羅振峰，楊航，李恒

石泉縣醫(yī)院耳鼻喉咽喉頭頸外科1、耳鼻喉科2，陜西 安康 725200

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)約占全部甲狀腺癌的85%，女性、兒童多發(fā)，惡性程度低，但病程長，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高[1]。外科手術(shù)是治療PTC 的首選，術(shù)式以患側(cè)甲狀腺葉切除及頸部淋巴結(jié)清掃為主[2]。近年來發(fā)現(xiàn)，PTC CN0期患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)隱形轉(zhuǎn)移率超過80%，故主張對PTC行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，避免癌灶頸側(cè)轉(zhuǎn)移[3]。傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)根除效果好，但創(chuàng)傷大，應(yīng)激程度高，術(shù)后患者頸部遺留明顯瘢痕，尤其年輕女性患者接受度低，身心創(chuàng)傷大，且更易出現(xiàn)切口感染[4]。相對而言，腔鏡手術(shù)切口小，微創(chuàng)，美容效果好[5]。但對腔鏡手術(shù)是否可達到與開放手術(shù)相同的根治效果及其淋巴結(jié)清掃的徹底性尚存在爭議。本研究旨在對比腔鏡手術(shù)與開放術(shù)式治療PTC 的療效及預(yù)后，評估腔鏡手術(shù)治療PTC 的可行性，旨在為其微創(chuàng)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2017年1 月期間石泉縣醫(yī)院收治的81 例經(jīng)手術(shù)病理確診為PTC患者的臨床資料。納入標準：術(shù)后病理確診為PTC，均為初發(fā)；影像學(xué)證實為單側(cè)孤立結(jié)節(jié)，直徑≤3 cm，未侵犯被膜；無外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點；行開放性/腔鏡甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)；有完善手術(shù)前后實驗室指標、疼痛評分、美容效果評估隨訪結(jié)果；臨床及隨訪資料完善。排除標準：甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；有頸部手術(shù)史；雙側(cè)腺體均存在結(jié)節(jié)；臨床及隨訪資料不全者。按手術(shù)方式將患者分為開放組38 例和腔鏡組43 例。開放組中男性13 例，女性25 例；年齡20～69歲，平均(41.5±10.7)歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～3 cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶位于左側(cè)16例，右側(cè)22例。腔鏡組中男性15 例，女性28 例；年齡21～68 歲，平均(41.7±10.5)歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～3 cm，平均(1.6±0.5)cm；病灶位于左側(cè)17例，右側(cè)26例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、位置等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前10 h 常規(guī)禁食，4 h 禁水，手術(shù)前常規(guī)靜脈補液維持電解質(zhì)平衡。開放組氣管內(nèi)插管全麻，去枕仰臥，頭頸后仰過伸，暴露頸胸區(qū)，消毒術(shù)區(qū)，無菌鋪巾。胸骨切跡兩橫指沿皮紋處做4 cm 弧形切口，依次切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，分離頸闊肌深筋膜疏松組織皮瓣，上緣達喉結(jié)區(qū)域，下緣至胸骨柄切跡，甲狀腺拉鉤牽開皮瓣組織，顯露術(shù)區(qū)，切開頸白線，沿正中線自上而下游離帶狀肌，暴露甲狀腺葉，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切開筋膜，分離頸前肌群，縱行切開深筋膜，暴露甲狀腺峽部，健側(cè)腺葉內(nèi)側(cè)結(jié)扎甲狀腺峽部，手指探查腺體邊緣、頸前肌群下緣，鈍性游離甲狀腺、假包膜，自上而下游離腺體組織，鈍性分離及結(jié)扎腺體附近血管、韌帶，切除瘤體，快速送病理檢查，原位保留甲狀旁腺。全程暴露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)清掃氣管旁、氣管中央淋巴結(jié)，電鉤分離淋巴脂肪組織，上至舌骨上緣，下至鎖骨，外側(cè)至頸血管鞘，深達喉返神經(jīng)后方，徹底清掃喉前淋巴結(jié)及胸骨切跡氣管前淋巴結(jié)，注意識別及保護甲狀旁腺組織及血管，完畢后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，無活動性出血后，置管引流，可吸收線皮內(nèi)縫合。腔鏡組采用腔鏡胸乳入路，氣管內(nèi)插管全麻，體位同開放組，雙乳頭連線中央作橫切口，長約1.2 cm，前胸頸部預(yù)造隧道區(qū)注射含腎上腺素生理鹽水，鈍性分離皮下組織，打通隧道至頸前，置入10 mm套管針作為觀察孔，縫線固定，連接氣管，建立氣腔通道，壓力5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙側(cè)乳暈上緣做0.5 cm橫切口，置入5 mm套管針為操作孔，自下而上縱行切開頸白線，分離頸前肌群，游離胸鎖乳突肌間隙，拉鉤牽開頸前肌群，暴露術(shù)區(qū)，切開甲狀腺被膜，超聲刀斷開甲狀腺峽部及周圍血管，從外之內(nèi)、自下而上游離腺葉，注意保護狀甲狀旁腺，切斷瘤體組織快速送病理，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，方法同開放組。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)情況。記錄兩組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時間、引流量及術(shù)后住院時間。②疼痛程度評定。兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h 均采用視覺模擬評分表(VAS)[6]評定切口疼痛程度，量表共0～10 分，評分越高，表示疼痛程度越明顯。③炎癥因子水平。術(shù)前、術(shù)后72 h 均采集外周血標本，采用美國貝克曼庫爾特公司LH750 型全自動血細胞分析儀測定白細胞計數(shù)(WBC)水平；酶聯(lián)免疫吸附法測定血C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平，試劑盒購自美國R&D公司，嚴格按試劑使用說明操作。④手術(shù)并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。⑤美容效果。兩組患者均于術(shù)后3 個月評估切口美容效果，參照文獻[7]，評價內(nèi)容包括主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性等方面，每項1～4分，評分越高，表示美容效果越好。⑥近期預(yù)后。兩組患者均完成術(shù)后3年隨訪，采用電話及門診復(fù)查的形式，出院1年內(nèi)每3個月隨訪，2年后每6個月隨訪1次，隨訪截止至2020年3月，統(tǒng)計隨訪期間兩組患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均行正態(tài)性和方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)進行自然轉(zhuǎn)化呈對數(shù)或近似對數(shù)分布，以均數(shù)±標準差()表示，重復(fù)測定數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)行LSD-t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 腔鏡組患者的切口長度短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，手術(shù)時間長于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時間、引流量、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較()

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較()

組別腔鏡組開放組t值P值例數(shù)43 38切口長度(cm)2.23±1.18 6.82±1.41-15.946＜0.05手術(shù)時間(min)110.85±23.65 97.98±30.69 2.127 0.05術(shù)中出血量(mL)14.12±5.63 28.41±10.75-7.618＜0.05中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)6.82±3.54 6.37±3.26 0.592 0.555拔管時間(d)3.08±0.79 3.11±0.83-0.167 0.868引流量(mL)62.44±16.84 63.02±15.79-0.159 0.874術(shù)后住院時間(d)4.05±0.92 4.45±1.12-1.764 0.082

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間的VAS評分比較 腔鏡組患者術(shù)后不同時間VAS評分明顯低于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間的VAS評分比較(，分)

表2 兩組術(shù)后不同時間的VAS評分比較(，分)

注：兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分比較：F 組間、時間、交互=57.872、37.912、19.119，P 組間、時間、交互均＜0.001；與同組術(shù)后6 h比較，aP＜0.05。

術(shù)后72 h 0.55±0.16a 0.97±0.31a-7.791＜0.05組別腔鏡組開放組t值P值例數(shù)43 38術(shù)后6 h 2.17±0.34 2.97±0.23-12.236＜0.05術(shù)后24 h 1.62±0.47a 2.11±0.38a-5.116＜0.05術(shù)后48 h 1.02±0.32a 1.67±0.27a-9.809＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者的WBC、CRP、IL-6比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后72 h，兩組患者的上述炎癥因子水平明顯上升，與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較(，分)

注：分別與開放組術(shù)后72 h比較，aP＞0.05。

組別腔鏡組例數(shù)43開放組38時間術(shù)前術(shù)后72 h t值P值術(shù)前術(shù)后72 h t值P值WBC(×109/L)6.05±2.04 9.42±2.56a-9.608＜0.05 6.07±2.05 10.15±2.17-11.920＜0.05 CRP(mg/L)5.59±2.17 9.53±3.01a-9.975＜0.05 5.62±2.23 9.67±2.98-9.584＜0.05 IL-6(pg/L)1.97±0.63 6.85±2.74a-18.991＜0.05 1.98±0.65 7.76±3.14-18.802＜0.05

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 腔鏡組患者的總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于開放組的28.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.838，P=0.003＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

2.5 兩組患者的美容效果比較 術(shù)后3 個月，腔鏡組患者的美觀效果主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性評分及總分明顯高于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個月的美容效果比較(，分)

表5 兩組患者術(shù)后3個月的美容效果比較(，分)

組別腔鏡組開放組t值P值例數(shù)43 38主觀滿意度3.51±0.34 2.75±0.41 9.117＜0.05皮膚顏色3.42±0.53 2.59±0.34 8.264＜0.05手術(shù)瘢痕3.27±0.46 2.34±0.37 9.939＜0.05質(zhì)地與彈性3.34±0.53 2.41±0.46 8.380＜0.05總分13.54±1.86 10.09±1.58 8.934＜0.05

2.6 兩組患者的近期預(yù)后比較 兩組患者隨訪3年的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者隨訪3年的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率比較[例(%)]

3 討論

PTC患病以中青年女性居多，不僅關(guān)注手術(shù)療效，同時重視美觀效果[8]。腔鏡輔助下甲狀腺術(shù)頸部基本無瘢痕遺留，近年來成為PTC 治療的熱門術(shù)式[9]。但對該術(shù)式的根治效果存在一定的爭議。本研究中兩組患者分別采用腔鏡與開放式PTC 切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示：在手術(shù)時間方面，腔鏡組長于開放組。這與趙群仔等[10]研究結(jié)果一致，考慮腔鏡下操作難度大，學(xué)習曲線長，對術(shù)者經(jīng)驗要求高，術(shù)中需游離大面積頸前皮下隧道建立操作空間，較開放性手術(shù)直視下分離組織消耗時間長，造成手術(shù)時間延長。在術(shù)中出血方面，腔鏡組出血較開放組少，這與LEE等[11]報道結(jié)論相同，主要與腔鏡直視下操作，有助于辨別細小血管及解剖結(jié)構(gòu)，減少血管損傷；其次，腔鏡下超聲刀應(yīng)用可及時止血，減少術(shù)中滲血。在引流方面，兩組拔管時間、引流量相似，表示腔鏡下創(chuàng)面滲出與開放術(shù)式相同，這與王中林等[12]提出的腔鏡術(shù)后1 d引流量較開放術(shù)式高的結(jié)論存在差異，考慮與本組樣本量小所產(chǎn)生的統(tǒng)計學(xué)偏倚有關(guān)，分析腔鏡下術(shù)后首日引流量較開放手術(shù)高的原因主要可能為：腔鏡下手術(shù)需建立皮下隧道，皮下組織游離范圍大，滲出范圍廣；術(shù)中高能器械諸如超聲刀等誤傷皮下脂肪組織引起組織液滲出。在淋巴結(jié)清掃方面，腔鏡組、開放組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目相同，表明完全腔鏡下手術(shù)可獲取與開放術(shù)式相同的根治效果。但需注意，PTC部分中央淋巴結(jié)位于鎖骨下緣，可能出現(xiàn)清掃不全，故在清掃過程中需盡可能提拉鎖骨后、胸骨柄后組織，確保充分顯露喉返神經(jīng)，完整清掃鎖骨平面及胸骨后淋巴結(jié)[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后不同時間VAS評分皆較開放組低，說明腔鏡下手術(shù)更能減輕患者術(shù)后疼痛感，手術(shù)耐受性更高，微創(chuàng)價值更高?？紤]與腔鏡下手術(shù)切口小，皮神經(jīng)刺激小，術(shù)后疼痛程度低有關(guān)。在美容效果方面，腔鏡組主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性評分皆優(yōu)于開放組，肯定腔鏡手術(shù)的美容效果，有助于提升患者主觀滿意度；而開放術(shù)式應(yīng)用側(cè)頸區(qū)“L”形切口，垂直于皮紋外，影響美觀。

但對腔鏡甲狀腺手術(shù)是否會增加PTC圍術(shù)期炎癥反應(yīng)尚未得出確切結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，兩組患者的炎癥因子均較術(shù)前上升，主要與手術(shù)應(yīng)激所引起輕度炎癥反應(yīng)有關(guān)。但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與李紅強等[14]結(jié)論相同，表明腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕微，不會引起機體免疫抑制。此外，在并發(fā)癥方面，腔鏡組患者總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，開放組并發(fā)癥以切口感染、低鈣血癥、一過性聲嘶為主。一般認為低鈣血癥、一過性聲嘶的發(fā)生與術(shù)中甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)誤傷有關(guān)[15]。故術(shù)中必須重視精細操作，仔細辨認甲狀旁腺，充分熟悉喉返神經(jīng)解剖及走行，確保包膜完整性，對已出現(xiàn)誤傷者及時行甲狀旁腺自體移植，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。而切口感染的發(fā)生考慮與開放組手術(shù)切口大，與病菌接觸范圍大有關(guān)。在遠期效果方面，兩組患者隨訪3 年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率接近，與段云飛等[16]結(jié)論相同，進一步證實腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)獲益相同，可減少PTC 遠期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

綜上所述，腔鏡手術(shù)可獲得與開放性手術(shù)相同的根治效果，且微創(chuàng)，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，提高美觀效果，減少并發(fā)癥，不會增加PTC 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風險。但腔鏡手術(shù)較開放性手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習曲線長，手術(shù)時間較開放術(shù)式延長，為確保手術(shù)療效，盡可能由經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行操作，避免術(shù)中誤傷重要神經(jīng)及組織結(jié)構(gòu)。