任燕妮，吳波，姚煒，何雪琴，李微，周壇，張忠，王海燕，戴軍，吳旭初，王宏保

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200090

動(dòng)脈粥樣硬化(arteriosclerosis，AS)作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的一種高危因素已得到普遍認(rèn)可，90%以上的CHD患者都存在不同程度AS，而準(zhǔn)確獲悉冠脈的病變及嚴(yán)重程度直接影響CHD診療方案的針對(duì)性[1-2]。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查是冠脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可精確清晰顯示血管管腔及血流灌注情況，但由于創(chuàng)傷性、操作難度大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等原因，其臨床應(yīng)用受到一定限制[3]，因此尋找更為便捷、可靠、經(jīng)濟(jì)的早期診斷手段仍然是CHD研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)。

越來越多的研究證據(jù)表明，頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈在發(fā)生AS 性病變時(shí)具有相似的病理機(jī)制，與心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展均存在著密切關(guān)聯(lián)，但頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)能否用于預(yù)測評(píng)估CHD 病變及嚴(yán)重程度仍未達(dá)成共識(shí)[4]。本研究擬通過頸動(dòng)脈超聲檢查CAS，分析頸動(dòng)脈斑塊與CHD 的相關(guān)性，旨在為CHD 的臨床診治、療效評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1～12月期間因胸痛胸悶在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院心內(nèi)科行CAG和頸動(dòng)脈超聲檢查的220 例患者的臨床及影像學(xué)資料。排除心力衰竭、外傷、惡性腫瘤、感染性疾病、繼發(fā)性高血壓、造影劑過敏、出血傾向及其他重要臟器功能不全者。其中男性139 例，女性81 例；年齡43～85歲，平均(70.27±10.18)歲；根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CAG檢查結(jié)果(至少一支冠脈血管的狹窄程度超過50%)，將患者分為CHD組104 例，非CHD 組116 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)，收集研究對(duì)象的一般信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等入院時(shí)血脂指標(biāo)、既往疾病史、吸煙情況及其他健康相關(guān)情況。

1.2.2 常規(guī)CAG 檢查 按照美國2015 ACC/AHA血管造影指南，采用常規(guī)的Seldinger標(biāo)準(zhǔn)法經(jīng)穿刺患者的右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，多體位照射成像，依次對(duì)左、右冠脈進(jìn)行造影成像。采用通用的管腔直徑測量法評(píng)估CAG結(jié)果，當(dāng)血管管腔狹窄程度≥50%時(shí)判定為CHD。采用Gensini 積分、Leaman 積分的方法評(píng)估病變的嚴(yán)重程度。其中，根據(jù)病變累及的部位和狹窄程度的不同，某支血管單處病變的Gensini積分即為節(jié)段權(quán)重系數(shù)與狹窄程度權(quán)重系數(shù)的乘積。每位患者Gensini總積分為所有病變血管的積分之和。根據(jù)冠脈的血液供應(yīng)范圍、優(yōu)勢情況及狹窄程度情況賦予權(quán)重系數(shù)，血管節(jié)段的權(quán)重系數(shù)與狹窄程度的權(quán)重系數(shù)的乘積為該病變部位血管的得分。所有病變部位的得分相加總和為該患者的Leaman 得分。其中，狹窄程度為70%～89%的權(quán)重系數(shù)為1、狹窄程度為90%～99%的權(quán)重系數(shù)為3、狹窄程度為100%的權(quán)重系數(shù)為5。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲測定 采用飛利浦iu22 型彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率設(shè)置為7.0 MHz，檢測左右兩側(cè)的頸總動(dòng)脈的遠(yuǎn)端部位、頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部位、頸總動(dòng)脈的分叉處及頸外動(dòng)脈，仔細(xì)觀察各掃描部位的回聲情況、管腔光滑度、管壁是否存在AS 斑塊，發(fā)現(xiàn)存在異常情況時(shí)，應(yīng)仔細(xì)測量病變的大小、形態(tài)、數(shù)量及病變處的回聲特征。當(dāng)掃描發(fā)現(xiàn)管壁存在增厚或局部隆起并向血管腔內(nèi)突出并且測量頸動(dòng)脈血管內(nèi)中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)≥1.2 mm 時(shí)判定為血管壁中存在斑塊，記錄頸動(dòng)脈斑塊厚度、面積。采用Crouse氏法對(duì)斑塊進(jìn)行評(píng)估，所有斑塊的厚度之和即為斑塊Crouse積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組比較采用成組t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK(Q)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與非CHD組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、HDL-C、TC、TG、BMI、高血壓患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CHD組患者的斑塊檢出率、LDL-C、Crouse積分及男性、吸煙、糖尿病比例明顯高于非CHD 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 CHD 組與非CHD 組患者的cIMT 和頸動(dòng)脈斑塊比較 與非CHD 組比較，CHD 組患者的cIMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度明顯增加，頸動(dòng)脈斑塊面積明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。隨著CHD患者冠脈病變程度加重，cIMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度及面積隨之增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 頸動(dòng)脈斑塊積分與冠脈病變積分的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Crouse 積分與Gensini積分(r=0.497，P＜0.05)和Leaman積分(r=0.371，P＜0.05)均呈正相關(guān)。

表1 CHD組與非CHD組患者的基線資料比較[，例(%)]

表1 CHD組與非CHD組患者的基線資料比較[，例(%)]

組別例數(shù)男性檢出斑塊高血壓糖尿病吸煙非CHD組CHD組t/χ2值P值116 104 63(54.31)76(73.08)4.16 0.041 24(20.69)61(58.66)33.34 0.001年齡(歲)69.16±10.03 70.73±10.45 1.14 0.257 HDL-C(mmol/L)1.23±0.23 1.19±0.35 1.01 0.313 LDL-C(mmol/L)2.97±0.95 3.30±1.36 2.1 0.037 TC(mmol/L)4.64±1.08 4.85±1.40 1.25 0.212 TG(mmol/L)1.79±0.67 1.62±0.75 1.78 0.078 BMI(kg/m2)26.13±2.14 26.06±2.27 0.24 0.814 38(76.19)42(63.64)1.38 0.24 26(23.81)40(50.65)6.72 0.010 21(21.43)48(54.55)20.04 0.001 Crouse積分2.11±0.87 3.27±1.09 8.76 0.001

表2 CHD組與非CHD組患者的cIMT和頸動(dòng)脈斑塊比較()

表2 CHD組與非CHD組患者的cIMT和頸動(dòng)脈斑塊比較()

組別非CHD組CHD組t值P值例數(shù)116 104 cIMT(mm)0.79±0.25 1.22±0.42 9.34＜0.01頸動(dòng)脈斑塊面積(mm2)15.26±4.76 20.56±3.89 8.98＜0.01頸動(dòng)脈斑塊厚度(mm)1.52±0.41 2.06±0.48 9.00＜0.01

表3 CHD組冠脈不同病變患者的cIMT和頸動(dòng)脈斑塊比較()

表3 CHD組冠脈不同病變患者的cIMT和頸動(dòng)脈斑塊比較()

注：與單支病變比較，aP＜0.05；與雙支病變比較，bP＜0.05。

病變程度單支病變雙支病變多支病變F值P值例數(shù)41 34 29 cIMT(mm)0.96±0.31 1.17±0.35a 1.35±0.39ab 10.97＜0.01頸動(dòng)脈斑塊面積(mm2)18.26±3.76 20.44±4.06a 22.86±4.25ab 11.29＜0.01頸動(dòng)脈斑塊厚度(mm)1.79±0.46 2.01±0.51a 2.37±0.49ab 12.16＜0.01

3 討論

隨著CHD病理生理機(jī)制研究的不斷深入，越來越多研究表明外周動(dòng)脈發(fā)生AS性病變與心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展存在著密切的關(guān)聯(lián)。從血管解剖學(xué)角度來看，頸動(dòng)脈與冠脈均為中等大小的血管，CAS 與冠脈AS 表現(xiàn)一致，也是全身AS 的局部表現(xiàn)，且有研究證據(jù)指出頸動(dòng)脈比冠脈容易更早期發(fā)生AS[6]。由此推測，通過評(píng)估CAS病變有助于判斷冠脈的病變嚴(yán)重程度。頸動(dòng)脈位于頸部，解剖位置相對(duì)固定、表淺，超聲檢查可間接反映全身AS情況，具有簡單易行、安全實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)，其臨床應(yīng)用價(jià)值得到普遍認(rèn)可[7]。因此，進(jìn)一步研究分析頸動(dòng)脈超聲評(píng)估結(jié)果與CAG 結(jié)果相關(guān)性，對(duì)于挖掘頸動(dòng)脈超聲檢查在CHD患者臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與非CHD 組比較，CHD 組cIMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度明顯增加，頸動(dòng)脈斑塊面積明顯增大(P＜0.05)。隨著CHD 患者冠脈病變程度加重，cIMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度及面積隨之增大(P＜0.05)，與何晨等[8]研究結(jié)果一致，表明CHD 患者多伴有CAS，且CAS 與冠脈病變程度密切相關(guān)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊、CAS定期隨訪觀察，不僅可以預(yù)測冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度也有重要的預(yù)測價(jià)值。SVETLANA 等[9]研究顯示，通過頸動(dòng)脈超聲評(píng)估斑塊性質(zhì)預(yù)測冠心病敏感度為78.6%，特異度為73.2%，診斷符合率為78.4%。郝美嘉等[10]研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支血管病變的斑塊評(píng)分顯著高于正常或單支病變組(P＜0.05)。GUJRAL等[11]研究發(fā)現(xiàn)，由于頸動(dòng)脈在頸動(dòng)脈竇處分叉，血流對(duì)管壁沖擊力增加，導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇AS的形成通常先于其他部位，其病變程度也相對(duì)較重。

研究證實(shí)，CAS與冠脈AS存在諸多共同危險(xiǎn)因素，包含年齡、男性、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂等，且CHD患者比非CHD患者對(duì)上述危險(xiǎn)因素敏感性更高[12]。本研究結(jié)果顯示，CHD 組的斑塊檢出率、LDL-C、Crouse積分及男性、吸煙、糖尿病比例均顯著高于非CHD 組(P＜0.05)，但兩組年齡、HDL-C、TC、TG、BMI、高血壓患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，由此推測斑塊形成、Crouse積分等頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素更能預(yù)測CHD 的發(fā)生。超聲檢查與冠脈造影相關(guān)性分析顯示，Crouse積分與Gensini積分、Leaman積分均呈正相關(guān)(P＜0.05)，這提示頸動(dòng)脈與冠脈在病變的嚴(yán)重程度上具有良好一致性，可以通過檢測頸動(dòng)脈的病變情況來評(píng)估冠脈的病變嚴(yán)重程度。值得一提的是，超聲檢測指標(biāo)主要集中在動(dòng)脈中膜，而AS的病灶多位于動(dòng)脈內(nèi)膜，且CAS的評(píng)估結(jié)果很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)與操作習(xí)慣，同時(shí)由于斑塊厚度絕對(duì)值通常較小，可能導(dǎo)致測量誤差，從而對(duì)結(jié)果造成一定影響。因此，頸動(dòng)脈超聲檢查異常的患者可結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合判斷，避免造成誤診[13]。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲檢查與冠脈造影Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)，頸動(dòng)脈超聲檢查可用于評(píng)估和預(yù)測冠脈AS的嚴(yán)重程度和進(jìn)展，從而為CHD的早發(fā)現(xiàn)、早防治提供一種無創(chuàng)、安全、可靠的手段。鑒于本研究為回顧性研究，且納入的樣本量較為有限，所得結(jié)論仍需完善研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。