功能的恢復(fù)有不同影響，24 h內(nèi)手術(shù)組脊髓功能、性功能恢復(fù)的效果明顯優(yōu)于24 h后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3～4)。本組病例通過(guò)手術(shù)脊髓功能明顯改善，術(shù)前ASIA分級(jí)D、E級(jí)占比15.4%，術(shù)后末次隨訪時(shí)占比64.1%，術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)ASIA殘損分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表1 患者IIEF-5及ASIA評(píng)分的手術(shù)前后比較分)

表2 損傷平面對(duì)性功能的影響(例)

表3 治療時(shí)間對(duì)性功能的影響

表4 治療時(shí)間對(duì)脊髓神經(jīng)功能的影響

表5 術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)ASIA殘損分級(jí)比較(例)

2.2 可能影響結(jié)果的因素分析 患者的年齡、性格類型、知識(shí)層次、性觀念、性生活習(xí)慣、夫妻感情、家庭及配偶的配合程度、脊髓損傷程度、對(duì)性幻想和色情刺激的敏感及耐受程度、對(duì)手術(shù)及性生活期望值的不同以及配合醫(yī)師指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉強(qiáng)度及有效性、持續(xù)性等均為此次研究中多重不利影響因素。手術(shù)操作、性生活的宣教及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)均在本院、本組醫(yī)師操作及指導(dǎo)下完成。

3 討 論

近年來(lái)對(duì)脊髓損傷的診治主要集中在早期的急救、解除壓迫、內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性、大劑量激素沖擊療法等方面，已獲得了很大進(jìn)展[8]，提高了患者的生存率及生存期限，但是脊髓損傷往往伴隨著患者性功能障礙的形成或加重。而脊髓損傷后對(duì)性功能影響以及醫(yī)療干預(yù)、治療等往往被忽略。在SCI個(gè)體中，性功能恢復(fù)程度被視為影響患者生活質(zhì)量的最重要因素[9]。國(guó)外學(xué)者[10]在脊髓損傷對(duì)男性性心理喚醒的影響方面進(jìn)行了前瞻性研究。國(guó)內(nèi)也有多位學(xué)者報(bào)道了各種原因所致的脊髓損傷均可引起不同程度的性功能障礙[11]。采用合適的評(píng)估方式是SCI后性功能障礙治療及其管理策略是否成功的前提。IIEF射精功能和精液質(zhì)量的測(cè)量被認(rèn)為是評(píng)估SCI后性功能及生殖功能的重要參數(shù)。

性活動(dòng)是一個(gè)受心理、神經(jīng)、激素、環(huán)境、個(gè)體自身的特性、要求等多因素共同作用的過(guò)程。男性性功能包括性欲、勃起、性交、性高潮及射精的一系列連鎖反應(yīng)，每個(gè)環(huán)節(jié)均有獨(dú)特的機(jī)理[12]。脊髓損傷后的性功能障礙主要表現(xiàn)為造精障礙、勃起障礙、性交障礙、射精障礙等，其中與神經(jīng)功能有關(guān)的主要是勃起功能障礙。

勃起分為精神性勃起、反射性勃起及夜間勃起。其中精神性勃起、反射性勃起與患者的性活動(dòng)息息相關(guān)。反射性勃起是指刺激外陰及生殖器產(chǎn)生的反射性不隨意的勃起，勃起中樞位于S2～4的副交感神經(jīng)勃起中樞，傳導(dǎo)通路是由生殖器部位的刺激，經(jīng)陰部神經(jīng)至S2～4節(jié)段，再由其發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)副交感神經(jīng)纖維至生殖器(效應(yīng)器)，從而產(chǎn)生反射性勃起。這組神經(jīng)也支配膀胱，引起膀胱排空。精神性勃起在大腦皮層的性活動(dòng)中樞，在丘腦和下丘腦的皮層下中樞的參與調(diào)解下，對(duì)勃起有促進(jìn)或抑制作用。精神性勃起的沖動(dòng)從大腦發(fā)出后必須經(jīng)過(guò)T11～12脊髓處理，其反射通路還包括腹下神經(jīng)、交感神經(jīng)和盆神經(jīng)，有效刺激是性幻想或色情刺激。因此勃起有兩種植物神經(jīng)系統(tǒng)共同傳導(dǎo)、作用的機(jī)制[13]。

脊髓損傷患者的性功能情況取決于脊髓損傷的部位、平面及其嚴(yán)重程度，可有臨時(shí)性或永久性的性功能障礙，損傷越重性功能障礙越常見(jiàn)[14-15]。Miranda等[16]進(jìn)行了SCI后性功能障礙的橫斷面研究，研究結(jié)果表明雖然SCI患者的性興趣仍然很高，但患者的性功能不同程度嚴(yán)重受損，故脊髓損傷的患者性功能障礙的表現(xiàn)隨傷后時(shí)間、平面及其嚴(yán)重程度的不同而不同，其休克期一般需要半年才能恢復(fù)(多數(shù)為3～9個(gè)月)，勃起反射一般在脊髓休克期消失。脊髓休克恢復(fù)后，脊髓圓錐近段損傷的患者可產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)，而損傷位于脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)的患者可出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的表現(xiàn)。當(dāng)損傷平面高于T12而骶髓無(wú)病變時(shí)，精神性勃起受損害，而反射性勃起可存在；當(dāng)損傷平面低于T12，高于S2時(shí)可存在混合型勃起；當(dāng)平面高于T10時(shí)，大部分患者的精神性勃起消失，但仍有少部分患者有精神性勃起；當(dāng)損傷平面低于S2時(shí)，大部分患者的反射性勃起消失，有精神性勃起。馬尾神經(jīng)受損，除鞍區(qū)麻木，也伴隨有反射性勃起功能障礙。有研究表明，受傷部位愈高，能勃起的比例愈高，頸髓高位胸髓損傷患者大部分能勃起，多為反射性勃起，而低位完全性脊髓損傷患者，四肢功能可恢復(fù)良好，但勃起較差，多為精神性勃起，而且勃起硬度不夠。而對(duì)于射精功能，由于射精低級(jí)中樞在胸腰段T11～L2節(jié)段，故此范圍內(nèi)脊髓病變的患者不能射精。脊髓損傷患者的射精功能障礙較勃起功能障礙更易出現(xiàn)。高位脊髓損傷患者勃起比例高但射精比例低于低位脊髓損傷患者[17]。同時(shí)有專家學(xué)者通過(guò)手術(shù)研究證實(shí)在臨床早期盡快手術(shù)處理解除壓迫，緩解脊髓局部壓迫的惡性循環(huán)，減少脊髓細(xì)胞的凋亡，防止性功能進(jìn)一步減退，并配合心理疏導(dǎo)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，性功能障礙也可得到恢復(fù)，否則可出現(xiàn)不可逆性損傷，引起嚴(yán)重的性功能障礙。Shields等[18]實(shí)驗(yàn)證實(shí)脊髓損傷后持續(xù)性脊髓壓迫能加重?fù)p傷，早期的椎管減壓能促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，減壓時(shí)間的延長(zhǎng)可能導(dǎo)致脊髓功能不可逆的損傷。本組患者中，脊髓損傷在手術(shù)后均有不同程度的改善、恢復(fù)，但是通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷在傷后24 h內(nèi)行手術(shù)治療的患者神經(jīng)脊髓功能及性功能的恢復(fù)好于24 h后行手術(shù)治療的患者，24 h內(nèi)的術(shù)后改善率明顯高于24 h后的手術(shù)組。因此，首次治療時(shí)間是影響患者脊髓功能恢復(fù)的重要因素。

另外，某些疾病導(dǎo)致的神經(jīng)性疾病也可引起性功能障礙，如糖尿病、慢性酒精中毒、某些手術(shù)如前列腺手術(shù)等，均可損傷陰部神經(jīng)而導(dǎo)致性功能障礙。

脊髓損傷的患者傷后對(duì)性、性的感覺(jué)、需求和態(tài)度并沒(méi)有本質(zhì)的改變。而突發(fā)的脊髓損傷對(duì)患者性的正常生理反應(yīng)造成巨大的破壞，常常使患者心理適應(yīng)能力喪失、抑郁、對(duì)自我價(jià)值的貶低以及對(duì)疼痛、傷病的恐懼等，這些對(duì)性都會(huì)有明顯的影響。同時(shí)受社會(huì)、傳統(tǒng)文化觀念、文化程度、家庭壓力、社會(huì)道德約束以及對(duì)自己身體狀況、性能力的缺乏了解等，均可引起脊髓損傷患者勃起中樞的抑制，加重性功能障礙，因此精神因素也是脊髓損傷患者性功能障礙中的重要因素。因此對(duì)脊髓損傷患者的的心理指導(dǎo)及干預(yù)也非常必要，幫助患者樹(shù)立正確的性觀念，消除心理障礙，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使患者了解自身病情，解除疑慮，配合藥物及其他康復(fù)治療使患者得到身心康復(fù)，并得到配偶和家庭支持[19]，使其得到整體康復(fù)。隨著恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)自我的認(rèn)同，對(duì)性的生理需求，勃起功能和性欲有不同程度的恢復(fù)。Fisher等[20]研究認(rèn)為傷后半年康復(fù)能使患者的性活動(dòng)和性興趣明顯提高。因此，康復(fù)時(shí)間是影響患者性功能康復(fù)的重要因素。我們術(shù)后定期隨訪、觀察患者性功能障礙及恢復(fù)，對(duì)性功能的評(píng)價(jià)應(yīng)從半年后開(kāi)始，同時(shí)通過(guò)定期隨訪進(jìn)行心理治療及時(shí)疏通患者的焦慮情緒，并對(duì)其性生活做出必要的指導(dǎo)，最大程度提高治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，患者脊髓損傷平面、程度、范圍、年齡、文化程度、治療以及性格、配偶的配合、家庭和諧程度等諸多因素對(duì)性功能均有影響，男性性功能有其獨(dú)特的傳導(dǎo)和反饋機(jī)制，而脊髓損傷后性功能障礙的機(jī)制也非常復(fù)雜，有待進(jìn)一步的證實(shí)并深入研究。