胡雨，阮志兵，段慶紅，鄭星，閆港

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一種少見的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。PCNS-DLBCL是NHL中一種少見的特殊類型，約占顱內(nèi)腫瘤的2%～4%[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病急，進(jìn)展快，術(shù)前早期診斷困難，手術(shù)治療預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高，但對(duì)放化療敏感[2]；臨床上因誤診為其他惡性腫瘤而行手術(shù)治療者不在少數(shù)。影像學(xué)檢查在PCNS-DLBCL術(shù)前診斷及鑒別診斷中發(fā)揮重要的作用[3]；但目前有關(guān)其全面系統(tǒng)的多模態(tài)影像學(xué)特征研究報(bào)道仍較少。鑒于此，本研究回顧性分析貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年2月—2020年5月收治的23例PCNS-DLBCL患者的臨床及術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)資料；旨在全面系統(tǒng)地探討PCNS-DLBCL的多模態(tài)影像學(xué)特征，以提高其早期診斷率，減少誤診，避免不必要的外科干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中男8例，女15例；年齡22～78歲，平均年齡(53.65±13.07)歲。臨床表現(xiàn)為嗜睡者3例、頭暈11例、頭痛13例、肢體無力11例、暈厥3例、視力障礙5例、言語不清2例、抽搐3例、行走不穩(wěn)5例、惡心嘔吐5例、記憶力下降2例、偏癱2例、意識(shí)障礙1例、全身無力1例、發(fā)熱2例、盜汗1例。合并慢性粒細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、肺結(jié)核、帶狀皰疹各1例；既往有慢性乙型病毒性肝炎3例、高血壓病3例、糖尿病2例、自體干細(xì)胞移植史1例。術(shù)前影像學(xué)診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤者18例、膠質(zhì)瘤2例、感染性病變1例、轉(zhuǎn)移瘤2例。13例患者行化、放療，9例患者行開顱病灶切除術(shù)(術(shù)后隨訪5例患者復(fù)發(fā))，1例患者未行治療出院。

1.2 檢查方法 患者均行頭顱CT(行增強(qiáng)掃描9例)、MRI及18F-FDG-PET檢查。頭顱CT檢查采用64排螺旋CT機(jī)(Toshiba Aquilion)。MRI檢查采用3.0 T(Philips Achieva，荷蘭)或1.5 T(GE Highspeed，美國)超導(dǎo)型高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描儀；MRI平掃包括SE序列T1WI、FSE序列T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，b=1 000 s/mm2；增強(qiáng)掃描用Gd-DTPA 0.1 mmol/kg靜脈注射，掃描序列為T1WI；磁共振波譜分析(1H-MRS)采用長回波時(shí)間(135 ms)的多體素點(diǎn)解析波譜序列，分析的代謝物包括N-乙酰天冬氨酸(NAA)、膽堿復(fù)合物(Cho)、肌酸(Cr)、脂質(zhì)(Lip)和乳酸(Lac)；灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging,PWI)采用多層掃描方式，分析腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)的灌注情況。PET/CT檢查采用Philips Gemini TOF64型PET/CT儀，患者檢查前禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L，靜脈注射18F-FDG及18F-FLT(3.70～5.55 MBq/kg)，平靜休息60 min后行CT和PET全身顯像。

1.3 圖像分析 由兩位高級(jí)職稱放射科醫(yī)師在影像工作站通過雙盲法觀察、分析CT、MRI、18F-FDG-PET圖像，意見不同時(shí)商議達(dá)成一致診斷意見。重點(diǎn)觀察內(nèi)容：病變部位、數(shù)目、大小、最大層面瘤周水腫(分為無；輕度，水腫范圍<腫瘤直徑1/2；中度，腫瘤直徑1/2<水腫范圍<腫瘤；重度，水腫范圍>腫瘤)、占位效應(yīng)、密度/信號(hào)及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)、DWI是否擴(kuò)散受限，1H-MRS中病變區(qū)NAA、Cr、Cho峰的變化以及是否出現(xiàn)Lip峰及倒置Lac峰，PWI灌注以及腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)的攝取情況及最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax值)。

2 結(jié) 果

2.1 多模態(tài)影像學(xué)檢查結(jié)果 本組患者多模態(tài)影像學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)58個(gè)病灶，13例患者為單發(fā)病灶(單發(fā)組)；10例患者為多發(fā)病灶(多發(fā)組)，每例患者的病灶數(shù)2～13個(gè)。單發(fā)病灶多呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形，分別位于額葉4例、頂葉1例、枕葉1例、顳葉3例、基底節(jié)-丘腦3例、小腦1例。多發(fā)病灶以胼胝體及側(cè)腦室旁等靠近中線部位為主，呈區(qū)域性分布，以額葉、基底節(jié)、胼胝體及顳葉等幕上為多，病灶大小8 mm×7 mm×5 mm～75 mm×47 mm×41 mm。病灶累及幕上者17例，幕上幕下同時(shí)累及4例，幕下2例；累及胼胝體及側(cè)腦室旁等靠近腦內(nèi)中線者19例，累及腦膜2例；2例患者的病灶累及雙側(cè)胼胝體形成典型的“蝴蝶征”；9例患者有輕中度占位效應(yīng)，14例患者無明顯占位效應(yīng)(圖1-3)。病變分布的部位分為深部腦組織(基底節(jié)區(qū)、胼胝體區(qū)、額葉、半卵圓中心、顳葉、枕葉及小腦半球)和淺部腦組織(顳葉、額葉及鞍區(qū))。單發(fā)組與多發(fā)組患者的年齡、性別及病變分布的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

A：CT平掃示雙側(cè)額頂葉、半卵圓中心多發(fā)等/稍高密度灶； B：MRI T1WI示病變呈等/稍低信號(hào)； C：T2WI示等/稍高混雜信號(hào)； D：FLAIR示等/稍高信號(hào)，周圍可見水腫帶； E：T1WI增強(qiáng)掃描示病變呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化，部分病灶周圍見“衛(wèi)星灶”(白色箭頭所指)圖1 54歲男性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者影像學(xué)檢查結(jié)果

A:MRI T1WI增強(qiáng)掃描示胼胝體偏右部分及鄰近腦回團(tuán)塊狀不均勻明顯強(qiáng)化信號(hào)影，病灶凸入側(cè)腦室； B:DWI示病灶實(shí)質(zhì)區(qū)呈高信號(hào)； C：ADC圖信號(hào)減低；D:1H-MRS示病變實(shí)質(zhì)區(qū)Cho及Cr峰升高，NAA峰降低，Lip峰升高(白色箭頭所指)圖2 55歲男性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者影像學(xué)檢查結(jié)果

A：T1WI增強(qiáng)掃描軸位; B：冠狀位，病灶累及雙側(cè)放射冠、胼胝體及側(cè)腦室前角旁，呈典型“蝶翼征”改變圖3 74歲男性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者頭顱MRI檢查結(jié)果

表1 單發(fā)組與多發(fā)組患者年齡、性別及病變分布比較(例)

2.2 兩組患者多模態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)比較 見表2。以影像學(xué)表現(xiàn)的病灶個(gè)數(shù)進(jìn)行兩組間比較，結(jié)果顯示，兩組患者各多模態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。9例患者CT增強(qiáng)掃描示病灶均為明顯均勻強(qiáng)化。18F-FDG-PET檢查示均多呈明顯高攝取，SUVmax值9.1～30.2，平均值為23.76±6.01；21例患者(91.3%)的SUVmax值>15.0(圖4)。

2.3 MRI增強(qiáng)掃描的特征性征象 MRI增強(qiáng)掃描示58個(gè)病灶中有43個(gè)病灶出現(xiàn)明顯均勻強(qiáng)化，其中40個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化，出現(xiàn)握拳征、裂隙征、尖角征、衛(wèi)星灶、蝴蝶征、硬環(huán)征等特征性征象(圖3、5、6)。單發(fā)組患者出現(xiàn)握拳征、裂隙征、蝴蝶征的比率明顯高于多發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組患者出現(xiàn)尖角征、衛(wèi)星灶、硬環(huán)征的比率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者的多模態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)比較(病灶個(gè)數(shù))

A:右頂葉稍高密度影病變(白色箭頭所指);B、C:病變處FDG明顯均勻濃聚呈高攝取,SUVmax為30.2,周圍水腫帶FDG分布缺損圖4 54歲女性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者18F-FDG-PET檢查右側(cè)額葉病灶呈明顯均勻強(qiáng)化,病灶周邊見“尖角征”(白色粗箭頭所指)、“裂隙征”(黑色粗箭頭所指)及多發(fā)細(xì)小的“衛(wèi)星灶”(白色細(xì)箭頭所指)圖5 31歲女性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者M(jìn)RI T1WI增強(qiáng)掃描查

A:MRI T1WI增強(qiáng)掃描示右側(cè)基底節(jié)區(qū)團(tuán)塊狀病灶呈明顯稍欠均勻強(qiáng)化，見“握拳征”(箭頭所指)，周圍水腫帶無強(qiáng)化； B：PWI-CBV掃描示腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)呈低灌注(白色粗箭頭所指)圖6 55歲男性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者影像學(xué)檢查結(jié)果

表3 兩組患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描的特征性征象比較(病灶個(gè)數(shù))

2.4 病理檢查結(jié)果 本組患者術(shù)后病理檢查均診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀彌漫分布，瘤細(xì)胞核小而圓且深染，核分裂像多見，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、稀少；瘤細(xì)胞周圍有小淋巴細(xì)胞散在分布。免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD20、CD79a呈陽性，GFAP均呈陰性，增殖指數(shù)Ki-67>80的患者為18例(86.4%)。

3 討 論

3.1 PCNS-DLBCL的臨床特點(diǎn) PCNS-DLBCL少見，好發(fā)于50～70歲，本組患者的平均發(fā)病年齡為(53.65±13.07)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的以中老年較多見相符[4-5]。有研究[6]認(rèn)為，先天性免疫功能缺陷、器官移植及免疫力下降與PCNS-DLBCL有關(guān)，本組患者中1例患者有自體干細(xì)胞移植史，其余均為免疫功能正常者，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的存在差異，原因有待于更大樣本的臨床統(tǒng)計(jì)分析。PCNS-DLBCL好發(fā)于胼胝體及側(cè)腦室周圍的腦深部，本組患者中腦深部病變者為19例(82.6%)，故臨床多表現(xiàn)為認(rèn)知、行為、性格異常及顱高壓的癥狀；當(dāng)表現(xiàn)為認(rèn)知障礙和性格變化時(shí)易誤診為癡呆或抑郁癥而被忽略[7]。本組病例資料提示當(dāng)患者臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性行為異常、認(rèn)知功能下降和步態(tài)不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)考慮到PCNS-DLBCL的可能。研究[1，8]顯示，PCNSL約占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，而其中大多數(shù)為B細(xì)胞淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞型最常見，約占90%，T細(xì)胞及NK細(xì)胞型少見；本組23例患者均為彌漫大B細(xì)胞型。

3.2 多模態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 CT、MRI平掃特點(diǎn) 本組患者CT平掃大部分表現(xiàn)為胼胝體及側(cè)腦室周圍深部腦組織單發(fā)或多發(fā)等/稍高密度病變；MRI平掃病變多為T1WI等/稍低信號(hào)，T2WI呈等/稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等/稍高信號(hào)；密度/信號(hào)多均勻，囊變、壞死、鈣化及出血少見，符合其病理特點(diǎn)(瘤細(xì)胞成分多、排列較密集、細(xì)胞核/質(zhì)比例高、網(wǎng)狀纖維豐富，間質(zhì)成分相對(duì)較少)，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道的相符。本研究患者的58個(gè)病灶中有10個(gè)病灶出現(xiàn)囊變、壞死，推測(cè)其與腫瘤生長過大、血供不足有關(guān)，或者與其包繞血管生長、甚至侵入血管內(nèi)造成血管閉塞的生長方式有關(guān)。本研究患者的瘤周水腫以輕中度為主，占位效應(yīng)不明顯，與腫瘤的大小不成比例；其與腫瘤破壞血-腦屏障，腫瘤周圍的水腫多為血管源性水腫有關(guān)，此征象有助于與顱內(nèi)其他腫瘤進(jìn)行鑒別。

3.2.2 CT、MRI增強(qiáng)掃描特點(diǎn) 本組患者CT、MRI增強(qiáng)掃描示病變多呈團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化。研究證實(shí)淋巴瘤本身微血管密度較少為乏血供腫瘤，其明顯強(qiáng)化由瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀浸潤生長并破壞血-腦屏障導(dǎo)致造影劑外漏所致，影像表現(xiàn)為“握拳征”、“裂隙征”、“尖角征”、“衛(wèi)星灶”及“蝶翼征”，具有特征性。上述改變與腫瘤好發(fā)腦深部區(qū)域、圍管性生長、周圍組織結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性、血供不足及血管阻擋等造成腫瘤生長的非均一性有關(guān)[10-14]。本組患者中的少數(shù)病灶(17.2%)呈不均勻強(qiáng)化，5個(gè)病灶(8.6%)呈環(huán)形強(qiáng)化。陳其鉆等研究[11]顯示，免疫低下或進(jìn)行過積極治療的患者，其病灶中心壞死、囊變較多見，增強(qiáng)掃描多呈環(huán)形強(qiáng)化，即“硬環(huán)征”。本組患者中1例患者有自體干細(xì)胞移植史。

3.2.3 DWI、ADC特點(diǎn) 本組患者的病灶多呈DWI高信號(hào)、ADC值降低。此由PCNS-DLBCL腫瘤細(xì)胞排列較緊密、密度較大、間隙較小的特點(diǎn)導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)明顯受限所致。

3.2.41H-MRS特點(diǎn)1H-MRS上病變表現(xiàn)為NAA峰下降、Cho峰升高，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)的Cho/NAA、Cho/Cr的比值明顯增加，符合腫瘤MRS改變，不具有特征性；而出現(xiàn)高聳的Lip峰及巨大Lac/Lip復(fù)合峰對(duì)診斷PCNSL有高度特異性，Lip峰升高與病灶內(nèi)富含脂質(zhì)及局部有小的壞死有關(guān)[3,14-15]。本研究患者的病灶中有21個(gè)病灶在腫瘤實(shí)質(zhì)部分出現(xiàn)高聳的Lip峰或Lac/Lip復(fù)合峰，而高級(jí)別膠質(zhì)瘤壞死時(shí)也可出現(xiàn)Lip峰；共有15個(gè)病灶出現(xiàn)倒置的Lac峰，與腫瘤組織無氧代謝、局部低灌注及微循環(huán)障礙有關(guān)。

3.2.5 PWI特點(diǎn) 胡春淼等研究[16]發(fā)現(xiàn)PCNS-DLBCL在PWI上為低灌注病灶。本研究結(jié)果顯示病灶與對(duì)側(cè)正常腦組織相比均多為低灌注；符合其血管中心性增殖方式導(dǎo)致新生血管少而為乏血供腫瘤、淋巴細(xì)胞在血管周圍聚集等病理特性。

3.2.618F-FDG-PET特點(diǎn) 研究[17-18]發(fā)現(xiàn)PCNSL呈明顯高攝取。本研究患者的病灶在18F-FDG-PET上呈明顯均勻高攝取，與PCNS-DLBCL具有多細(xì)胞性及新陳代謝較高的特點(diǎn)有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道的相符。本組患者中21例患者(91.3%)的SUVmax大于15.0，有鑒別診斷價(jià)值。Horger等研究[19]顯示SUVmax達(dá)到15.0即可確診淋巴瘤。PET/CT檢查能夠比CT、MRI更早發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤，并有助于鑒別PCNS-DLBCL與其他實(shí)性腫瘤及非腫瘤性病變，對(duì)PCNS-DLBCL的診斷、療效判斷及預(yù)后評(píng)估有重要作用[20]。

本研究多發(fā)組患者的PCNS-DLBCL多局限于幕上，也可同時(shí)累及幕上及幕下，具區(qū)域性分布特點(diǎn)，支持淋巴瘤細(xì)胞有沿著白質(zhì)纖維束蔓延的趨勢(shì)，以及PCNSL是一種全腦性疾病的理論[21-22]。多發(fā)組患者病灶的密度/信號(hào)、強(qiáng)化表現(xiàn)較單發(fā)組患者多樣；可能與多發(fā)病灶大小不一，腫瘤細(xì)胞沿著白質(zhì)纖維束浸潤程度不同，部分并未形成明顯連續(xù)性或腫塊樣病變，病灶內(nèi)瘤細(xì)胞成分、排列密集及間質(zhì)成分等改變程度不同有關(guān)[23]。單發(fā)組患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)為“握拳征”、“裂隙征”、“蝴蝶征”的比率明顯高于多發(fā)組；推測(cè)系由于多發(fā)組患者的病灶體積多較小，病灶圍血管性生長、血供不足及血管阻擋程度較低所致。多發(fā)組患者中有5個(gè)病灶無強(qiáng)化，提示其病灶較小，血-腦屏障保持完整或沒有出現(xiàn)明顯的破壞。但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示單發(fā)組與多發(fā)組多模態(tài)影像表現(xiàn)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能與本研究納入PCNS-DLBCL患者數(shù)量較少有關(guān)，確切的結(jié)果還需要大樣本研究證實(shí)。多發(fā)病灶的患者更易誤診為顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腦膠質(zhì)瘤及感染性病變。本研究患者中有2例患者術(shù)前分別誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤；其中1例患者中年單發(fā)病灶起病，水腫及占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)掃描病灶呈花環(huán)狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化，而誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤；另1例患者為老年多發(fā)病灶，表現(xiàn)為皮髓質(zhì)交界區(qū)的“小病灶大水腫”特征，并有環(huán)形強(qiáng)化而誤診為轉(zhuǎn)移瘤。

綜上所述，PCNS-DLBCL好發(fā)于大腦深部，CT呈等/稍高密度；MRI T1WI呈等/稍低信號(hào)、T2WI呈等/稍高信號(hào)，密度/信號(hào)均勻，DWI上明顯擴(kuò)散受限，1H-MRS中出現(xiàn)高聳的Lip峰或Lac/Lip復(fù)合峰，PWI呈低灌注(乏血供腫瘤)，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，尤其“握拳征”、“裂隙征”、“尖角征”、“衛(wèi)星灶”、“蝶翼征”、“硬環(huán)征”等征象具特征性；18F-FDG-PET表現(xiàn)為明顯高攝取。多發(fā)病灶的密度/信號(hào)、強(qiáng)化表現(xiàn)較單發(fā)病灶多樣，當(dāng)病灶多發(fā)且較難診斷時(shí)，可根據(jù)好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)及多模態(tài)影像特征綜合評(píng)判。PCNS-DLBCL的多模態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，大部分患者常規(guī)CT、MRI或PET/CT等單一影像學(xué)檢查難以確診，合理應(yīng)用多模態(tài)影像學(xué)檢查有助于PCNSL的早期診斷及避免不必要的外科干預(yù)。