姚立敏，楊 萌，童 昕

無牙頜種植修復一直是種植領域的難點。長期缺牙導致牙槽骨吸收，在下頜后牙區(qū)導致牙槽嵴頂至下牙槽神經管的距離縮小，而在上頜后牙區(qū)則往往導致牙槽嵴頂至上頜竇底的距離縮小，給種植體的植入造成困難[1]。常規(guī)種植常常還需要進行神經移位、上頜竇底提升及骨增量等額外的復雜外科操作，存在患者治療周期長、手術創(chuàng)傷大、治療費用較高等問題。Maló等[1]提出了“All-on-4”的無牙頜種植方案：在上頜，2枚遠中種植體分別沿上頜竇前壁向遠中傾斜植入，2枚近中種植體于側切牙區(qū)垂直植入；在下頜，遠中2枚種植體向遠中傾斜植入于頦孔前方，近中2枚種植體垂直植入于側切牙區(qū)。遠端種植體的傾斜植入既可以減少或避免上頜竇底提升或骨增量手術，又可以縮短治療時間，降低治療費用，提高患者術后舒適度[2-3]。

對于臨床醫(yī)師而言，了解影響種植體臨床效果的可能因素可協(xié)助對治療效果做出預判以及優(yōu)化治療方案[4]。那么在All-on-4種植修復中，遠端種植體的傾斜植入是否會對其臨床效果造成影響？近年來，許多研究者已針對All-on-4種植修復中傾斜種植體與軸向種植體的臨床效果，包括種植體存留率以及種植體邊緣骨喪失進行了研究。然而，部分研究由于樣本量較小或隨訪時間較短，而無法提供有力的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本研究采用系統(tǒng)評價及meta分析的方法對All-on-4種植修復中傾斜種植體與軸向種植體的3年以上臨床效果進行了比較。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在PubMed、Web of Science和 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) 中進行了系統(tǒng)檢索，檢索日期截至2019年8月。手工檢索納入文獻的參考文獻作為電子檢索的補充。檢索關鍵詞為：“All-on-4”“All-on-four”“tilted implants”“angulated implants”“inclined implants”“axial implants”“upright implants”“straight implants”。

在Pubmed數(shù)據(jù)庫中的檢索策略如下：((((Dental implants [MeSH Terms]) OR Implants,Dental [MeSH Terms]) OR Dental Implant [MeSH Terms]) OR Implant,Dental [MeSH Terms]) AND(angled [Title/Abstract]OR tilted [Title/Abstract]OR inclined [Title/Abstract]OR angulated [Title/Abstract]) AND(axial [Title/Abstract]OR straight [Title/Abstract]OR upright [Title/Abstract]) AND(All-on-four [Title/Abstract]OR All-on-4 [Title/Abstract])。

在Web of Science數(shù)據(jù)庫中的檢索策略如下：((dental implants) OR dental implant) AND((((angled) OR tilted) OR inclined) OR angulated) AND(((axial) OR straight) OR upright) AND(((All-on-four) OR All-on-4) [topic])。

在Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) 數(shù)據(jù)庫中的檢索策略如下：(dental implants OR dental implant AND(tilted OR angled OR inclined OR angulated) AND(axial OR straight OR upright) AND(All-on-four OR All-on-4))。

1.2 納入標準

納入文獻為以接受上頜和(或)下頜All-on-4種植即刻修復的患者為研究人群；All-on-4種植方案中包含2顆近端軸向種植體和2顆遠端傾斜種植體；隨機對照試驗(RCT)或非隨機研究(NRS)；具有3年或3年以上隨訪時間。

研究報道了傾斜種植體與軸向種植體失敗率及邊緣骨喪失量。其中，種植體失敗的定義為：術后當天至最后一次隨訪期間，種植體及其上部修復體完全脫落，或即使未脫落但因種植體周圍感染、骨吸收等因素導致種植體無法行使功能，需拔除種植體。種植體邊緣骨喪失量的定義為：最后一次隨訪時與術后當天拍攝X線片測量得到的種植體周圍骨水平高度的差值。所有納入研究中均需采用上述種植體失敗及邊緣骨喪失的定義。

1.3 排除標準

排除病例報告、系統(tǒng)評價、綜述、動物研究、組織學研究、光彈性實驗以及有限元分析，排除研究人群包含患有可能影響骨組織代謝的系統(tǒng)性疾病的患者，如未經控制的糖尿病、骨質疏松癥以及頭頸部在12個月內經過放療的患者。

1.4 文獻篩選

系統(tǒng)檢索后檢索結果導入至Endnote X9軟件中并移除重復文獻。根據(jù)文獻的標題與摘要來判斷文獻是否滿足納入排除標準進行初篩。之后2名研究者分別獨立進行全文篩選。如有分歧，與第三名評價者共同協(xié)商解決，并最終得到納入文獻。

1.5 文獻質量評價

2名獨立的評價者分別采用Newcastle-Ottwa量表(NOS)[5]進行納入文獻的質量評價。NOS包括對象選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)和結果測量3個條目(3分)，總分共計9分。參照NOS評價標準對每篇納入文獻進行評分。其中，研究主要混雜因素在本文中定義為患者基線情況，包括年齡、性別、系統(tǒng)疾病史、牙周炎病史等；其他混雜因素在本文中定義為種植體基線情況，包括種植體材料、表面處理、尺寸等。若總分達到6分或6分以上，則評價該文獻為高質量。如有異議，與第三位評價者協(xié)商解決。

1.6 數(shù)據(jù)提取

由2名獨立的評價者對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取。所提取的文獻基本信息包括：作者、發(fā)表年份、研究類型、患者數(shù)量、患者年齡、傾斜與軸向種植體數(shù)目、種植系統(tǒng)、隨訪時間等。所提取的文獻中涉及的主要干預措施包括：遠端種植體的傾斜角度、種植體植入扭矩、基臺角度、最終修復體戴入時間及最終修復體設計等。文獻中涉及的結局指標：種植體失敗率、種植體邊緣骨喪失等。

1.7 meta分析

提取的數(shù)據(jù)采用Review Manager 5 軟件及Stata 15.0軟件進行統(tǒng)計學處理。用卡方檢驗和I2檢驗統(tǒng)計評估統(tǒng)計異質性。若I2≤50%，則認為異質性可忽略，使用固定效應模型進行統(tǒng)計分析，否則使用隨機效應模型；異質性較大時采用亞組分析或定性分析方法。對于結局指標種植體失敗率，采用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間進行統(tǒng)計分析并設定P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。對于結局指標種植體邊緣骨喪失量，采用均數(shù)差或標準化均數(shù)差及其95%可信區(qū)間進行統(tǒng)計分析并設定P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。使用森林圖展示統(tǒng)計分析結果，并使用漏斗圖觀察meta分析結果是否存在偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

文獻篩選流程見圖1。通過系統(tǒng)檢索共得到1 632篇相關文獻，手工檢索未得到其他相關文獻。將檢索結果導入至Endnote X9軟件中移除重復的文獻后得到1 096篇文獻。閱讀標題與摘要后初步篩選出22篇文獻。2名評價者通過閱讀全文獨立進行了對這22篇文獻的全文篩選，最終納入12篇文獻[1,2,6-15]。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Study screening process

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻的相關信息見表1及表2。納入的12項研究中包括5項前瞻性研究[2,6,9-11]和7項回顧性研究[1,7,8,12-15]。所有研究的隨訪時間均為3年或3年以上。共計納入1 357名患者。除了1篇文獻[7]未提及納入患者年齡范圍，其余文獻[1-2,6,8-15]中納入患者年齡范圍為23～87歲。共計納入5 596顆種植體，其中傾斜種植體和軸向種植體分別2 798顆。除了1篇文獻[13]未提供失敗種植體數(shù)目，其余11篇文獻[1,2,6-12,14,15]中共計55顆傾斜種植體失敗(2.56%)，44顆軸向種植體失敗(2.05%)。除了4篇文獻[1,7,9,14]未提供種植體邊緣骨喪失量數(shù)據(jù)，其余8篇文獻[2,6,8,10-13,15]中均分別提供傾斜種植體與軸向種植體邊緣骨喪失量(平均值±標準差)。

表1 納入文獻基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

表2 納入文獻詳細信息Tab.2 Detailed information of included studies

除了1篇文獻[9]中，上頜采用All-on-6種植修復方案，下頜采用All-on-4種植修復方案(本文僅納入該文獻中下頜All-on-4種植修復相關數(shù)據(jù))；其余文獻中[1,2,6-8,10-15]所有患者均接受上頜(和)或下頜All-on-4種植修復治療，且All-on-4種植修復方案中均包含2顆近端軸向種植體和2顆遠端傾斜種植體。

除了一篇文獻[7]未說明遠端種植體傾斜角度，其余11篇文獻[1,2,6,8-15]均說明了遠端種植體傾斜角度(范圍為20°至59°)。除了兩篇文獻[7,12]未說明種植體植入扭矩，其余10篇文獻[1,2,6,8-11,13-15]中種植體植入扭矩均達到30 N·cm以上。除了一篇文獻[9]中涉及種植系統(tǒng)為Osseotite或3i，4篇文獻[2,6,10,11]未說明種植系統(tǒng)，其余7篇文獻[1,8,13-15]中采用種植系統(tǒng)均為Nobel種植系統(tǒng)。所有文獻中患者均在術后72 h內戴入臨時修復體。除1篇文獻[2]中，術后24 h內戴入修復體即為最終修復體，其余文獻[1,6-15]中所有患者均在術后3～6個月后行最終修復。在12篇納入文獻[1,2,6-15]中，除了一篇文獻[8]未提及最終修復體設計類型，其余11篇文獻[1,2,6,7,9-15]均報道了最終修復體為帶支架的一體式種植體支持式固定修復。

2.3 文獻質量評價

采用Newcastle-Ottwa量表(NOS)進行納入文獻的質量評價，結果見表3。根據(jù)NOS評價標準[5]，納入的12項研究由于暴露組(傾斜種植體)對應人群均為因重度牙周炎等因素導致牙列缺失而接受All-on-4種植修復患者，具有人群特殊性，因此 “暴露組代表性”條目均記0分；非暴露組(軸向種植體)與暴露組為同一人群，因此“非暴露組代表性”條目均記1分。暴露因素(種植體傾斜/軸向植入)確定，具有可靠的手術記錄或X線片證實，且研究開始前沒有研究對象發(fā)生結局事件(種植體失敗及種植體邊緣骨喪失)，因此“暴露因素確定”和“研究開始前沒有研究對象發(fā)生結局事件”條目均記1分。在組間可比性中，由于患者基線情況一致，而種植體基線情況(如種植體尺寸等)存在不一致性，因此所有納入研究的組間可比性條目均合計1分。所有納入研究的結局測量均有可靠的病歷資料或X線片等原始記錄證實，均有3年或3年以上隨訪時間，上述兩個條目均各計1分。除了兩項研究[12-13]失訪率超過10%，“隨訪完整性”條目記0分外，其余10項研究[1,2,6-11,14-15]此條目均記1分。所有研究總計得分均≥6分，評估為高質量文獻。

表3 納入文獻NOS質量評價Tab.3 Quality assessment of included studies by means of Newcastle-Ottawa scale

2.4 meta分析結果

2.4.1 種植體失敗率

納入的12篇文獻中有11篇[1,2,6-12,14-15]報道了傾斜種植體和軸向種植體的失敗率。本文對All-on-4種植修復中傾斜種植體和軸向種植體之間種植體失敗率進行了meta分析，異質性檢驗未見明顯異質性(I2=0%,P=0.52)，故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示All-on-4種植修復中傾斜種植體和軸向種植體之間種植體失敗率無統(tǒng)計學差異(RR=1.24, 95%CI:[0.85, 1.83],P=0.27)(圖2)。漏斗圖基本對稱，提示相關文獻無明顯發(fā)表偏倚(圖3)。我們隨后根據(jù)上頜和下頜All-on-4進行了亞組分析。

圖2 種植體失敗率的森林圖Fig.2 Forest plot for implant failure

圖3 報道種植體失敗率的文獻的漏斗圖Fig.3 Funnel plot for the studies reporting the implant failure

5篇文獻[2,10,11,14-15]報道了上頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體的失敗率。本文對兩者之間種植體失敗率的差異進行了meta分析，異質性檢驗未見明顯異質性(I2=0%,P=0.76)，故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示，上頜All-on-4種植修復中傾斜種植體和軸向種植體之間種植體失敗率無統(tǒng)計學差異(RR=2.06, 95%CI:[0.91, 4.64],P=0.08)(圖4)。

圖4 上頜種植體失敗率的森林圖Fig.4 Forest plot for failure of implants inserted in maxillae

6篇文獻[1,2,6,9-11]報道了下頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體的失敗率。本文對兩者之間種植體失敗率的差異進行了meta分析，異質性檢驗未見明顯異質性(I2=0%,P=0.42)，故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示，下頜All-on-4種植修復中傾斜種植體和軸向種植體之間種植體失敗率也無統(tǒng)計學差異(RR=0.86, 95%CI:[0.40, 1.84],P=0.69)(圖5)。

圖5 下頜種植體失敗率的森林圖Fig.5 Forest plot for failure of implants inserted in mandibles

2.4.2 種植體邊緣骨喪失

納入的12篇文獻中有8篇[2,6,8,10-13,15]報道了傾斜種植體和軸向種植體的邊緣骨喪失。本文對All-on-4種植修復中傾斜種植體和軸向種植體之間邊緣骨喪失量(平均值±標準差)進行了meta分析，異質性檢驗未見明顯異質性(I2=0%,P=0.68)，故采用固定效應模型對兩者間種植體邊緣骨喪失量的差異進行meta分析。結果顯示，All-on-4種植修復中傾斜種植體和軸向種植體之間種植體邊緣骨喪失量無統(tǒng)計學差異(MD=-0.02, 95%CI:[-0.07, 0.03],P=0.47)(圖6)。漏斗圖基本對稱，提示相關文獻無明顯發(fā)表偏倚(圖7)。同樣，我們隨后又根據(jù)上頜和下頜All-on-4進行了亞組分析。

圖6 種植體邊緣骨喪失的森林圖Fig.6 Forest plot for marginal bone loss

圖7 報道種植體邊緣骨喪失的文獻的漏斗圖Fig.7 Funnel plot for the studies reporting the marginal bone loss

5篇文獻[2,10,11,13,15]報道了上頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體的邊緣骨喪失。本文對上頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體之間邊緣骨喪失量(平均值±標準差)進行了meta分析，異質性檢驗未見明顯異質性(I2=0%,P=0.96)，故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示，上頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體之間種植體邊緣骨喪失量無統(tǒng)計學差異(MD=-0.01, 95%CI:[-0.10, 0.07],P=0.78)(圖8)。

圖8 上頜種植體邊緣骨喪失的森林圖Fig.8 Forest plot for marginal bone loss of implants inserted in maxillae

4篇文獻[2,6,10,11]報道了下頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體的邊緣骨喪失。本文對下頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體之間邊緣骨喪失量(平均值±標準差)進行了meta分析，異質性檢驗發(fā)現(xiàn)納入研究之間具有中等程度異質性(I2=54%,P=0.09)，故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示，下頜All-on-4傾斜種植體和軸向種植體之間種植體邊緣骨喪失量無統(tǒng)計學差異(MD=-0.02, 95%CI:[-0.12, 0.08],P=0.70)(圖9)。由于納入研究之間存在中等程度異質性，因此我們進行了敏感性分析。通過逐項排除納入研究并計算其余所有研究的合并效應量，分析每項研究對合并效應量的影響，結果顯示排除任何一項研究后結果無明顯差異，表明研究結果穩(wěn)定可靠(圖10)。

圖9 下頜種植體邊緣骨喪失的森林圖Fig.9 Forest plot for marginal bone loss of implants inserted in mandibles

圖10 下頜種植體邊緣骨喪失的敏感性分析結果圖Fig.10 Sensitivity analysis outcome for marginal bone loss of implants inserted in mandibles

3 討 論

根據(jù)meta分析結果，與近端軸向種植體相比，All-on-4種植修復中遠端種植體的傾斜植入并不會對種植體存留率及邊緣骨喪失造成具有統(tǒng)計學意義的影響。結果提示，All-on-4種植修復中遠端傾斜種植體可能具有與近端軸向種植體相似的臨床效果。有研究通過對單個傾斜種植體進行三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，遠中種植體的傾斜植入可能會導致周圍骨的應力增加，從而促進邊緣骨吸收，不利于種植體穩(wěn)定[16-18]。然而，目前多數(shù)研究并不支持這一觀點。有研究表明，遠端傾斜種植體的應用可延長前端和后端種植體冠方之間的距離、縮短遠中義齒懸臂長度，從而有利于種植體應力分散[19-20]。同時，種植體的傾斜植入可允許更長種植體的應用，從而更大限度地利用剩余骨量，有利于種植體的穩(wěn)定[21]。本研究也進一步證實了遠端傾斜種植體的應用并不會對種植體穩(wěn)定和邊緣骨喪失造成顯著影響，以2顆近端軸向種植體和2顆遠端傾斜種植體組成的All-on-4是一項穩(wěn)定可靠的種植修復技術。

此外，在12篇納入文獻[1,2,6-15]中，除了一篇文獻[8]未提及最終修復體設計類型，其余11篇文獻[1,2,6,7,9-15]均報道了最終修復體為帶支架的一體式種植體支持式固定修復。支架在維持傾斜種植體及軸向種植體穩(wěn)定及減少邊緣骨喪失中可能也發(fā)揮了重要作用。支架的存在有利于咬合力分散，從而減少種植體-骨結合界面的應力集中[22]。有研究也證明采用種植體剛性連接方式修復可有效地分散咬合力，減少形變量；在修復體受到應力彎曲形變瞬間，垂直植入種植體與角度植入種植體所受到的應力差異并無統(tǒng)計學意義[19,23-24]。因此，支架連接對于All-on-4中傾斜種植體合理的應力分散及長期穩(wěn)定可能具有積極作用。

因此，雖然對于孤立的單顆種植體而言，傾斜植入會造成應力集中，對周圍骨組織及種植體穩(wěn)定產生不利影響。但在All-on-4方案中，由于遠端種植體的傾斜植入，導致懸臂梁縮短、可植入種植體長度增加等，從而有利于種植體應力分散，同時4顆種植體之間采用支架的剛性連接方式，又進一步有效分散了遠端傾斜種植體應力，降低了應力的不利影響。因此在該方案中，傾斜種植體及其周圍骨組織可能并不會受到顯著的應力破壞。本研究對All-on-4種植修復中傾斜種植體與軸向種植體隨訪3年以上的臨床效果進行了系統(tǒng)評價及meta分析，結果也進一步證實了遠端傾斜種植體的應用并不會對種植體穩(wěn)定和邊緣骨喪失造成顯著影響。

此meta分析納入的研究均具有相對長的隨訪時間，對All-on-4中傾斜種植體與軸向種植體的臨床效果做了客觀評價，但依然存在一定局限性。對于種植體的長期臨床效果評價，除了本研究中已涉及的種植體存留率及種植體邊緣骨喪失，并發(fā)癥也是一個重要方面。但在本研究納入文獻中，均未對傾斜種植體與軸向種植體的并發(fā)癥做詳細描述。此外，本研究所關注的種植體傾斜植入僅指近遠中向傾斜，但在三維層面上，種植體植入同時也可能存在一定的唇(頰)腭(舌)向傾斜，該傾斜角度是否對種植體臨床效果存在影響尚未可知，有待進一步研究發(fā)現(xiàn)。另外，本研究納入文獻量相對較少。今后需要更多長期隨訪的高質量研究予以佐證。

4 結 論

隨訪3年以上，All-on-4種植修復中傾斜種植體與軸向種植體具有相似的臨床效果。未來需要更多長期隨訪的高質量研究對本研究結果進行進一步佐證。