邱利杰 劉超 萬廣宇

河南安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科 安陽 455000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型，由于我國已進入老齡化社會，其發(fā)病率也越來越高。股骨反轉(zhuǎn)子間骨折占比雖然較低，但內(nèi)固定的失敗率較股骨順轉(zhuǎn)子間骨折高，從而引起一系列并發(fā)癥，降低其生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全［1-2］。人工股骨頭置換術(shù)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFAN）內(nèi)固定術(shù)是目前治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折的常用方式，而影響手術(shù)成功與否的因素很多［3］。鑒于此，本研究就股骨反轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的影響因素做以下分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015-02—2017-06間于我院接受PFNA治療的97例股骨反轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨反轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）均行PFNA內(nèi)固定術(shù)。（3）年齡60～85歲。（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因其他原因?qū)е滦凶哒系K的患者。（2）病理性骨折或陳舊性骨折。（3）依從性差的患者。其中女42例，男55例；年齡（73.85±5.37）歲。按骨折分型劃分：穩(wěn)定性骨折72例，不穩(wěn)定性骨折25例。71例患有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、高血脂、糖尿病等。

1.2 方法全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨牽引床，縱向牽引患肢。采用間接閉合復(fù)位技術(shù)在C型臂X線機的透視下完成骨折的牽引復(fù)位。骨折部位消毒、鋪巾，取大轉(zhuǎn)子上外側(cè)3～5 cm切口，逐層切開暴露股骨梨狀窩。透視下選取導(dǎo)針入點，擴髓后放入主釘。瞄準(zhǔn)器定位后，將鎖定螺釘及螺旋刀片打入股骨頭內(nèi)，安裝主釘尾帽，沖洗創(chuàng)面，縫合切口。穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后即可行股四頭肌、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)鍛煉。不穩(wěn)定性骨折患者次日可鍛煉股四頭肌，3～6周后可輔助下床活動。

1.3 評價指標(biāo)（1）內(nèi)固定失敗判定標(biāo)準(zhǔn)：螺旋刀片松動退出、股骨頭切出、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻畸形愈合、內(nèi)固定周圍骨折、術(shù)后隨訪6個月骨折未愈合。（2）骨質(zhì)疏松程度：Singgh指數(shù)Ⅰ～Ⅲ級為輕度，Ⅳ～Ⅵ級為重度［5］。（3）髓內(nèi)釘頂點距離位置：術(shù)后正、側(cè)位X線片上股骨頭定點至螺旋刀片尖端的距離，并計算出尖頂距的距離。（4）骨折分型：穩(wěn)定性骨折為A1.1型～A2.1型；不穩(wěn)定性骨折為A2.2型～A3.3型。（5）骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Garden對線指數(shù)，正位160°，側(cè)位180°，為Ⅰ級。正位155°，側(cè)位180°，為Ⅱ級。正位150°以下或側(cè)位180°以上，為Ⅲ級。正位150°，側(cè)位180°以上，為Ⅳ級［6］。

1.4 分組方法術(shù)后通過門診隨訪12～24個月，將期間PFNA內(nèi)固定失敗的16例（16.49%）作為失敗組。其中，拉力螺釘退出4例，鋼板斷裂1例，嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形3例，拉力螺釘切出股骨頭、髖內(nèi)翻8例。將手術(shù)成功的81例作為成功組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理數(shù)據(jù)。以百分比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；多因素采用Logistic回歸分析檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料2組患者性別、年齡及髓內(nèi)釘頂點位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組肥胖、基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松程度、骨折分型、骨折復(fù)位情況及尖頂距，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

2.2 危險因素分析將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值，經(jīng)非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，肥胖、基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松程度、骨折分型、骨折復(fù)位情況及髓內(nèi)釘頂點距是內(nèi)固定失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 患者PFNA內(nèi)固定失敗危險多因素分析

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占股骨近端骨折的50%以上，若不及時治療或治療失敗，患者會因疼痛、行動受限等原因長期臥床，從而導(dǎo)致肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，危害性極大，高齡患者的病死率高達(dá)15%以上［7］。動力髖螺釘（DHS）治療股骨順轉(zhuǎn)子間骨折療效良好，但對于反轉(zhuǎn)子間骨折，由于外側(cè)壁不完整，易出現(xiàn)繼發(fā)性外側(cè)壁骨折，鋼板疲勞斷裂、骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［8］。PFNA內(nèi)固定術(shù)因生物學(xué)優(yōu)勢，可減小手術(shù)創(chuàng)傷［9］。但近年來臨床出現(xiàn)的內(nèi)固定失效案例也并不少見，骨質(zhì)疏松被認(rèn)定為其中一個重要原因，可使股骨近端骨小梁變脆、變稀，螺旋刀片的把持力減少，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗；但骨質(zhì)疏松并不是唯一的危險獨立因素［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，97例股骨反轉(zhuǎn)子間骨折患者中失敗16例（16.49%），將可能導(dǎo)致失敗的因素納入自變量并為其賦值，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果得出，除骨質(zhì)疏松外，肥胖、不穩(wěn)定性骨折、骨折復(fù)位情況欠佳，以及尖頂距過大，也是影響手術(shù)失敗的危險因素。肥胖患者手術(shù)操作相對困難，不利于術(shù)后康復(fù)，因此對手術(shù)成功率也有影響。不穩(wěn)定性骨折可增加釘頭局部的應(yīng)力，且影響應(yīng)力的傳導(dǎo)方向，導(dǎo)致切割的發(fā)生。有研究表明，骨折復(fù)位欠佳的患者發(fā)生內(nèi)固定失敗風(fēng)險是復(fù)位良好患者的3倍，因此在進行復(fù)位手術(shù)時，應(yīng)通過C型臂X線機透視確認(rèn)復(fù)位情況，若復(fù)位欠佳，不宜擴髓植釘［12］。髓內(nèi)釘頂點距一直是臨床研究的熱點，主要是指導(dǎo)頭頸釘置入的位置，有報道指出，術(shù)后髓內(nèi)釘頂點距在25 mm以內(nèi)，可將螺旋刀片的位置控制在股骨頸中下1／3，刀片的頂端控制在股骨頭軟骨下0.5～1 cm處，切出的可能性降低且可獲得最大的把持力［13-14］。但尖頂距概念提出時并沒有考慮到股骨頭的不規(guī)則性及內(nèi)部材料的各異性，有學(xué)者認(rèn)為尖頂距維持在20～25 mm為最佳［15］。因此，術(shù)前對患者進行全方位評估，肥胖、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、骨質(zhì)疏松等是不可控因素；可控因素包括骨折復(fù)位情況、尖頂距，應(yīng)給予重視。術(shù)后也應(yīng)指導(dǎo)患者合理行術(shù)后康復(fù)，不宜過早下地負(fù)重，增加患肢應(yīng)力，影響術(shù)后效果。

綜上所述，股骨反轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的影響因素包括肥胖、基礎(chǔ)疾病、重度骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁過薄、不穩(wěn)定性骨折、骨折復(fù)位欠佳，以及尖頂距過大等，應(yīng)積極防治，以提高手術(shù)成功率。