王琳琳，徐龍

(深圳大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

0 引言

體內(nèi)臟器或組織經(jīng)由孔隙或缺損離開正常解剖位置進(jìn)入另一部位時(shí)，疝則由此形成。按照發(fā)病原因分類，可分為先天性疝或后天性疝。腹外疝往往較多見。與腹外疝如腹股溝斜疝、腹直疝不同，腹內(nèi)疝常常因癥狀及體征不典型，臨床診斷較困難，而且正因?yàn)樵\斷困難，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能已經(jīng)合并有嵌頓疝或者絞窄疝了，而這往往危急生命。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者女，35歲，因“上腹痛2天”入院?；颊哂谌朐呵?天飲用米酒后出現(xiàn)上腹部脹痛不適，伴反酸、胸骨后燒灼感，進(jìn)食后有惡心、嘔吐。患者既往無特殊病史，否認(rèn)腹部手術(shù)及外傷史。查體：腹部柔軟，劍突下輕壓痛、無反跳痛，腸鳴音正常。

1.2 方法

(1)入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不高，行胃鏡檢查。圖1胃鏡示：十二指腸降段近端可見擴(kuò)張，遠(yuǎn)端變細(xì)，見一似藥片物質(zhì)殘留，診斷考慮為慢性淺表性胃炎伴膽汁反流、十二指腸水平段梗阻？

(2)遂予禁食、補(bǔ)液治療。再復(fù)查血示中性粒細(xì)胞、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)升高，上消化道造影檢查示：造影劑通過十二指腸遠(yuǎn)端受阻，見圖2所示：

(3)全腹部增強(qiáng)CT檢查提示：十二指腸降段、近端水平段腸管擴(kuò)張，內(nèi)可見液平，遠(yuǎn)端水平段顯示欠清(黑色箭頭)，周圍腸系膜分支血管圍繞腸系膜上動(dòng)脈(白色細(xì)箭頭)及系膜脂肪稍向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，腸系膜上靜脈(白色粗箭頭)位于腸系膜上動(dòng)脈(白色細(xì)箭頭)前方，上述所見，考慮右側(cè)十二指腸旁疝并腸系膜血管扭轉(zhuǎn)可能，其他待排，見圖3所示：

(4)予禁食、胃腸減壓、消炎抗感染、抑制消化液分泌等對癥支持治療，并請普外科醫(yī)師會診，建議可先予保守治療輔以體位復(fù)位(俯臥位)，并表示若保守治療效果不佳，需手術(shù)探查明確病因、解除梗阻，若癥狀加重，不排除急診手術(shù)可能。經(jīng)內(nèi)科保守治療后患者再次復(fù)查上消化道造影示：較前相比十二指腸遠(yuǎn)端造影劑通過；胃蠕動(dòng)稍減弱，見圖4所示：

(5)后續(xù)治療上循序漸進(jìn)由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)患者少量多餐、餐后適當(dāng)散步促進(jìn)胃腸排空，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。后患者好轉(zhuǎn)出院。患者出院1月后再次電話隨訪患者，患者已恢復(fù)正常進(jìn)食，期間曾有一過性腹痛發(fā)作，但可自行緩解，囑患者需注意觀察腹部癥狀，密切我科或普外科隨診。

2 討論

根據(jù)Meyers分類，腹內(nèi)疝可被分為十二指腸旁疝、網(wǎng)膜孔疝、盲腸周圍疝、經(jīng)腸系膜疝、乙狀結(jié)腸周圍疝、吻合口后疝等[1]，相比于其他腹內(nèi)疝，十二指腸旁疝較常見，約占腹內(nèi)疝的53%[2]。關(guān)于十二指腸旁疝的發(fā)病機(jī)制，廣泛被人們接受的是中腸在胚胎發(fā)育期旋轉(zhuǎn)與固定不良理論[3]。左側(cè)十二指腸旁疝(Landzert疝)與右側(cè)十二指腸旁疝(Waldeyer疝)不僅僅是解剖結(jié)構(gòu)不同，它們在胚胎發(fā)育的過程中也有很大不同[4]。確切的來說，在胚胎發(fā)育過程中本應(yīng)在腸系膜下動(dòng)脈結(jié)腸支腹側(cè)的中腸實(shí)際旋轉(zhuǎn)到背側(cè)，從而使得結(jié)腸系膜內(nèi)陷形成隱窩，腸管陷入隱窩則形成了左側(cè)十二指腸旁疝。而右側(cè)十二指腸旁疝的產(chǎn)生則是腸管進(jìn)入由于中腸的不完全旋轉(zhuǎn)形成的位于腹部右側(cè)的隱窩中[3]。一般認(rèn)為，左側(cè)與右側(cè)十二指腸旁疝的發(fā)生比例為3：1[5]。

十二指腸旁疝的臨床癥狀可表現(xiàn)為間斷發(fā)作的不完全腸梗阻，更嚴(yán)重的則可能有小腸缺血、穿孔甚至腹腔膿毒血癥等。正因?yàn)槭改c旁疝的臨床表現(xiàn)不典型，該病可被誤診為多種疾病，如十二指腸腫瘤[6]、十二指腸巨大憩室伴憩室炎[7]等，甚至有研究表明術(shù)前誤診率可高達(dá)87.5%[8]。由于十二指腸旁疝的臨床癥狀無明顯特異性，輔助檢查尤為重要。X線檢查雖然簡單易操作，但由于其僅能觀察到腹內(nèi)疝內(nèi)容物聚集的大概位置，無法進(jìn)一步明確腹腔內(nèi)腸管的具體情況，故而缺乏特異性；而超聲雖然有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)且可以觀察腸管血運(yùn)情況的優(yōu)勢，但由于其容易受到腹腔內(nèi)氣體的影響，所以超聲對于十二指腸旁疝的診斷也有一定局限性；相比于X線攝片與彩超，CT具有較大優(yōu)勢[9]，可以說是最常用的診斷方法[10]。對于左側(cè)十二指腸旁疝來說，CT影像的主要表現(xiàn)是：胃和胰腺尾部間的團(tuán)塊影(大多為陷入隱窩的腸管)、十二指腸和橫結(jié)腸向下移位，或是供應(yīng)疝囊內(nèi)腸管的腸系膜血管在疝環(huán)處聚集。而右側(cè)十二指腸旁疝的CT影像特點(diǎn)則是位于右上腹異常聚集的小腸腸襻，或是腸系膜上靜脈受壓位置偏移，可位于腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)[11]。腸系膜下靜脈和左結(jié)腸上動(dòng)脈是診斷左側(cè)十二指腸旁疝的重要標(biāo)識，診斷右側(cè)十二指腸旁疝時(shí)，尋找腸系膜上血管則是比較重要的[9]。國內(nèi)有學(xué)者在診治過程中總結(jié)出幾點(diǎn)可協(xié)助診斷十二指腸旁疝的參考依據(jù)：(1)患者既往有腹痛、腹脹等腹部不適感；(2)飽餐或劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐；(3)患者可表現(xiàn)為完全或不完全性小腸梗阻；(4)腹平片可見小腸排列紊亂；(5)鋇劑造影時(shí)可見鋇劑在小腸通過緩慢，但病情較急時(shí)一般不建議行鋇劑造影，因?yàn)榇隧?xiàng)檢查可加重病情，造影劑可以換為泛影葡胺水溶劑；(6)超聲及CT可顯示一團(tuán)小腸聚集，腸結(jié)構(gòu)紊亂并可見部分腸管擴(kuò)張、積液，或可直接顯示腸管出現(xiàn)在腹腔內(nèi)的異常間隙、甚至顯示出腸管的擴(kuò)張與非擴(kuò)張界限，這樣既能定位，又能協(xié)助鑒別腸套疊、腸腫瘤等其他疾??；(7)選擇性動(dòng)脈造影可協(xié)助顯示小腸動(dòng)脈的走行與移位[8,12]。50%的十二指腸旁疝可引起腸梗阻[3]，故而一旦診斷有困難、有行開腹探查手術(shù)的適應(yīng)癥，或是各項(xiàng)檢查已協(xié)助明確診斷時(shí)，積極開腹探查或是行疝囊修補(bǔ)手術(shù)治療都是非常有必要的。十二指腸旁疝的手術(shù)原則是還納疝內(nèi)容物，關(guān)閉疝囊孔[13]。

本例是擬急腹癥收入住院，最初診斷考慮為急性胃腸炎、消化性潰瘍等常見疾病，后查胃鏡見十二指腸梗阻，完善全腹部增強(qiáng)CT檢查才明確診斷，經(jīng)保守治療后患者癥狀緩解，但已明確告知患者十二指腸旁疝的治療最終還是需要行手術(shù)治療的。本病例雖然經(jīng)內(nèi)科保守治療有效，但是還是有一定局限性，如未行手術(shù)治療。

3 結(jié)論

十二指腸旁疝發(fā)生幾率較小，臨床癥狀不典型，極易誤診，曾有很多十二指腸旁疝的病例被誤診為其他疾病。但是正因?yàn)槿绱?，在臨床診治中對于此病的考慮需時(shí)刻謹(jǐn)記在心。對于因腹痛入院的病人，需注意密切觀察患者腹部癥狀及體征，及時(shí)完善胃腸鏡、腹平片、彩超甚至增強(qiáng)CT等腹部影像學(xué)檢查以協(xié)助明確診斷。雖然常見病、多發(fā)病需首先考慮，一些少見病也需時(shí)刻警惕，此些疾病正因?yàn)椴灰自\斷，隨著疾病的進(jìn)展可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。