王平，沈剛，韓友領(lǐng)

南京市中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 江陰 214400

分娩對于產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦，不論是在生理上還是精神上都是很強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的產(chǎn)婦選擇無痛分娩[1]。隨著分娩方式的不斷發(fā)展完善，硬膜外麻醉已成為目前國內(nèi)最有效、應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式[2]。但硬膜外麻醉有其局限性，部分產(chǎn)婦會出現(xiàn)阻滯不全的情況，且硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛一般選在產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm 時行分娩鎮(zhèn)痛，從宮縮痛至宮口開至2～3 cm時產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛要求也越來越強(qiáng)烈[3-4]。導(dǎo)樂分娩是一種新型的輔助分娩方式，利用低頻電波電刺激抑制交感神經(jīng)活動和對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，可以安全地全程用于分娩鎮(zhèn)痛[5-6]。我院嘗試將兩種技術(shù)結(jié)合起來，觀察其在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年7 月至2020 年7 月在南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院待產(chǎn)，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級初產(chǎn)婦120 例，年齡22～35 歲，孕周37～42 周。入選標(biāo)準(zhǔn)：①為單胎、頭位；②無嚴(yán)重的妊娠合并癥，無剖宮產(chǎn)指征及硬膜外穿刺禁忌證；③具備陰道試產(chǎn)條件。將120 例產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)表法分為單純硬膜外(CEA)組和導(dǎo)樂儀聯(lián)合硬膜外(CEA+D)組各60例。兩組初產(chǎn)婦在身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、孕周等一般情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較()

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較()

例數(shù)60 60組別CEA組CEA+D組t值P值年齡(歲)27.3±3.1 27.7±3.3-0.694 0.489孕周(周)39.6±1.6 39.8±1.6-0.687 0.493 BMI 25.2±3.3 24.3±3.3 0.000 1.000胎兒雙頂徑(mm)87.02±2.06 86.72±1.82 0.844 0.400

1.2 麻醉方法 CEA組待產(chǎn)婦采用連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛的(PCEA)模式，開放上肢靜脈，當(dāng)孕婦宮口開至3 cm 時，取側(cè)臥位于L2～3椎間隙穿刺成功并頭端置管3 cm，給予試驗劑量2%鹽酸利多卡因3 mL。接鎮(zhèn)痛泵，泵的配方為1%甲磺酸羅哌卡因10 mL+0.9%氯化鈉(NaCl)90 mL，泵的模式為首次劑量8 mL，維持8 mL/h，鎮(zhèn)痛泵(PCA)2 mL，PCA的間隔時間為20 min。分娩結(jié)束后停止分娩鎮(zhèn)痛拔出硬膜外導(dǎo)管。CEA+D組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程規(guī)律宮縮開始連接導(dǎo)樂儀：清潔干燥腰部及手腕粘貼部位皮膚，腰部傳導(dǎo)貼于T12～S4的位置，導(dǎo)樂儀的另兩組電極片貼于雙手橈神經(jīng)虎口處及正中神經(jīng)手腕處。采用遞增和遞減的方法增加到產(chǎn)婦手指微顫，根據(jù)產(chǎn)婦的耐受程度調(diào)節(jié)導(dǎo)樂儀頻率，將產(chǎn)婦的疼痛感降到最低范圍，宮口全開時關(guān)閉導(dǎo)樂儀。導(dǎo)樂儀聯(lián)合硬膜外組在宮口開至3 cm時，實施硬膜外鎮(zhèn)痛，操作步驟及藥物劑量同單純硬膜外組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的生命體征、鎮(zhèn)痛效果、麻醉藥用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒情況及患者滿意度。采用視覺模擬法(VAS)評價兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，由產(chǎn)婦在各個產(chǎn)程做自我評定，分值0～10分，0分為無痛，10分為最痛，分值越高說明產(chǎn)婦疼痛越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的生命體征比較 與CEA 組比較，CEA+D組產(chǎn)婦在第一、第二產(chǎn)程的生命體征更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他時段生命體征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果比較 與CEA 組比較，CEA+D組產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛效果更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦的麻醉藥用量及PCA次數(shù)比較 與CEA 組比較，CEA+D 組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程麻醉藥用量和PCA次數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，但第三產(chǎn)程的麻醉藥用量和PCA 次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間的生命體征比較()

觀察指標(biāo)MAP(mmHg)組別CEA組CEA+D組t值P值CEA組CEA+D組t值P值例數(shù)60 60 HR(bpm)60 60鎮(zhèn)痛前81.4±5.1 82.8±4.7-1.510 0.134 88.5±6.5 89.3±9.1-0.557 0.565第一產(chǎn)程(潛伏期)87.1±5.0 82.5±4.9 5.105＜0.01 107.0±6.1 89.5±8.1 14.012＜0.01第一產(chǎn)程(活躍期)83.9±4.6 77.2±4.9 7.648＜0.01 97.3±5.3 88.2±7.3 7.716＜0.01第二產(chǎn)程83.8±4.3 76.6±4.4 8.904＜0.01 98.0±4.8 88.6±7.2 8.409＜0.01第三產(chǎn)程80.8±5.5 79.8±4.1 1.036 0.302 86.2±6.3 83.9±6.6 1.970 0.051

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間的鎮(zhèn)痛VAS評分比較(，分)

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間的鎮(zhèn)痛VAS評分比較(，分)

第三產(chǎn)程1.9±0.6 1.8±0.7 1.000 0.319組別CEA組CEA+D組t值P值例數(shù)60 60第一產(chǎn)程(潛伏期)4.3±0.8 2.0±0.7 16.011＜0.01第一產(chǎn)程(活躍期)3.1±0.8 2.4±0.7 5.273＜0.01第二產(chǎn)程3.2±0.7 2.5±0.7 5.602＜0.01

表4 兩組產(chǎn)婦不同時間的麻醉藥用量及PCA次數(shù)()

表4 兩組產(chǎn)婦不同時間的麻醉藥用量及PCA次數(shù)()

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2.4 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較 CEA+D組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間明顯短于CEA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較(，min)

表5 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較(，min)

組別CEA組CEA+D組t值P值例數(shù)60 60第一產(chǎn)程332.3±22.1 275.2±27.1 12.671＜0.01第二產(chǎn)程53.2±8.3 46.9±6.5 4.628＜0.01第三產(chǎn)程7.7±1.8 7.5±1.8 0.619 0.537

2.5 兩組新生兒情況及患者滿意度比較 兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min 的Apgar 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。CEA+D 組患者的滿意度為91.7%，明顯高于CEA組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.368，P＜0.05)。

表6 兩組新生兒Apgar評分比較(，分)

表6 兩組新生兒Apgar評分比較(，分)

例數(shù)60 60組別CEA組CEA+D組t值P值1 min Apgar評分9.3±0.5 9.2±0.5 0.504 0.615 5 min Apgar評分9.3±0.5 9.5±0.5-1.308 0.194 10 min Apgar評分9.7±0.4 9.8±0.4-0.418 0.676

3 討論

分娩疼痛是因子宮平滑肌及宮頸擴(kuò)張所致，一般情況下健康人都有承受這種痛閾的能力，但在分娩過程中高度緊張和對于未知疼痛的恐懼，使得產(chǎn)婦疼痛閾值降低，產(chǎn)婦對于疼痛的敏感性增加。長時間的劇痛還會增加母嬰的生產(chǎn)風(fēng)險，如疼痛可以使得產(chǎn)婦分泌大量腎上腺素，使得子宮動脈收縮，胎盤血供減少，胎兒易發(fā)生胎兒窘迫；此外疼痛可增強(qiáng)產(chǎn)婦的副交感神經(jīng)伴有大量出汗，容易造成脫水。分娩鎮(zhèn)痛可以很好地減輕患者的緊張情緒，保存患者的體力加快產(chǎn)程，越來越被產(chǎn)婦接受[7-8]。產(chǎn)婦對于分娩鎮(zhèn)痛的要求也越來越高，對于全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。多模式的分娩鎮(zhèn)痛越來越被產(chǎn)科及產(chǎn)婦接受，導(dǎo)樂儀聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛方案應(yīng)運而生，其安全性及有效性需要更多的臨床研究證實。

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該是在不影響宮縮的情況下起效快、作用可靠，對產(chǎn)婦及胎兒副作用小，盡量避免運動阻滯，使得產(chǎn)婦能夠清醒地配合分娩。常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類。以導(dǎo)樂儀為代表的非藥物性鎮(zhèn)痛研究取得了較為滿意的臨床效果，研究顯示導(dǎo)樂儀的鎮(zhèn)痛效果雖沒有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好，但可以加速產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，胎兒無胎內(nèi)窘迫的風(fēng)險。導(dǎo)樂儀依據(jù)神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)原理，通過激活自身內(nèi)源性阿片肽從大腦至脊髓不同層次上阻滯疼痛信息的傳入，也抑制了交感神經(jīng)活動和對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，提高了產(chǎn)婦的閾值，減輕疼痛，研究結(jié)果顯示導(dǎo)樂儀可以使疼痛劇烈的9級在5 min內(nèi)降至5級[5，9-10]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛具有起效快，維持鎮(zhèn)痛滿足整個產(chǎn)程的需要，有效縮短產(chǎn)程，支持母乳喂養(yǎng)的先進(jìn)性，還具有無創(chuàng)傷、無電磁輻射、無副作用的特點，是產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的最常用方法。其給藥時機(jī)一般在宮口擴(kuò)張至2～3 cm時，研究顯示過早鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦宮縮容易受到抑制，宮口擴(kuò)張減慢，容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長[11]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛主要通過阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)，進(jìn)而減輕分娩疼痛。本研究中藥物的選擇為鹽酸羅哌卡因，它是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，它具有特殊的感覺和運動分離的特性，且對于產(chǎn)婦宮縮影響較小，適用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。研究顯示低濃度的羅哌卡因就可以達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的效果，不對產(chǎn)婦肢體運動產(chǎn)生不良影響[12-14]。但硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛也有其局限性，首先臨床工作中產(chǎn)婦及家屬對于麻醉藥物對胎兒產(chǎn)生的影響尤為關(guān)注，希望最低限度地減少麻醉藥的用量；其次由于人體解剖結(jié)構(gòu)的差異，受硬膜外置管位置和深度的影響，部分產(chǎn)婦會出現(xiàn)硬膜外阻滯不全的情況，其發(fā)生率約為25%[15]。因此本研究在傳統(tǒng)的硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上引用了導(dǎo)樂儀分娩鎮(zhèn)痛，兩種分娩鎮(zhèn)痛方法互有協(xié)同作用，導(dǎo)樂儀抵消了產(chǎn)婦硬膜外阻滯不全帶來的疼痛，也滿足了產(chǎn)婦對于全產(chǎn)程無痛分娩的要求。

綜上所述，導(dǎo)樂儀聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用于全產(chǎn)程無痛分娩，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉藥用量更少，縮短產(chǎn)程，對于產(chǎn)婦的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，對于新生兒無不良影響，患者的滿意度更高，尤其適用于硬膜外阻滯不良及對全產(chǎn)程都有鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦，是較為理想安全的無痛分娩方案。