王大杰，趙秋實(shí)，孫萬峰

鹽城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科1、電生理室2，江蘇 鹽城 224005

在大多數(shù)情況下，急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)的病理基礎(chǔ)是由心外膜冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂引起的血栓形成所導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的閉塞或狹窄。急診冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)仍然是STEMI 患者首選的再灌注策略[1-2]。有研究表明，STEMI患者行急診PCI術(shù)后抬高的ST 段回落與心肌梗死面積縮小和心功能改善有較好的相關(guān)性[3-4]。但在行急診PCI術(shù)且合并2型糖尿病的STEMI患者這一特定群體中抬高的ST段回落對患者預(yù)后的預(yù)測作用目前還少有研究。本研究旨在探討ST段抬高指數(shù)(∑STI)回落對行急診PCI的STEMI合并2 型糖尿病患者的近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年8月期間在鹽城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI手術(shù)且資料完整的102例初發(fā)STEMI合并2型糖尿病患者的臨床資料。其中男性63 例，女性39 例。根據(jù)術(shù)后∑STI 回落的狀況分為ST 段回落組72 例(男性45例，女性27例)，和非ST段回落組30例(男性18例，女性12例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者STEMI診斷均符合STEMI診斷和治療指南[5]；②均為初發(fā)STEMI，發(fā)病至就診時(shí)間在12 h 內(nèi)；③患方接受急診PCI 治療并簽定手術(shù)同意書。④無抗血小板、抗凝和介入手術(shù)的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重貧血和血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙者；②合并急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥或心源性休克者；③合并有影響ST段變化的其他因素：安裝起搏器術(shù)后、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征等；④術(shù)前常規(guī)心電圖檢查示相應(yīng)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度＜2 mm；⑤其他不適宜行急診PCI 治療或患方不同意者。本研究經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 所有患者均于入院時(shí)嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，行常規(guī)心電圖12或18導(dǎo)聯(lián)檢查并標(biāo)記各導(dǎo)聯(lián)位置后送DSA室按中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[5]完成急診PCI治療，術(shù)后2 h內(nèi)在原標(biāo)記位置再行常規(guī)心電圖檢查。術(shù)后按照STEMI診斷和治療指南[5]規(guī)范使用相應(yīng)的藥物。

1.3.2 儀器和設(shè)備 數(shù)字減影造影機(jī)購自美國GE公司，雷帕霉素藥物洗脫支架購自微創(chuàng)公司、吉威公司、美敦力公司或百多力公司。

1.3.3 ST 段抬高指數(shù)及其回落判斷 以T-P 段為等電位線，測量J點(diǎn)后80 ms的ST段抬高數(shù)值，單位以mm 表示。計(jì)算ST 段抬高指數(shù)：每一個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3個(gè)QRS 波后的ST 段抬高數(shù)值相加后求其平均值，即為該導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高數(shù)值，將同一份心電圖各導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段數(shù)值之和除以該份心電圖ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)后得到的數(shù)值為∑STI，將急診PCI 術(shù)后常規(guī)心電圖與入院時(shí)比較，回落≥50%為∑STI 回落，∑STI回落＜50%為∑STI無回落[7]。

1.3.4 冠狀動(dòng)脈血栓形成的定義 冠狀動(dòng)脈血栓形成符合美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會的冠狀動(dòng)脈支架血栓形成的定義[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、心絞痛病史、糖化血紅蛋白等臨床特征和首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(FMC-to-B)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(CTnI)峰值、前壁心肌梗死比例、入院時(shí)心功能Killip分級、術(shù)中心肌梗死溶栓(TIMI)血流、住院期間的惡性心律失常發(fā)生率、主要出血發(fā)生率、血栓形成發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率等觀察指標(biāo)。MACE包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死和再次靶血管血運(yùn)重建等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基本特征比較 兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥史、心絞痛病史、糖化血紅蛋白等臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 兩組患者的FMC-to-B、前壁心肌梗死比例、入院時(shí)心功能Killip分級、術(shù)中TIMI3 級血流比例、住院期間的主要出血發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；ST 段回落組的CK-MB 和CTn I 峰值、住院期間的MACE 發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率和血栓形成發(fā)生率均明顯低于非ST 段回落組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而ST 段回落組的住院期間LVEF 明顯高于非ST 段回落組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的臨床基本特征比較[，例(%)]

表1 兩組患者的臨床基本特征比較[，例(%)]

組別ST段回落組非ST段回落組t值/χ2值P值例數(shù)72 30年齡(歲)61.29±7.94 63.07±7.61 1.083 0.300女性27(37.5)12(40.0)0.056 0.813吸煙史42(58.3)22(73.3)2.038 0.153高脂血癥史34(47.2)19(63.3)2.202 0.138高血壓史48(66.7)22(73.3)0.437 0.509心絞痛史53(73.6)20(66.7)0.502 0.479糖化血紅蛋白(%)7.10±0.58 7.31±0.44 2.973 0.088

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較[，例(%)]

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較[，例(%)]

項(xiàng)目FMC-to-B(min)前壁心肌梗死Killip分級(Ⅲ～Ⅳ級)術(shù)中TIMI血流3級住院期間出血CK-MB(U/L)CTnI(ng/mL)MACE發(fā)生率惡性心律失常發(fā)生率血栓形成發(fā)生率住院期間LVEF(%)ST段回落組(n=72)94.63±13.03 40(55.6)10(13.9)67(93.1)7(9.7)544.99±140.04 39.76±16.58 2(2.8)3(4.2)2(2.8)53.54±6.88非ST段回落組(n=30)99.83±18.12 21(70.0)8(26.7)26(86.7)2(6.7)700.40±215.90 49.75±19.11 8(26.7)7(23.3)6(20.0)42.43±7.59 t值/χ2值2.662 1.838 2.379 1.074 0.246 18.639 7.012 13.667 8.798 8.690 51.916 P值0.106 0.175 0.123 0.300 1.000＜0.05 0.009 0.001 0.006 0.008＜0.05

3 討論

STEMI合并2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)是起病隱匿，胸痛癥狀不典型，無痛性心肌梗死和多部位心肌梗死多見，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，多支、多處病變多見，院前急救延誤時(shí)間長，住院期間心功能差且MACE發(fā)生率高，從而導(dǎo)致病死率高，臨床預(yù)后差[9-12]。這些特點(diǎn)強(qiáng)烈地表明了這些患者需要臨床醫(yī)生給予更多的關(guān)注和制定更好的治療方案。糖化血紅蛋白是血糖與血紅蛋白反應(yīng)的產(chǎn)物，可反映人體8～12周血糖控制的情況，是反應(yīng)人體長期血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，且不受是否進(jìn)餐和抽血時(shí)間等因素的干擾。故本研究采用糖化血紅蛋白檢測指標(biāo)來觀察STEMI 合并2 型糖尿病患者的血糖情況。

STEMI患者行急診PCI治療不僅是為了使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈恢復(fù)前向TIMI3 級血流，更要使缺血的心肌細(xì)胞在微循環(huán)水平得到有效的再灌注[13]。因此，急診PCI術(shù)后如何快速和準(zhǔn)確地判斷出心肌細(xì)胞在微循環(huán)水平是否得到再灌注以及效果如何，是目前心血管研究領(lǐng)域的熱門。多種有創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)如心肌聲學(xué)顯像、TIMI心肌灌注“blush”分級、壓力導(dǎo)絲技術(shù)、MRI技術(shù)、SPECT/ECT、微血管阻力指數(shù)(IMR)等等均應(yīng)用于STEMI 患者急診PCI 術(shù)后心肌細(xì)胞微循環(huán)水平的再灌注評估和心功能評估[14-16]。但這些技術(shù)應(yīng)用方面操作復(fù)雜且設(shè)備昂貴，限制了其在STEMI患者急診PCI術(shù)后的日常診療活動(dòng)中普遍推廣和應(yīng)用。有研究表明，在行急診PCI 術(shù)的STEMI 患者中，術(shù)后常規(guī)心電圖中抬高的ST 段回落程度可能與心肌細(xì)胞微循環(huán)水平的再灌注有關(guān)，且對缺血心肌細(xì)胞再灌注狀況的評估和左心功能的預(yù)測有較好的價(jià)值[17-18]。本研究選用ST段抬高指數(shù)(∑STI)回落來預(yù)測STEMI合并2型糖尿病患者行急診PCI 術(shù)后的近期預(yù)后，避免了在臨床工作中因各導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段回落不一致而導(dǎo)致的結(jié)果誤判。本研究顯示，兩組患者的臨床特征、FMC-to-B、前壁心肌梗死比例、入院時(shí)心功能Killip分級、術(shù)中TIMI 3 級血流數(shù)量、住院期間的主要出血發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；ST 段回落組的CK-MB和CTn I峰值、住院期間的惡性心律失常發(fā)生率、血栓形成發(fā)生率和MACE發(fā)生率均明顯低于非ST段回落組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而ST段回落組的住院期間LVEF明顯高于非ST段回落組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果表明，在ST 段回落組，STEMI 合并2 型糖尿病患者的心肌細(xì)胞在微循環(huán)水平得到了良好的再灌注，缺血的心肌細(xì)胞壞死相對減少，心臟功能恢復(fù)明顯，并發(fā)癥明顯減少，近期預(yù)后明顯改善。故而在行急診PCI術(shù)的STEMI合并2型糖尿病患者這一特定群體中，∑STI 回落對患者的近期預(yù)后有較好的預(yù)測價(jià)值。在日常的臨床工作中，對STEMI合并2型糖尿病患者急診PCI術(shù)后的心肌細(xì)胞微循環(huán)再灌注情況和近期預(yù)后的早期判斷，可以通過在術(shù)后常規(guī)心電圖中測量∑STI回落程度這一簡便和廉價(jià)的方法來進(jìn)行。但由于本研究為單中心研究且樣本量較小，期待大規(guī)模的多中心的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證。