周 魅 趙紹陽 付明衛(wèi)

（1.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 四川成都 611130）

（2.四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 四川成都 610065）

（3.中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100871）

一、引言

“看病難、看病貴”的根本原因是醫(yī)療資源的供給不足（周其仁，2008），尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺。新醫(yī)改以來，伴隨著醫(yī)療資源投入的大量增加，我國(guó)的醫(yī)療資源實(shí)際上經(jīng)歷了較為迅速的擴(kuò)張（朱恒鵬，2019）。一方面，各級(jí)醫(yī)院在數(shù)量上都經(jīng)歷了快速增長(zhǎng)，其中三級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)尤其迅速，近十年間我國(guó)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)增加了一倍多（見圖1）；另一方面，從以床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)和萬元以上設(shè)備度量的資源擁有量看，各級(jí)醫(yī)院擁有的醫(yī)療資源也經(jīng)歷了快速的增長(zhǎng)。2018年，全國(guó)醫(yī)院每千人口床位數(shù)增長(zhǎng)到4.67張，相對(duì)2008年年均增幅達(dá)8.0%。其中，三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張最明顯，按照床位數(shù)衡量的規(guī)模在新醫(yī)改之后經(jīng)歷了快速的增長(zhǎng)，平均每家三級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)從2007年的600多張已經(jīng)增加到了2018年的超過1 000張。

圖1 新醫(yī)改以來我國(guó)各級(jí)醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)的變化，2007—2018年

公立醫(yī)院擴(kuò)張的一個(gè)直接后果就是阻礙了分級(jí)診療的實(shí)施效果。新醫(yī)改以來，國(guó)家在不斷加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比卻在不斷下降；與之形成鮮明對(duì)比的，則是三級(jí)醫(yī)院患者就診人次占比的不斷攀升。①《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次在總診療人次中的占比從2005年的超過77%逐年下降，2018年占比已經(jīng)下降到62%；與之對(duì)應(yīng)，醫(yī)院診療人次在總診療人次中的占比則逐年上升，尤其是三級(jí)醫(yī)院的診療人次占比從2005年的不足10%上升到2016年以來的20%以上，十年之間翻了一番。除此之外，我們還可以看到，目前的擴(kuò)張形式多是以資產(chǎn)（床位與設(shè)備）的擴(kuò)張為主，擴(kuò)張帶來醫(yī)院運(yùn)行成本的急劇增加，極有可能刺激醫(yī)院將成本轉(zhuǎn)嫁給患者，造成患者負(fù)擔(dān)的增加。由于政府對(duì)公立醫(yī)院的資金投入十分有限，難以滿足醫(yī)院擴(kuò)張產(chǎn)生的巨額資金需求，醫(yī)院必須通過外部融資的方式實(shí)現(xiàn)規(guī)模的快速擴(kuò)張。近年來，公立醫(yī)院總負(fù)債不斷增加，資產(chǎn)負(fù)債率不斷提高。2007—2018年間，我國(guó)公立醫(yī)院總負(fù)債額增幅超過6倍，資產(chǎn)負(fù)債率從25.5%提高到42.0%。②因篇幅所限，本文省略了2007—2018年我國(guó)公立醫(yī)院負(fù)債情況圖，感興趣的讀者可在《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)論文頁面“附錄與擴(kuò)展”欄目下載。數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的上升，醫(yī)院絕大部分收支結(jié)余用于償還債務(wù)，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)收不抵債的情況③《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)政府辦醫(yī)院院均負(fù)債732萬元，院均收支結(jié)余663萬元，醫(yī)院大部分收入用于償還債務(wù)。，醫(yī)院創(chuàng)收動(dòng)機(jī)變得越來越強(qiáng)烈。與此同時(shí)，公立醫(yī)院還面臨政府相關(guān)部門的各類考核壓力，這進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)。而在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院等級(jí)成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的代名詞，醫(yī)院等級(jí)越高，對(duì)醫(yī)療資源及患者的吸引越強(qiáng)，醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力也就越強(qiáng)（呂國(guó)營(yíng)和趙曼，2018）。公立醫(yī)院擴(kuò)張的同時(shí)也增強(qiáng)了對(duì)患者的吸引能力，使得醫(yī)院和醫(yī)生可以在醫(yī)療消費(fèi)中有能力并且有動(dòng)機(jī)利用信息優(yōu)勢(shì)，增加患者醫(yī)療支出，提高醫(yī)院醫(yī)療收入。因此，公立醫(yī)院在強(qiáng)烈的擴(kuò)張動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下，有可能利用其壟斷勢(shì)力和信息優(yōu)勢(shì)將擴(kuò)張的成本以過度醫(yī)療的形式轉(zhuǎn)嫁給患者。

本文以醫(yī)院等級(jí)變化為背景，首次實(shí)證考察公立醫(yī)院在規(guī)模擴(kuò)張過程中的過度醫(yī)療行為。在當(dāng)前政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入大幅提高的背景下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的實(shí)際效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，有利于厘清我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的方向，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，本文的研究也進(jìn)一步拓展了有關(guān)我國(guó)公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。目前關(guān)于過度醫(yī)療的文獻(xiàn)大多集中在發(fā)達(dá)國(guó)家，以往實(shí)證研究主要利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的數(shù)據(jù)，通過考察醫(yī)生數(shù)量、床位數(shù)等醫(yī)療資源供給對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的影響來驗(yàn)證是否存在供給誘導(dǎo)需求。Evans（1974）與Fuchs（1978）較早對(duì)供給誘導(dǎo)需求進(jìn)行了分析，通過分析人均醫(yī)生數(shù)量與患者費(fèi)用之間的關(guān)系，他們發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)需求會(huì)使患者付出更多無效的醫(yī)療費(fèi)用。McGuire和Pauly（1991）系統(tǒng)綜述了健康經(jīng)濟(jì)學(xué)有關(guān)醫(yī)生行為模式的理論和經(jīng)驗(yàn)研究，其中相當(dāng)大篇幅是關(guān)于“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”方面的理論和經(jīng)驗(yàn)研究。這一綜述表明，大部分經(jīng)驗(yàn)研究要么無法證實(shí)醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象存在，要么即使證實(shí)這一現(xiàn)象的確存在，卻發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)程度并不高，僅有小部分經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)指出了該現(xiàn)象的重要性。近年來，實(shí)證研究主要集中在付費(fèi)方式改革等對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用情況的影響，發(fā)現(xiàn)改革引起的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的變化會(huì)影響醫(yī)生的誘導(dǎo)行為（Rice，1983；Sherry和Josh ua，2002；Mitchell，2007；Jacobson等，2010；Clemens和Gottlieb，2014）。由于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療市場(chǎng)以私立醫(yī)院為主，醫(yī)院擴(kuò)張的主要形式是兼并和收購(gòu)，有大量文獻(xiàn)研究了美國(guó)醫(yī)院并購(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)有的證據(jù)表明，醫(yī)院并購(gòu)并沒有帶來福利和效率的提高，反而增加了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（Ho和Hamilton，2000；Hayford，2012；Neprash和McWilliams，2019；Dafny等，2019；Nancy等，2020）。而國(guó)內(nèi)這方面的研究較少，這可能與我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主有關(guān)，醫(yī)院間較少發(fā)生并購(gòu)等市場(chǎng)行為，其擴(kuò)張更多的是由政府政策驅(qū)動(dòng)。Shiu和Chiu（2008）研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，醫(yī)生數(shù)量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有正向影響。李林和劉國(guó)恩（2008）基于省級(jí)數(shù)據(jù)考察了營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)入對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。王文娟和曹向陽（2016）采用省級(jí)層面的數(shù)據(jù)考察了醫(yī)療資源供給增加與誘導(dǎo)需求對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的作用。類似的研究都是采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面或者地區(qū)層面的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證供給層面的沖擊如何導(dǎo)致需求的變化，但是這些供給沖擊往往不是外生的，從而其得到的結(jié)論難以區(qū)分是供給誘導(dǎo)了需求，還是需求引致了供給的變化。

最新的一些實(shí)證文獻(xiàn)也開始利用微觀數(shù)據(jù)檢驗(yàn)我國(guó)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為（Yang等，2016；Zhang等，2016；Fu等，2018；Wu，2019；Luan等，2020），這些研究考察了取消藥品加成或者控制藥占比等相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，這些政策明顯降低了藥品占比，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比卻不斷上升，患者醫(yī)療總支出并未下降。這從側(cè)面反映了醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療消費(fèi)中具有明顯信息優(yōu)勢(shì)，并且利用這一優(yōu)勢(shì)進(jìn)行過度醫(yī)療。本文的研究主要從以下兩個(gè)方面對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了拓展：首先，通過利用醫(yī)院與患者匹配的數(shù)據(jù)，基于相對(duì)外生的醫(yī)院等級(jí)變化過程，為供給誘導(dǎo)需求提供更加可信的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)；其次，基于我國(guó)獨(dú)特的醫(yī)療體制環(huán)境，實(shí)證考察了誘導(dǎo)需求的不同表現(xiàn)形式及其實(shí)現(xiàn)條件，驗(yàn)證了醫(yī)院擴(kuò)張帶來的壟斷力量以及信息優(yōu)勢(shì)應(yīng)該是實(shí)施過度醫(yī)療的必要條件，而價(jià)格管制與藥占比的控制只是改變了過度醫(yī)療的形式。

本文的結(jié)構(gòu)安排如下：第二部分首先介紹我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)體系和醫(yī)院的等級(jí)評(píng)定相關(guān)制度背景，并提出理論假設(shè)及推論；第三部分為實(shí)證研究，主要利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年報(bào)統(tǒng)計(jì)信息和住院患者費(fèi)用結(jié)算信息，對(duì)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、費(fèi)用調(diào)整以及醫(yī)療質(zhì)量等變化進(jìn)行實(shí)證分析，并將患者按疾病特征分組進(jìn)行了異質(zhì)性分析；最后為結(jié)論。

二、制度背景與理論假設(shè)

依據(jù)醫(yī)院的綜合水平，我國(guó)將醫(yī)院分為三級(jí)十等，一、二級(jí)醫(yī)院分別分為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。醫(yī)院級(jí)別主要依據(jù)醫(yī)院功能和定位劃分，而醫(yī)院等次主要依據(jù)各級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院評(píng)審得分具體劃分。醫(yī)院等級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)主要包括醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備配備狀況、管理水平以及醫(yī)療質(zhì)量五個(gè)方面的指標(biāo)。其中，級(jí)別主要代表醫(yī)院的規(guī)模，通過醫(yī)院床位、建筑面積、科室設(shè)置以及人員配備等硬件設(shè)施方面的標(biāo)準(zhǔn)反映，醫(yī)院在達(dá)到一定的規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)之后，可以申請(qǐng)相應(yīng)的級(jí)別。而等次主要代表醫(yī)院的質(zhì)量，通過醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平、設(shè)備條件以及科研能力等軟件實(shí)力方面的標(biāo)準(zhǔn)反映，最終根據(jù)醫(yī)院在其對(duì)應(yīng)級(jí)別評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的得分決定。醫(yī)院的等級(jí)評(píng)定之后，最直接的影響就是醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)會(huì)相應(yīng)上漲。同時(shí)，等級(jí)評(píng)定也是一種對(duì)聲譽(yù)的投資，會(huì)向市場(chǎng)傳遞有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的信號(hào)，從而吸引更多患者。

醫(yī)院評(píng)級(jí)為本文提供了一個(gè)良好的實(shí)證環(huán)境，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)院要參與等級(jí)評(píng)定，不僅要滿足參評(píng)時(shí)綜合醫(yī)院評(píng)定指標(biāo)中的要求，在評(píng)級(jí)之前也要不斷改善醫(yī)院運(yùn)行情況，提高醫(yī)院參評(píng)成功率。由于綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的約束，醫(yī)院在參加評(píng)級(jí)的過程中要滿足醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)，如每千人醫(yī)護(hù)人員、開放床位、床護(hù)比、鑒定正確率、檢查等待時(shí)間、藥占比下降等。要滿足這一系列指標(biāo)，醫(yī)院需要在評(píng)級(jí)之前增加相關(guān)設(shè)備投入、引進(jìn)醫(yī)護(hù)人員、提高相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等，在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張規(guī)模，這增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。而在價(jià)格管制的條件下，醫(yī)院缺乏自主定價(jià)權(quán)，無法通過提高價(jià)格來彌補(bǔ)醫(yī)療投入成本，從而可能引起醫(yī)院行為的扭曲。

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的理論分析，當(dāng)醫(yī)院面臨巨大債務(wù)壓力時(shí)，價(jià)格管制會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度治療行為，醫(yī)院主要通過“大處方”、“大檢查”等方式扭曲患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)，從而增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療資源的配置效率（朱恒鵬，2010，2011；杜創(chuàng)，2013）。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給以公立醫(yī)院為主體，其市場(chǎng)占有率高達(dá)90%以上，而公立醫(yī)院均為非營(yíng)利性質(zhì)醫(yī)院，絕大部分的醫(yī)療服務(wù)及藥品定價(jià)都要受到政府監(jiān)管，屬于典型的價(jià)格管制。在沒有價(jià)格管制的條件下，參與評(píng)級(jí)的醫(yī)院通過規(guī)模擴(kuò)張將醫(yī)療服務(wù)從二級(jí)醫(yī)院水平提升到三級(jí)醫(yī)院水平時(shí)，二級(jí)醫(yī)院相關(guān)服務(wù)價(jià)格對(duì)于評(píng)級(jí)醫(yī)院而言存在嚴(yán)重的低估，理應(yīng)調(diào)整診療費(fèi)、檢查費(fèi)等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用到三級(jí)醫(yī)院價(jià)格水平。但我國(guó)的公立醫(yī)院在級(jí)別評(píng)定之前，仍受到原級(jí)別醫(yī)院管制價(jià)格水平的約束。因此，醫(yī)院在增加投入的同時(shí)，有動(dòng)機(jī)通過誘導(dǎo)患者需求以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院創(chuàng)收。本文利用參與等級(jí)評(píng)定的二級(jí)醫(yī)院為實(shí)驗(yàn)組、未參與評(píng)級(jí)的二級(jí)醫(yī)院為對(duì)照組，構(gòu)造一個(gè)差分模型，分析參與等級(jí)評(píng)定的醫(yī)院在規(guī)模擴(kuò)張和價(jià)格管制雙重約束下，如何通過調(diào)整自己的行為策略，利用信息優(yōu)勢(shì)增加患者醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的使用，既實(shí)現(xiàn)盈利，又滿足相關(guān)評(píng)級(jí)指標(biāo)。

本文認(rèn)為，相對(duì)未評(píng)級(jí)醫(yī)院，評(píng)級(jí)醫(yī)院可能在診療人次與單次診療費(fèi)用兩個(gè)方面來調(diào)整自己的行為，從而形成了以下兩個(gè)待驗(yàn)證的推論。

推論1：評(píng)級(jí)醫(yī)院可以通過增加醫(yī)院診療人次來提高醫(yī)院醫(yī)療收入，但由于患者對(duì)醫(yī)院質(zhì)量變化的感知具有滯后性和信息不足等問題，醫(yī)院很難在短時(shí)間內(nèi)大幅度增加患者就診人次，因此，評(píng)級(jí)醫(yī)院可能在就診人次一定的情況下，利用信息不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者住院，提高住院率，從而增加醫(yī)院醫(yī)療收入。

推論2：在患者就診人次一定的情況下，醫(yī)院可以通過增加單次診療費(fèi)用，來增加醫(yī)院醫(yī)療收入，而增加單次就診費(fèi)用較簡(jiǎn)單常見的手段就是多開藥，但由于在評(píng)級(jí)的過程中，醫(yī)院還面臨藥占比下降約束（Wu，2019），因此醫(yī)院可能通過調(diào)整患者在單次診療過程中的費(fèi)用結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收，表現(xiàn)為在不降低藥品費(fèi)用的同時(shí)，通過增加非藥品費(fèi)用提高單次診療收入，同時(shí)達(dá)到控制藥占比的目標(biāo)。

接下來，本文通過實(shí)證分析依次驗(yàn)證上面提出的猜想。

三、實(shí)證分析

（一）數(shù)據(jù)介紹

本文首先使用2007—2016年西部某大城市A市所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年報(bào)統(tǒng)計(jì)信息數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包含醫(yī)院等級(jí)、診療人次、醫(yī)療收入、各類資產(chǎn)規(guī)模等變量。該數(shù)據(jù)是由該市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年年報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)合并而成的面板數(shù)據(jù)。通過該數(shù)據(jù)，可以長(zhǎng)時(shí)間追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同年份的情況，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投資、規(guī)模、醫(yī)療收入等時(shí)間趨勢(shì)上的變化，尤其是醫(yī)院在等級(jí)評(píng)定前后的變化，并實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的對(duì)比。在2007—2016年樣本期間，共有27家醫(yī)院分別在不同年份從二級(jí)醫(yī)院評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院，其中5家醫(yī)院在2011年從二級(jí)醫(yī)院評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院，7家醫(yī)院在2012年從二級(jí)醫(yī)院評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院。通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該市的三級(jí)醫(yī)院評(píng)定名額在2011年之前一直處于控制狀態(tài)，年均評(píng)上三級(jí)的醫(yī)院不到1家，但2011年之后，該市醫(yī)療資源迅速擴(kuò)張，三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量開始顯著增加，醫(yī)院院均負(fù)債也在2011年前后開始迅速增加①A市醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張趨勢(shì)圖請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。，這與圖1中全國(guó)醫(yī)療資源的擴(kuò)張趨勢(shì)是基本一致的。②2013年之后評(píng)為三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院明顯在資產(chǎn)規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)能力各方面都要低于前兩年評(píng)為三級(jí)醫(yī)院的樣本，這在一定程度上說明評(píng)級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)有所下降。在樣本期間，還有39家醫(yī)院一直為二級(jí)醫(yī)院。

本文還使用了A市2010—2013年醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包含次均住院費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)、患者年齡、患者性別、ICD編碼等變量。該數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄患者在住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用、發(fā)生時(shí)間以及患者相關(guān)情況等信息，可以從患者層面考察規(guī)模擴(kuò)張對(duì)醫(yī)院行為的影響，是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年報(bào)統(tǒng)計(jì)信息費(fèi)用分析結(jié)果的詳細(xì)補(bǔ)充，尤其是在時(shí)間上可以進(jìn)行更為細(xì)化的分析。在回歸分析中，為了減少罕見病的影響，本文刪除了患者總數(shù)少于500人的病種樣本。對(duì)于2012年評(píng)級(jí)的醫(yī)院，其中一家醫(yī)院為2011年多家醫(yī)院合并而成，另一家醫(yī)院2010年的數(shù)據(jù)缺失，因此在利用2012年評(píng)級(jí)醫(yī)院樣本時(shí)，本文刪除了這兩家醫(yī)院的患者樣本。由于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在2010年只有次均住院總費(fèi)用，缺失次均住院分項(xiàng)費(fèi)用，因此本文只使用了參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者樣本。

（二）實(shí)證分析：基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的衛(wèi)統(tǒng)數(shù)據(jù)

根據(jù)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指南及實(shí)施細(xì)則，醫(yī)院在參與等級(jí)評(píng)定的過程中，需要滿足包括醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等一系列標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中包括所有三級(jí)醫(yī)院適用的基本標(biāo)準(zhǔn)，直接影響醫(yī)院參評(píng)結(jié)果的核心條款，以及部分可選項(xiàng)目。因此，在參評(píng)前，為了提高評(píng)級(jí)成功率，醫(yī)院會(huì)提前做好對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)備。本文接下來通過對(duì)比評(píng)級(jí)前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入變化來驗(yàn)證這一點(diǎn)。

首先，醫(yī)院在參評(píng)前1—2年，明顯地增加了相關(guān)人員引進(jìn)和設(shè)備投入，擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模。③部分評(píng)級(jí)前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入變化圖請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。在人員引進(jìn)方面，醫(yī)院在參評(píng)前增加了醫(yī)護(hù)人員引進(jìn)，尤其是對(duì)護(hù)士的引進(jìn)，但由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師相對(duì)護(hù)士引進(jìn)難度更大，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的引進(jìn)在評(píng)級(jí)前幾年則保持相對(duì)穩(wěn)定的增加。在設(shè)備投入上，醫(yī)院在參評(píng)前一年明顯增加了床位投入，以滿足相關(guān)床位規(guī)模的指標(biāo)，同時(shí)萬元以上設(shè)備總價(jià)值相對(duì)未參評(píng)二級(jí)醫(yī)院也明顯增加（見圖2）。整體來看，醫(yī)院在評(píng)級(jí)前一年固定資產(chǎn)投資和凈資產(chǎn)都有明顯上漲，說明了醫(yī)院在參評(píng)前有明顯的投入動(dòng)機(jī)，以滿足相關(guān)參評(píng)指標(biāo)，提高參評(píng)成功率。

圖2 評(píng)級(jí)前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入變化

我國(guó)的公立醫(yī)院雖然是非營(yíng)利性質(zhì)，但每年政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼只占其總收入的10%左右，其他90%靠醫(yī)院創(chuàng)收。而在參評(píng)過程中，醫(yī)院不僅面臨設(shè)備和人員指標(biāo)的考核，同時(shí)也面臨相關(guān)財(cái)政指標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)的考核，如流動(dòng)比率、資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)等，因此醫(yī)院在增加相關(guān)投入后，有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)來增加醫(yī)療收入。而醫(yī)療收入由診療人次和單次診療費(fèi)用決定，醫(yī)院想提高醫(yī)療收入，就必須增加診療人次或者提高單次診療費(fèi)用。在診療人次上，盡管醫(yī)院在評(píng)級(jí)過程中，不斷增加醫(yī)護(hù)人員引進(jìn)，增加設(shè)備投入，但由于患者很難在短時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療投入做出反應(yīng)，因此醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)無法通過吸引更多患者就診來提高醫(yī)療收入，即在評(píng)級(jí)過程中患者的醫(yī)療需求沒有較大改變。醫(yī)院在評(píng)級(jí)前總診療人次和門診人次沒有明顯增加，而在評(píng)級(jí)后出現(xiàn)小幅上升，說明患者對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的判斷主要基于醫(yī)院的級(jí)別信號(hào)。而在住院人次上，醫(yī)院評(píng)級(jí)前出現(xiàn)顯著的增加趨勢(shì)，住院率相對(duì)未參評(píng)二級(jí)醫(yī)院明顯上升，這說明醫(yī)院可能誘導(dǎo)了更多輕癥就診患者住院。①評(píng)級(jí)前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次變化圖請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。鑒于次均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于次均門診費(fèi)用，在不改變現(xiàn)有患者總?cè)舜蔚那闆r下，醫(yī)院通過誘導(dǎo)患者住院，可以短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的快速上升。進(jìn)一步分析患者次均費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，參評(píng)醫(yī)院相對(duì)未參評(píng)二級(jí)醫(yī)院在評(píng)級(jí)前明顯增加了患者次均就診總費(fèi)用，而在次均就診費(fèi)用中，次均檢查費(fèi)用逐年增加，次均藥品費(fèi)用變化不明顯，從而表現(xiàn)出檢查占比逐年上升，而藥占比逐年下降的趨勢(shì)。②評(píng)級(jí)前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化圖請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。這可能是因?yàn)獒t(yī)院在評(píng)級(jí)的過程中面臨控制藥占比的硬性約束，而醫(yī)院通過給患者做更多的檢查，既能提高單次就診收入，還能保證在不減少藥品收入的同時(shí)滿足藥占比逐年下降的要求。

（三）實(shí)證分析：基于患者層面的醫(yī)保數(shù)據(jù)

住院患者費(fèi)用結(jié)算信息中，本文主要關(guān)注次均住院總費(fèi)用、次均住院檢查費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用，同時(shí)關(guān)注費(fèi)用結(jié)構(gòu)，如檢查占比和藥占比。為了減少統(tǒng)計(jì)偏差，本文刪除了次均住院總費(fèi)用為0或缺失的樣本。關(guān)于患者特征，數(shù)據(jù)中主要包含了患者性別（男性為1，女性為0）和患者年齡。同時(shí)為控制醫(yī)院在評(píng)級(jí)過程中患者結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化，本文還控制了患者住院的診斷ICD編碼，即控制患者主要診斷病種。最終患者數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和樣本量如表1所示。

表1 住院患者數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)

設(shè)立一個(gè)簡(jiǎn)單的差分計(jì)量模型來考察評(píng)級(jí)前后醫(yī)院行為的變化：

其中Yit為患者次均住院總費(fèi)用的對(duì)數(shù)、次均住院檢查費(fèi)用的對(duì)數(shù)、次均住院藥品費(fèi)用的對(duì)數(shù)、次均住院檢查費(fèi)用占比以及次均住院藥品費(fèi)用占比。quarteri為患者就診時(shí)間，即就診年份和季度，用于觀測(cè)患者相關(guān)費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)隨時(shí)間的變化，尤其是在醫(yī)院評(píng)級(jí)前后的變化。Di為患者就診醫(yī)院類型，若患者就診醫(yī)院在2011年評(píng)定為三級(jí)，則Di=1；若患者就診醫(yī)院在2006—2017年一直為二級(jí)，則Di=0；在穩(wěn)健性檢驗(yàn)中，本文將在2012年評(píng)定為三級(jí)的醫(yī)院就診患者作為對(duì)照組，即當(dāng)患者就診醫(yī)院為2012年評(píng)定為三級(jí)時(shí)，Di=0。Xit為控制患者的特征及三位ICD編碼。βq為本文關(guān)心的系數(shù)，即相對(duì)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者次均住院總費(fèi)用的對(duì)數(shù)、次均住院檢查費(fèi)用的對(duì)數(shù)、次均住院藥品費(fèi)用的對(duì)數(shù)、次均住院檢查費(fèi)用占比和次均住院藥品費(fèi)用占比在時(shí)間上的變化趨勢(shì)，直觀反映了醫(yī)院在評(píng)級(jí)過程中的行為變化。樣本中有部分患者多次入院，因此本文回歸時(shí)在患者個(gè)體層面使用了聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤。

1.評(píng)級(jí)前后醫(yī)院行為的變化

本文首先利用在2007—2016年一直是二級(jí)醫(yī)院的住院患者作為對(duì)照組，對(duì)比分析醫(yī)院評(píng)級(jí)前如何調(diào)整患者的費(fèi)用以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收的同時(shí)完成藥占比逐年下降的任務(wù)。選擇一直是二級(jí)醫(yī)院的住院患者作為對(duì)照組主要基于以下兩個(gè)方面的考慮。第一，本文的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在評(píng)級(jí)前都是二級(jí)公立醫(yī)院，這些醫(yī)院大都是同一個(gè)城市中各區(qū)縣的人民醫(yī)院，規(guī)模比較接近，并且在評(píng)級(jí)前，這些醫(yī)院面臨幾乎相同的醫(yī)療服務(wù)管制、考核標(biāo)準(zhǔn)等制度與政策約束，因此在業(yè)務(wù)發(fā)展方面具有較強(qiáng)的可比性。第二，通過描述性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在參評(píng)醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模以前，評(píng)級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院在規(guī)模、費(fèi)用等方面的指標(biāo)上具有相似的變化趨勢(shì)，兩組間的相對(duì)差異從評(píng)級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模后才開始顯現(xiàn)。此外，在回歸分析中，本文嚴(yán)格控制了患者年齡、性別、疾病類型等變量，使得實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在患者層面更具有可比性。

圖3 回歸結(jié)果：評(píng)級(jí)前后次均住院費(fèi)用變化（對(duì)照組：二級(jí)醫(yī)院）

回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)（見圖3），醫(yī)院在評(píng)級(jí)前住院患者次均總費(fèi)用相對(duì)二級(jí)醫(yī)院患者有上升趨勢(shì)，但這一趨勢(shì)在評(píng)級(jí)之后趨于穩(wěn)定，這說明盡管醫(yī)院在評(píng)級(jí)之前受到二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制約束，但醫(yī)院仍然有能力提高住院患者次均總費(fèi)用，提前獲得更多的醫(yī)療收入。在住院費(fèi)用的組成結(jié)構(gòu)中，患者次均檢查費(fèi)相對(duì)二級(jí)醫(yī)院顯著增加了50%，而次均藥品費(fèi)相對(duì)二級(jí)醫(yī)院并未下降，反而還有一定的增長(zhǎng)趨勢(shì)，但檢查費(fèi)和藥品費(fèi)的增長(zhǎng)趨勢(shì)均在醫(yī)院評(píng)級(jí)后趨于穩(wěn)定。圖3反映出，醫(yī)院在評(píng)級(jí)前會(huì)利用自己在診療過程中的信息優(yōu)勢(shì)，增加患者次均住院總費(fèi)用，但在面臨藥占比逐年下降的評(píng)級(jí)約束時(shí)，醫(yī)院主要通過增加患者檢查費(fèi)用提高醫(yī)院醫(yī)療總收入，從而實(shí)現(xiàn)在不降低醫(yī)院藥品收入的同時(shí)，保證藥占比逐年下降。而不在考核范圍內(nèi)的指標(biāo)，如檢查占比卻逐年上升。

2.醫(yī)療質(zhì)量的變化

醫(yī)院增加投入可能有利于提高診斷準(zhǔn)確性和診療效果，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，因此本文接下來檢驗(yàn)醫(yī)院在評(píng)級(jí)前后診療質(zhì)量是否發(fā)生改變。本文利用患者的再入院率指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量的代理變量，通過兩周再入院率、一個(gè)月再入院率和三個(gè)月再入院率反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的變化。Logit回歸結(jié)果顯示，在評(píng)級(jí)前，盡管醫(yī)院不斷引進(jìn)設(shè)備、擴(kuò)張規(guī)模，但醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量并沒有隨之得到顯著的提高。由于住院患者費(fèi)用結(jié)算信息中缺乏死亡率等信息，本文還利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院事故發(fā)生率、死亡率和急診死亡率進(jìn)行了分析，結(jié)果同樣顯示，在評(píng)級(jí)前后，以事故發(fā)生率、死亡率和急診死亡率指標(biāo)衡量的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量都沒有顯著提高。①醫(yī)療質(zhì)量回歸結(jié)果請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。

3.信息不對(duì)稱的影響

醫(yī)院誘導(dǎo)患者需求，是建立在醫(yī)生相關(guān)專業(yè)信息優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上的，一旦醫(yī)生和患者具有對(duì)稱的信息，醫(yī)生就很難實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)。例如在一些相對(duì)簡(jiǎn)單常規(guī)的疾病治療上，患者有能力獲得一些相關(guān)治療信息，醫(yī)生的信息優(yōu)勢(shì)會(huì)有所下降，醫(yī)生一般難以在這些疾病治療中過度誘導(dǎo)患者。一方面是因?yàn)榛颊邚钠渌胤将@得了較多的信息，可能會(huì)對(duì)醫(yī)生的誘導(dǎo)行為產(chǎn)生疑問；另一方面，在信息比較對(duì)稱的情況下，誘導(dǎo)行為容易引起醫(yī)患沖突，影響醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)。因此本文通過疾病治療難易程度，將樣本分為簡(jiǎn)單病種與復(fù)雜病種兩個(gè)組，觀察醫(yī)院對(duì)不同患者的誘導(dǎo)是否存在差異性。本文利用2016年該市實(shí)施的按病種付費(fèi)項(xiàng)目中選擇的病種與其他病種進(jìn)行對(duì)比分析，將此次改革涉及的101個(gè)病種界定為簡(jiǎn)單病種，其他則為復(fù)雜病種。選擇按病種付費(fèi)改革中的病種進(jìn)行分類有如下幾個(gè)原因：第一，此次改革發(fā)生在2016年，因此這些病種的選擇不會(huì)對(duì)2011年參評(píng)醫(yī)院的行為產(chǎn)生影響，是一個(gè)外生的分類標(biāo)準(zhǔn)；第二，按病種付費(fèi)改革中涉及的病種，都是診斷相對(duì)簡(jiǎn)單、臨床路徑比較固定、治療方式比較統(tǒng)一、醫(yī)療質(zhì)量不會(huì)有較大差異的病種；第三，由于這些病種的常見性和臨床路徑的固定性，信息在醫(yī)患之間相對(duì)比較對(duì)稱，醫(yī)院之間的服務(wù)也存在較強(qiáng)的替代性，因此醫(yī)院在這些病種上很難誘導(dǎo)患者，也缺乏誘導(dǎo)患者的動(dòng)機(jī)。

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在復(fù)雜病種上具有更強(qiáng)的信息優(yōu)勢(shì)，從而表現(xiàn)出了參評(píng)醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用相對(duì)二級(jí)醫(yī)院增加的趨勢(shì)，并且檢查費(fèi)更是顯著增加75%左右，而藥品費(fèi)用沒有顯著的改變。醫(yī)院通過增加檢查費(fèi)的方式降低藥占比，同時(shí)檢查占比顯著上升。而在臨床路徑簡(jiǎn)單的病種上，由于醫(yī)院不具有足夠的信息優(yōu)勢(shì)，參評(píng)醫(yī)院患者次均住院費(fèi)用、次均住院檢查費(fèi)用相對(duì)二級(jí)醫(yī)院均未有顯著變化，藥占比和檢查占比也沒有顯著變化。對(duì)兩類病種的對(duì)比分析驗(yàn)證了本文的猜想，即醫(yī)院會(huì)利用治療過程中的信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者需求，這種誘導(dǎo)在信息優(yōu)勢(shì)越明顯的病種上表現(xiàn)得越突出。②異質(zhì)性分析的回歸結(jié)果請(qǐng)見《經(jīng)濟(jì)科學(xué)》官網(wǎng)“附錄與擴(kuò)展”。

4.穩(wěn)健性檢驗(yàn)

以上的實(shí)證分析選擇一直未評(píng)為三級(jí)醫(yī)院的樣本作為對(duì)照組，通過差分的方式剔除一些醫(yī)療市場(chǎng)整體環(huán)境變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的影響。但是，對(duì)于2007—2016年一直未評(píng)為三級(jí)的醫(yī)院而言，其醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院規(guī)模以及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相對(duì)于參評(píng)三級(jí)的醫(yī)院可能存在較大的差異，導(dǎo)致二者不完全可比。為排除二級(jí)醫(yī)院與參評(píng)醫(yī)院對(duì)比性可能較差而對(duì)估計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響的問題，本文還選擇了2012年參評(píng)三級(jí)的醫(yī)院作為對(duì)照組進(jìn)行了穩(wěn)健性分析。相對(duì)于一直未評(píng)為三級(jí)的醫(yī)院，2012年參評(píng)為三級(jí)的醫(yī)院在醫(yī)院規(guī)模及行為模式上與2011年參評(píng)醫(yī)院有較強(qiáng)的可比性，從而能更準(zhǔn)確反映出醫(yī)院在參評(píng)過程中行為的變化。

通過圖4中穩(wěn)健性回歸的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，以2012年參評(píng)醫(yī)院的就診患者為對(duì)照組，2011年參評(píng)醫(yī)院患者次均住院總費(fèi)用和次均住院檢查費(fèi)仍有顯著上升趨勢(shì)，這一差距在對(duì)照組等級(jí)評(píng)定前一年趨于穩(wěn)定，并且在對(duì)照組等級(jí)評(píng)定成功后都開始縮小。這是由于在等級(jí)評(píng)定前一年，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組一樣，也有擴(kuò)張的動(dòng)機(jī)和行為。在等級(jí)評(píng)定成功后，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上調(diào)，行為模式趨于穩(wěn)定。從而在對(duì)照組等級(jí)評(píng)定成功后，兩組差距呈下降趨勢(shì)，最終逐步趨于平穩(wěn)。同樣，檢查費(fèi)用占比和藥品費(fèi)用占比的趨勢(shì)與前面的分析相同。通過穩(wěn)健性檢驗(yàn)，本文進(jìn)一步驗(yàn)證了醫(yī)院在等級(jí)評(píng)定過程中，為了達(dá)到考核指標(biāo)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)收，確實(shí)存在利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者需求的行為。

圖4 穩(wěn)健性回歸結(jié)果：評(píng)級(jí)前后次均住院費(fèi)用變化（對(duì)照組：2012年參評(píng)醫(yī)院）

圖4 穩(wěn)健性回歸結(jié)果：評(píng)級(jí)前后次均住院費(fèi)用變化（對(duì)照組：2012年參評(píng)醫(yī)院）（續(xù)）

四、結(jié)論

作為非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)為同樣具有過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)（朱恒鵬，2011；劉小魯，2011；杜創(chuàng)，2013），但是鮮有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持這一論斷。本文以醫(yī)院等級(jí)變化為背景，為公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張而引起的過度醫(yī)療行為提供了證據(jù)。一方面，本文通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)在評(píng)級(jí)前醫(yī)院會(huì)明顯增加設(shè)備投入和醫(yī)療人員引進(jìn)，以滿足相關(guān)評(píng)級(jí)指標(biāo)要求，而此時(shí)由于受到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，醫(yī)院不能提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，因此只能主要通過提高住院率、檢查等措施來進(jìn)行成本的轉(zhuǎn)嫁；在評(píng)級(jí)之后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到相應(yīng)調(diào)整，而此時(shí)醫(yī)療費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)卻并沒有明顯變化，這說明醫(yī)院在評(píng)級(jí)前就已經(jīng)利用信息優(yōu)勢(shì)和壟斷地位，誘導(dǎo)患者需求，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療收入的提前增長(zhǎng)。另一方面，本文還采用患者層面的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了醫(yī)院通過誘導(dǎo)患者需求，增加了醫(yī)療收入。其表現(xiàn)為在評(píng)級(jí)之前，患者次均住院總費(fèi)用和次均住院檢查費(fèi)用顯著增加，而患者次均住院藥品費(fèi)用并沒有降低，從而呈現(xiàn)出評(píng)級(jí)前藥占比顯著下降、檢查占比顯著上升的趨勢(shì)，且這一趨勢(shì)在評(píng)級(jí)后趨于穩(wěn)定。以上證據(jù)充分證明，醫(yī)院在擴(kuò)張過程中存在明顯的過度醫(yī)療，并且過度醫(yī)療主要發(fā)生在評(píng)級(jí)之前。

進(jìn)一步考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量在評(píng)級(jí)前后的變化，本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在擴(kuò)張的過程中，設(shè)備、人員等投入急劇增加，但是以患者再入院率、死亡率等指標(biāo)衡量的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有表現(xiàn)出明顯的提高。這進(jìn)一步驗(yàn)證了醫(yī)院擴(kuò)張過程中醫(yī)療費(fèi)用的增加，尤其是檢查費(fèi)用的上升，沒有帶來醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的提升，而是出于轉(zhuǎn)嫁擴(kuò)張成本目的的過度醫(yī)療行為的體現(xiàn)。本文隨后還通過區(qū)分臨床治療路徑中不同復(fù)雜程度的疾病樣本，驗(yàn)證了醫(yī)院需要通過利用治療過程中的信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者需求。

基于本文提供的證據(jù)可以看出，公立醫(yī)院的擴(kuò)張?jiān)斐闪酸t(yī)療資源的浪費(fèi)以及患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的上升。這對(duì)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革具有一定的啟示。在政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加的同時(shí)，還需要配套的改革措施，以保障投入的增加確實(shí)惠及民生。釋放醫(yī)院的供給潛力，一方面要控制公立醫(yī)院過去“畸形”的擴(kuò)張，避免只是簡(jiǎn)單的擴(kuò)大醫(yī)院的床位數(shù)或者花巨資購(gòu)買先進(jìn)設(shè)備；另一方面則需要從公立醫(yī)院的體制改革入手，從根本上解決公立醫(yī)院的激勵(lì)問題（杜創(chuàng)和朱恒鵬，2016）。