（中南大學湘雅醫(yī)院 肝臟外科，湖南 長沙 410008）

自1991年Reich實施第一例腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）[1]，經(jīng)過近30年的發(fā)展，其安全性和有效性已經(jīng)得到公認[2]。但長期以來，LH，尤其是腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）的發(fā)展比較緩慢，這主要和腹腔鏡下空間有限、操作不便，肝臟游離和病灶顯露困難，肝實質(zhì)解剖過程中容易出血等原因有關(guān)。因此，ALH需要較長的學習曲線，制約了其迅速普及。不同于開腹手術(shù)相對固定的切口位置和從肝臟腹側(cè)到背側(cè)的固有視角[3]，根據(jù)腫瘤位置和肝臟切除范圍不同，ALH有自成特色的個體化手術(shù)入路設(shè)計，其基本要求和原則是不但要有助于腫瘤的顯露，而且要有利于減少術(shù)中出血[4]?？梢哉f，手術(shù)入路的個體化選擇是ALH成功實施的基礎(chǔ)和前提。本文重點闡述這一方面的內(nèi)容。

1 ALH 手術(shù)的特點

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，與胃腸道這些空腔臟器不同，它很難通過腔鏡器械充分翻動和顯露，尤其對于處于特殊部位比如右肝后葉（特別是位于VII段），或體積巨大的腫塊，肝周韌帶的游離和腫塊顯露更加困難。這就需要采用特殊的體位和布孔來建立腔鏡下的操作空間。另一個影響布孔的因素是術(shù)者的操作習慣，例如術(shù)者站位、右利手或左利手等。一般來說，布孔的原則一是以病灶為中心呈扇形展開，目鏡位于扇形的中點，主操作孔基本平行于手術(shù)切面；二是各Trocar的連線要兼顧符合開腹肝切除的手術(shù)切線，以備中轉(zhuǎn)。筆者習慣站在患者右側(cè)操作，兩位助手站立與患者左側(cè)，患者不分腿，通常采用5孔法（圖1）[5]。

ALH手術(shù)的另一個特點是止血困難，肝臟血供豐富，同時接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)縱橫交錯，肝實質(zhì)離斷過程中稍有不慎就容易造成大出血。術(shù)中出血的來源主要有兩個：一是肝靜脈，二是肝蒂。肝靜脈來源的出血目前可通過低中心靜脈壓（控制在0～5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）麻醉技術(shù)[6]有效緩解。肝蒂來源出血可采用經(jīng)典的Pringle手法（每阻斷肝十二指腸韌帶15 min，放開5 min）控制[7]，且對肝功能影響較小。但如果術(shù)前沒有做好手術(shù)規(guī)劃，選擇合適的切肝平面，仍會面臨疲于止血的窘境。

2 ALH 手術(shù)入路的選擇原則

一個好的手術(shù)入路選擇必然是個體化的，這一方面是由于不同患者的腫塊位置不一樣，一方面是由于肝蒂及肝靜脈均存在眾多變異?？梢哉f，任何一個患者的肝內(nèi)脈管走行都不完全一樣。因此，術(shù)前的手術(shù)規(guī)劃尤為重要。A肝后葉（特別是LH手術(shù)入路的選擇原則：⑴ 合理選擇患者體位和Trocar分布位置，建立合適的操作空間，以便于操作和腫塊顯露；⑵ 建議LH術(shù)前進行肝臟腫塊及肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)的三維重建[8]，以便在術(shù)前對可能影響手術(shù)的脈管變異及要處理的肝蒂、肝靜脈分支做到心中有數(shù)；⑶ 在三維重建圖中選擇合適的切除平面，既要保證一定的手術(shù)切緣，又要避開不必要的肝內(nèi)脈管離斷，造成剩余肝臟的缺血或淤血。另外，建議術(shù)前均行吲哚菁綠15 min殘留率（ICG-R15）檢測以了解肝臟儲備功能，預(yù)估患者能耐受的肝切除體積[9]。對于2～5 cm的腫塊，在肝功能允許前提下，盡量選擇解剖性肝切除（基于Couinaud八段劃分法的肝段或肝葉切除），可獲得更安全的手術(shù)邊界。對于巨大肝腫塊，局部切除的腫瘤學效果不遜于解剖性肝切除[10]。必要時，可在術(shù)中使用熒光腹腔鏡，由于吲哚菁綠（ICG）的熒光穿透距離約1 cm左右，對于肝內(nèi)腫塊的安全邊界把控具有良好的指示作用（即在斷肝過程中看到熒光時就說明距離腫塊約1 cm，需要適當擴大切除范圍）。

3 ALH 的常用手術(shù)入路

3.1 左肝腫塊手術(shù)入路

左肝包含Couinaud分段法的II、III、IV段，相對于右肝來說，肝實質(zhì)比較薄，更容易游離，使得左肝腫塊切除的難度相對于右肝腫塊切除要小?；颊呷⊙雠P、頭高腳低位即可。最常用的仍然是“足側(cè)+腹側(cè)入路”（即從足側(cè)向頭側(cè)，從腹側(cè)向背側(cè)離斷肝實質(zhì)），因其符合腹腔鏡從足側(cè)向頭側(cè)的視野及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作習慣。按照是否先解剖第一肝門，可分為經(jīng)典的“肝蒂優(yōu)先法”和新近提出的“肝實質(zhì)優(yōu)先法”[5,11]。簡言之，前者先處理目標肝蒂，獲得相應(yīng)肝段或肝葉的缺血范圍后再解剖肝實質(zhì)[12]，它符合幕內(nèi)雅敏教授提出的解剖性肝切除理念[13-15]。按照具體操作方式，又可分為肝蒂“鞘內(nèi)解剖法”和“鞘外解剖法”：前者是指將Glisson鞘內(nèi)的肝動脈，門靜脈和膽管單獨解剖出來后離斷。但這一方法有其缺點：一是耗時，一般要耗費20～30 min左右才能達到目的；二是容易出血，在解剖門靜脈時，由于視野及操作空間有限，可能損傷門靜脈壁或肝門短靜脈[16]導致大出血，特別是當術(shù)者經(jīng)驗不足或肝蒂存在變異時；后者即日本高崎健教授[17-18]提出的肝蒂橫斷式肝切除術(shù)，目前目前已被廣泛應(yīng)用于ALH中[19-21]。這一方法節(jié)省了鞘內(nèi)解剖的手術(shù)時間，但是，由于肝外肝蒂很短，操作空間有限等原因，采用該技術(shù)仍有很大難度，需要較長的學習曲線。最新的“肝實質(zhì)優(yōu)先法”是在用Pringle手法行全入肝血流阻斷下，直接離斷肝實質(zhì)，待目標肝蒂充分暴露后再予離斷。它在左外葉切除[22]，左內(nèi)葉切除和左半肝切除過程中，相對于“肝蒂優(yōu)先法”，均具有簡化操作步驟，降低出血風險的優(yōu)勢[5,10-11]。而所謂的“經(jīng)左縱溝入路”[23]或“肝圓韌帶入路”[3]，即在肝臟臟面沿左縱溝或肝圓韌帶解剖出II、III、IV段肝蒂再行斷肝，實際上也屬于“肝蒂優(yōu)先法”。另外，有學者[3]提出，“Arantius管入路”特別適合肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝管擴張并左肝萎縮的患者行左半肝切除。其手術(shù)要點是沿Arantius管解剖，顯露左肝靜脈根部后離斷，再顯露出中肝靜脈，采用“頭側(cè)入路”向足側(cè)循中肝靜脈主干離斷肝實質(zhì)。該入路的優(yōu)勢是能在遠離擴張肝管的近側(cè)部位預(yù)先顯露和控制中肝靜脈，減少出血風險。值得一提的是，近年來，“肝蒂優(yōu)先法+背側(cè)入路”[24]在半肝切除中逐漸引起重視，其理論基礎(chǔ)是，肝中靜脈主干位于肝臟深背側(cè)，經(jīng)“腹側(cè)入路”顯露需離斷大量的肝實質(zhì)，經(jīng)背側(cè)只需要解剖少量的肝實質(zhì)，即可將其全程顯露。其手術(shù)要點是先解剖肝靜脈韌帶，顯露左肝靜脈根部背側(cè)，以左肝蒂離斷點處肝實質(zhì)為起點，在肝臟背側(cè)沿缺血線解剖出中肝靜脈主干，再從腹側(cè)循該靜脈左側(cè)向左肝靜脈根部方向解剖[25]。具體采用哪一種方法，術(shù)者可結(jié)合患者病情，自身操作習慣及技術(shù)水平靈活選用。

3.2 右肝腫塊手術(shù)入路

右肝包含Couinaud分段法的V、VI、VII、VIII段，相對于左肝來說，其位置較深，肝實質(zhì)較厚，較難游離及充分翻動，尤其是位于VII段的肝腫塊，顯露更為困難。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，右肝腫塊切除的患者需采取仰臥位，右側(cè)腰背部用沙袋墊高，同時用約束帶綁住雙腿及肩部，便于術(shù)中改變體位。在肝功能及殘肝體積允許前提下，盡量選擇ALH，可獲得更安全的手術(shù)邊界，遠期預(yù)后優(yōu)于腫塊局部切除[10]。“肝實質(zhì)優(yōu)先法”[5,26]行右半肝、右前葉，中肝葉[27]ALH同樣具有簡化操作步驟，降低出血風險優(yōu)勢，值得臨床推廣。但它不大適合門脈1、2級分支有癌栓的患者，因在肝實質(zhì)解剖過程中，癌栓有可能脫落轉(zhuǎn)移到對側(cè)門脈，此種情況，采用“肝蒂優(yōu)先法”先結(jié)扎病側(cè)肝蒂更符合腫瘤學原則[5]。對于右肝巨大腫塊，建議采取“前入路”[28]的操作程序，即先離斷肝實質(zhì)，再游離肝周韌帶。腹腔鏡前入路手術(shù)可避免反復翻動肝臟，降低術(shù)中腫瘤血行或醫(yī)源性播散的風險，特別適合累及周圍組織如膈肌，后腹壁，右腎上腺的大肝癌切除[29]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，腫瘤復發(fā)率低，患者生存時間長的優(yōu)勢[30]。

右后葉切除有其特殊性，主要是其位置深在，游離與暴露較困難，術(shù)者側(cè)Trocar位置的分布需要更靠右，目鏡可置于右側(cè)腹直肌外緣臍水平，操作孔設(shè)置寧高勿低。游離右肝周韌帶后需將肝臟向左下方持續(xù)牽引，以利于肝臟切除平面的穩(wěn)定。右肝后葉的范圍可以采用腔鏡下超聲確定右肝靜脈走行，再循肝靜脈進行肝實質(zhì)離斷。這種以肝靜脈指導切除平面的方法也可稱為“肝靜脈入路”，它不但符合Makuuchi教授解剖性肝切除的定義，而且主動顯露肝靜脈并沿其解剖所遇到的血管分支較少，出血風險反而較低[3]。還可采用“Rouviere溝入路”，在此溝中解剖并阻斷右后葉（或VI，VII段）肝蒂，從而顯示出右后葉（或VI，VII段）缺血線[3]。但值得注意的是，Rouviere溝中走行的肝蒂不一定都是右后葉肝蒂，筆者曾遇到一例血管變異：V段背側(cè)支肝蒂亦走行于Rouviere溝中（圖2），將其阻斷后發(fā)現(xiàn)并非右后葉缺血，仔細解剖才發(fā)現(xiàn)右后葉肝蒂位于其深面。因此，ALH術(shù)前行肝臟的三維重建，了解肝內(nèi)脈管走行及變異情況非常重要。對于V I I 段腫瘤或位于肝裸區(qū)的腫瘤，有學者采用“胸腔入路”[31-32]或“腹膜后入路”[33]或“肝蒂優(yōu)先法+背側(cè)入路”[34-35]，能避開腹腔前入路肝實質(zhì)的遮擋，更方便、直接地到達病灶。但“胸腔入路”由于操作空間局限，止血不便，術(shù)中只能單肺通氣，對患者的手術(shù)耐受能力（主要是心肺功能）要求較高，目前多用于表淺的較小腫塊局部切除，在ALH中的應(yīng)用有待進一步研究?！案鼓ず笕肼贰笔中g(shù)時，患者取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋后線肋沿下切口在腹膜后建立人工氣腹，繼而在腋中線髂脊上方和腋前線肋沿下分別建立操作孔，從右腎周脂肪囊向肝后游離，打開后腹膜進入腹腔操作。它同樣存在視野和操作空間受限，止血較為困難的問題。而且，采用這兩種入路，需要熟悉肺部和腹膜后解剖，術(shù)后有發(fā)生肺部并發(fā)癥，或腫瘤胸腔/腹膜后種植的風險，適合有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊開展。

圖2 Rouviere 溝內(nèi)的解剖變異 A：右后葉肝蒂根部發(fā)出一分支走行于Rouviere 溝；B：肝臟右側(cè)面觀，可見該分支走行于右肝靜脈前方，為V 段背側(cè)支Figure2 Anatomical variations of the Rouviere's sulcus A:A branch rising from the root of the right posterior biliovascular pedicle located in the Rouviere's sulcus;B:Right lateral view of the liver,the branch running in the front of the right hepatic vein,which is the dorsal branch of segment V

VIII段腫塊的切除，筆者體會站立于患者左側(cè)操作較為方便，可以避免右側(cè)操作時V，VI段肝實質(zhì)的遮擋，從左側(cè)向右側(cè)逐步離斷、掀開肝組織，直至切除腫塊。有兩種手術(shù)入路可供選擇[3]。一種是“頭側(cè)入路”，即先從第二肝門靜脈陷凹處解剖出中肝靜脈和右肝靜脈，循靜脈向足側(cè)解剖至V、VIII段肝蒂分叉，該入路的優(yōu)勢是可減少“足側(cè)入路”解剖靜脈主干時撕裂肝靜脈的風險。一種是通過腔鏡超聲定位VIII段肝蒂，在其肝表面投影下方1～2 cm處離斷肝實質(zhì)，找到并將其結(jié)扎，再依據(jù)缺血范圍繼續(xù)解剖，兩側(cè)以中肝和右肝靜脈為界。

3.3 尾狀葉肝腫塊手術(shù)入路

尾狀葉由Spiegel葉，腔靜脈旁部和尾狀突組成。它位于肝臟后方，三個肝門之間，緊靠左右肝蒂，三支肝靜脈及下腔靜脈，前方被肝實質(zhì)遮擋，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)暴露較困難，通常需要游離掀起或切除左肝外葉以便于顯露。由于位置特殊，解剖關(guān)系復雜，尾狀葉一度被認為是肝臟手術(shù)“最后的禁區(qū)”[36]。但是腹腔鏡，尤其是3D腹腔鏡的視野放大作用，讓LH在尾狀葉腫塊切除方面具有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。尾狀葉腫塊切除常用的有四種入路：左側(cè)入路、右側(cè)入路、左右聯(lián)合入路和前入路[37]。

Spiegel葉的切除采用左側(cè)入路，筆者仍習慣立于患者右側(cè)，打開小網(wǎng)膜囊，助手將左肝外葉掀起同時撥開胃腸道或?qū)⒏问改c韌帶向右側(cè)牽拉，Trocar分布同左肝腫塊切除，從臍上沿插入的目鏡從足側(cè)可以提供較好的手術(shù)視野，一般不需要先切除左肝外葉，仔細分離肝短靜脈，將Spiegel葉與下腔靜脈游離開，再沿外切跡（Spiegel葉與腔靜脈旁部的分界）離斷肝實質(zhì)。

腔靜脈旁部和尾狀突的腫塊采用右側(cè)入路，即充分游離右半肝后將其向左側(cè)挑起，仔細分離肝短靜脈和門靜脈支配尾狀葉的分支，再將腫塊連同部分肝組織與右后葉肝實質(zhì)分離。如果直徑不大，可以行局部切除。如果腫塊巨大或累及整個尾狀葉，通常單側(cè)入路顯露困難，需要左右聯(lián)合入路，將尾狀葉的肝短靜脈處理后，再逐一離斷左右肝蒂進入尾狀葉的分支，根據(jù)尾狀葉缺血范圍和腫塊位置離斷肝實質(zhì)，將尾狀葉與右肝后葉分離。必要時可采用前入路法劈開左右半肝，以便于腫塊顯露[38]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對肝短靜脈的處理及門靜脈，肝靜脈和下腔靜脈的保護[39]。Pringle手法行間歇性全入肝血流阻斷及低中心靜脈壓有助于減少術(shù)中出血。建議盡量減少氬氣刀使用，因其為惰性氣體，不像CO2可溶于血，如肝短靜脈撕裂，腔靜脈出現(xiàn)破口時，容易造成氣栓。此時可升高靜脈壓，采用頭低腳高位，用分離鉗鉗夾出血點，4-0 Prolene線迅速縫合（如縫合條件不佳，破口較大，出血難控時須果斷中轉(zhuǎn)）。肝斷面使用雙極電凝止血和可吸收止血紗壓迫為宜。

4 結(jié) 語

30年來，經(jīng)過外科醫(yī)生的不懈努力，ALH已經(jīng)逐漸成為肝膽外科的常規(guī)手術(shù)，目前可供選擇的手術(shù)入路眾多，其選擇必須遵循個體化的原則，以患者肝功能，腫塊大小、位置及術(shù)前肝臟三維重建為基礎(chǔ)，認真規(guī)劃，兼顧手術(shù)操作的便利性，術(shù)中止血的安全性，和手術(shù)團隊的技術(shù)可及性，靈活選用1個或數(shù)個入路的組合，以達到最佳的腫瘤根治和臟器功能保護效果。隨著外科理念和腹腔鏡手術(shù)器械的不斷進步，ALH手術(shù)入路的選擇仍值得深入研究和探討。