王志軍 張會(huì)娜 宋偉欣

河南長葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科 長葛 461500

對嚴(yán)重顱腦外傷患者，去骨瓣減壓術(shù)是臨床常用的治療手段［1］。但顱骨缺損破壞了顱腔密閉的完整性，引發(fā)顱內(nèi)壓力失衡，局部腦組織外凸或內(nèi)陷，牽拉腦室使之變形或擴(kuò)大，腦結(jié)構(gòu)變形，局部血流量降低，進(jìn)而影響到患者的認(rèn)知、感覺，以及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［2］。對成人顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，因具有操作簡單，可有效改善腦積水癥狀，最大限度降低致殘、致死率等優(yōu)勢，已在臨床達(dá)成共識(shí)［3］。但對術(shù)后實(shí)施修補(bǔ)顱骨缺損的時(shí)機(jī)尚存在爭議［4］。基于此，本研究通過對58例行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的成人顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017-02—2020-02間收治的58例成人顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為顱腦外傷行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者，顱骨缺損面積最大徑＞6 cm。（2）患者依從性正常，臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上次手術(shù)切口愈合不佳。（2）顱內(nèi)高壓或存在創(chuàng)傷性腦積水、腦膜膨出征象。（3）顱內(nèi)器質(zhì)性病變。（4）有手術(shù)禁忌證及對本研究使用修補(bǔ)材料過敏史者。將術(shù)后≤3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者作為早期組，術(shù)后＞3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者作為常規(guī)組，各29例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 修補(bǔ)方法［5］依據(jù)CT掃描顱骨缺損的大小，預(yù)制三維塑型鈦網(wǎng)。全麻，沿顱骨缺損緣切開頭皮，逐層分離，顯露整個(gè)顱骨缺損邊緣，電凝止血。將預(yù)制的三維塑型鈦網(wǎng)覆蓋在顱骨缺損處，依據(jù)缺損大小以不同數(shù)量的鈦釘固定，放置負(fù)壓引流（24～36 h后拔除）并用肌肉筋膜進(jìn)行覆蓋，封閉切口。術(shù)后常規(guī)行抗感染及預(yù)防癲癇治療［6］。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)及效果評價(jià)（1）術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥（癲癇、顱內(nèi)感染、皮下積液、顱內(nèi)血腫）發(fā)生率。（2）末次隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）［7］評價(jià)預(yù)后效果。滿分5分，分值與效果呈正相關(guān)。采用Barther指數(shù)［8］評價(jià)患者手術(shù)前、后的日常生活能力，含大小便控制、穿脫衣物、上下樓梯、行走、洗澡、如廁、修飾、轉(zhuǎn)移、飲食等10項(xiàng)內(nèi)容。滿分100分，分值越高日常生活能力越強(qiáng)。采用Fugl-Meyer評分量表［9］評價(jià)手術(shù)前、后患者的肢體功能，含四肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、感官功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍?？偡?26分，分值越高表示肢體功能越好。

表1 2組患者的一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥2組術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 GOS評分等術(shù)后指標(biāo)2組患者術(shù)前的GOS評分、Barther評分、Fugl-Meyer評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2組患者的上述評分均有改善，且早期組的改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者GOS評分等術(shù)后指標(biāo)比較（±s，分）

表3 2組患者GOS評分等術(shù)后指標(biāo)比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

評分治療前 早期組時(shí)間 組別 例數(shù) GOS評分 Barther評分 Fugl-Meyer 29 2.53±0.81 32.91±14.21 48.89±14.13常規(guī)組 29 2.58±0.78 33.01±14.15 48.92±14.10 t值0.239 0.027 0.008 P值 0.812 0.979 0.994治療后 早期組 29 4.86±0.79* 75.80±17.73* 76.87±18.59*常規(guī)組 29 3.46±0.57* 52.84±14.86* 62.25±16.14*t值7.739 5.345 3.198 P值0.000 0.000 0.002

3 討論

嚴(yán)重顱腦外傷的重要致死原因是合并難治性顱高壓，去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，提升患者存活率［1］。但術(shù)后由于長時(shí)間、大面積顱骨缺損可引發(fā)頭痛、癲癇、精神異常，以及認(rèn)知、感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙等（Trephined綜合征）而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［10］。諸多研究結(jié)果指出，修補(bǔ)顱骨缺損，保護(hù)腦組織，恢復(fù)顱腔正常解剖結(jié)構(gòu)和腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)，不但有利于腦組織的血流灌注、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且具有美容效果［11］。本研究結(jié)果亦顯示，雖然兩種術(shù)式的GOS評分均有改善，但早期組患者的改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張以術(shù)后至少3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)為宜，以降低Trephined綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。但最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月及以內(nèi)行顱骨修補(bǔ)更有助于患者神經(jīng)功能的改善，而且推薦去骨瓣減壓術(shù)后一旦腦水腫消退，應(yīng)及時(shí)行顱骨修補(bǔ)［12］。本研究的結(jié)果與之相仿，亦顯示早期組患者術(shù)后的Barther評分、Fugl-Meyer評分均較術(shù)前顯著改善，且效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后的并發(fā)癥主要為顱內(nèi)感染、癲癇、顱內(nèi)血腫等［13］。本研究結(jié)果顯示，雖然2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期組低于常規(guī)組，而且無1例發(fā)生皮下積液和顱內(nèi)血腫。亦充分表明去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月及以內(nèi)行顱骨修補(bǔ)更為安全［14］。但術(shù)后需常規(guī)給予抗感染及預(yù)防癲癇治療。

綜上所述，對顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者，早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，不僅能有效提高患者的日常生活能力和肢體功能，還有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于改善患者的生存質(zhì)量。