李麗鵬，張步林，陳麗榮，程立雪，黃靜

(柳州市人民醫(yī)院超聲科，廣西 柳州 545000)

0 引言

盆底功能障礙(Pelvic floor dysfunction，PFD)主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、大便失禁及性功能障礙等，是較常見的女性慢性疾病之一。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，10%～35%女性產(chǎn)后出現(xiàn)肛提肌撕裂傷，是引起PFD的重要危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同分娩方式對(duì)PFD及解剖恢復(fù)的影響尚未達(dá)成一致認(rèn)識(shí)[2-5]。本研究目的是通過經(jīng)會(huì)陰三維超聲和臨床檢查，評(píng)估不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后6～12個(gè)月的初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2018年1月至2019年3月我院產(chǎn)科足月分娩的產(chǎn)后6～12個(gè)月產(chǎn)婦100例，平均年齡(29.18±2.65)歲，平均產(chǎn)后時(shí)間(9.12±2.10)m，平均體重指數(shù)(21.98±2.31)，新生兒體重(3172±410.26)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎妊娠，無妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病。根據(jù)分娩方式不同，分為自然分娩組(47例)、選擇性剖宮產(chǎn)組(38例)及急迫性剖宮產(chǎn)組(15例)。

1.2 儀器與方法

(1)儀器：使用GE Volusion E 8超聲診斷儀，配置RIC 4-8-D型三維容積探頭、頻率4～8MHZ，掃描角度85°。

(2)方法：根據(jù)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表(ICIQ-SF)評(píng)估患者尿失禁情況，記錄評(píng)分。囑患者排空大小便，取膀胱截石位，陰道觸診檢查盆底肌力，即將食指及中指置于患者陰道內(nèi)囑其行最大力氣自主收縮肛門，根據(jù)牛津分級(jí)量表，使用0～5評(píng)分來衡量盆底肌收縮程度。由同一名醫(yī)生為患者行盆底超聲檢查，將探頭置于陰道外口處，顯示出正中矢狀切面，從腹側(cè)至背側(cè)依次為恥骨聯(lián)合(symphysis pubis，PS)、尿道、膀胱、陰道、直腸壺腹部，獲取靜息、縮肛及Valsalva動(dòng)作時(shí)容積數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)待離線分析。縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作重復(fù)三次，取最有效盆底縮肛動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作時(shí)的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)以最小肛提肌裂孔所在平面測(cè)量靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑(anteroposterior diameter of urogenital hiatus，AP)、左右徑(left to right diameter of urogenital hiatus，LR)、面積(area of urogenital hiatus，HA)及肛提肌尿道間距(levator urethra gap , LUG)。

(2)選取縮肛動(dòng)作最小肛提肌裂孔所在平面并啟動(dòng)TUI模式，以2.5mm為間距，顯示出下方距該平面5mm和上方距該平面12.5mm的8個(gè)切面，以肛提肌裂孔平面及上方2.5mm平面、5mm平面的超聲圖像為判斷基礎(chǔ)，當(dāng)這3個(gè)平面均顯示肛提肌在兩側(cè)恥骨支附著處異常時(shí)，則考慮肛提肌撕裂傷[5](圖1)；若依據(jù)該方法不能作出明確診斷的病例，則參考LUG測(cè)值，LUG大于2.5cm即視為肛提肌撕裂傷[6]。

(3)在正中矢狀切面上，以恥骨聯(lián)合后下緣為原點(diǎn)，以恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)過PS的X軸夾角45°建立直角坐標(biāo)系，分別測(cè)量靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸到PS的垂直距離，由公式√((Vy-Ry)2+(Vx-Rx)2)(x=膀胱頸到PS的橫向垂直距離；y=膀胱頸到PS的縱向垂直距離；V=Valsalva動(dòng)作， R=靜息狀態(tài))計(jì)算出膀胱頸移動(dòng)度；同時(shí)觀察Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口有無漏斗形成(圖2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析及Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher’s精確檢。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自然分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及急迫性剖宮產(chǎn)組之間的年齡、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、產(chǎn)后時(shí)間及新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 三組間陰道觸診盆底肌力檢測(cè)、ICIQ-SF評(píng)分及產(chǎn)后是否有SUI方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 自然分娩組發(fā)生肛提肌撕裂傷的概率較選擇性剖宮產(chǎn)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而自然分娩組與急迫性剖宮產(chǎn)組、選擇性剖宮產(chǎn)組與急迫性剖宮產(chǎn)組比較，肛提肌撕裂傷無顯著差異(P＞0.05)；膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成及肛提肌裂孔相關(guān)測(cè)量參數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

圖1 TUI平面成像顯示盆膈裂孔內(nèi)多個(gè)斷面存在左側(cè)肛提肌異常(箭頭示)

圖2 最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口開放、漏斗形成(箭頭示)

表1 自然分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及急迫性剖宮產(chǎn)組一般情況比較

表2 自然分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及急迫性剖宮產(chǎn)組臨床檢查結(jié)果比較

表3 自然分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及急迫性剖宮產(chǎn)組超聲觀察各指標(biāo)的比較

3 討論

肛提肌撕裂傷是指肛提肌與兩側(cè)恥骨支附著處分離，是肛提肌損傷最常見的形式。肛提肌撕裂傷損害或削弱了盆腔內(nèi)支持結(jié)構(gòu)，是引起或加重產(chǎn)后女性出現(xiàn)盆底功能障礙的主要病因之一。在本研究中，17%陰道分娩女性產(chǎn)后出現(xiàn)肛提肌撕裂傷，這與目前文獻(xiàn)報(bào)道的10%～35%患病率一致[1]，且自然分娩者發(fā)生肛提肌撕裂傷概率明顯高于選擇性剖宮產(chǎn)者，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；而自然分娩組與急迫性剖宮產(chǎn)組、選擇性剖宮產(chǎn)組與急迫性剖宮產(chǎn)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，這表明分娩方式對(duì)肛提肌撕裂傷有重要影響。Araujo CC等[5]對(duì)分娩后1～2年的女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)24例陰道分娩者中高達(dá)58.3%患者存在肛提肌撕裂傷，7例急迫性剖宮產(chǎn)者中3例患者出現(xiàn)肛提肌撕裂傷，而選擇性剖宮產(chǎn)者中肛提肌則正常。Katharina Maβlo等[7]對(duì)86例產(chǎn)后早期女性行彈性成像技術(shù)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組中肛提肌撕裂傷的中位數(shù)分別為1.63、1.18，前者發(fā)生肛提肌撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯較后者高。Lin S等[8]也報(bào)道了剖宮產(chǎn)女性產(chǎn)后20年無肛提肌撕裂傷的研究結(jié)果。上述研究均表明，陰道分娩者發(fā)生肛提肌撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能是因?yàn)樘好涑鲞^程中肛提肌過度伸展與擴(kuò)張，超出其自身的調(diào)節(jié)能力，引起肛提肌與恥骨支附著處分離，最終導(dǎo)致肛提肌撕裂傷。而本研究急迫性剖宮產(chǎn)組中有2例患者出現(xiàn)肛提肌撕裂傷，這可能說明在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)初期，肛提肌就承受著不同程度的壓力，該壓力一旦超過一定極限，同樣會(huì)發(fā)生肛提肌撕裂傷。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后女性發(fā)生SUI的影響尚未達(dá)成一致的認(rèn)識(shí)。學(xué)者Blomquist JL等[9]研究報(bào)道，自然分娩女性產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)均較剖宮產(chǎn)者明顯增加。而學(xué)者T-htinen等[3]在Meta分析中指出，自然分娩者產(chǎn)后長(zhǎng)期出現(xiàn)SUI的風(fēng)險(xiǎn)比剖宮產(chǎn)者增加，且這種影響在年輕女性中更加明顯，但這個(gè)結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性差異。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩者、選擇性剖宮產(chǎn)者及急迫性剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后6～12個(gè)月三組人群出現(xiàn)SUI的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)隨機(jī)研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后三個(gè)月發(fā)生SUI概率較陰道分娩者低，但分娩后兩年該差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。這可能是產(chǎn)后肛提肌持續(xù)恢復(fù)、重塑作用的結(jié)果。

目前研究顯示，膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成與SUI發(fā)病密切相關(guān)[11,12]。Yong-jiang Mao等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本研究，指出在產(chǎn)后6-8周陰道分娩者中膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成率均較剖宮產(chǎn)者高。Araujo CC等[5]研究比較了陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及非選擇性剖宮產(chǎn)組女性產(chǎn)后1～2年膀胱頸移動(dòng)度情況，指出三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Staer-Jensen J等[14]亦報(bào)道了從妊娠期開始至產(chǎn)后4年內(nèi)膀胱頸移動(dòng)度均較孕前有所增加，但是不同分娩方式中膀胱頸移動(dòng)度并沒有顯著性差異。本研究對(duì)象為產(chǎn)后6-12月初產(chǎn)女性，不同分娩方式對(duì)膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成率的影響差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)殡S著產(chǎn)后時(shí)間推移，尿道本身及尿道旁支持結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)的作用。

在本研究中，靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔各參數(shù)及縮肛動(dòng)作時(shí)陰道內(nèi)觸診盆底肌力檢測(cè)在不同分娩方式中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Voll?yhaug I等[10]對(duì)159例陰道分娩者及38例剖宮產(chǎn)者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大部分受檢者在產(chǎn)后6個(gè)月肛提肌裂孔有明顯減小的趨勢(shì)，至產(chǎn)后12個(gè)月時(shí)該裂孔基本重塑至孕前狀態(tài)。Ferreira CW等[15]研究進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)結(jié)果，分娩后早期肛提肌裂孔面積逐步縮小，大約產(chǎn)后一年，彈性蛋白和膠原蛋白的增加可使盆底張力亦恢復(fù)到妊娠前水平。

綜上所述，陰道分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～12個(gè)月發(fā)生肛提肌撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)較選擇性剖宮產(chǎn)者高，今后可作進(jìn)一步的研究，持續(xù)觀察產(chǎn)后不同時(shí)間階段的女性盆底恢復(fù)情況，為臨床診療盆底功能障礙提供參考信息。