陳捷敏，王亞輝，夏晴

司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情

喬某，女，29 歲。2019 年2 月6 日，喬某在副駕駛位乘坐小轎車A，與前車發(fā)生追尾碰撞，隨后另一輛小轎車B 追尾喬某所乘小轎車造成二次事故。事故致喬某腰1 椎體骨折伴全癱?，F(xiàn)法院委托對兩次交通事故與喬某損害后果之間的因果關系進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

2019 年2 月6 日，喬某因“車禍后腰痛伴雙下肢無力3 h”入院。入院查體：腹部可見多處勒痕，臍以下平面淺感覺減退，雙下肢肌力0 級，雙膝腱反射及踝反射消失。脊柱MRI 示：腰1 椎體骨折伴脫位，脊髓損傷。急診行“腰1 椎體骨折復位椎弓根內(nèi)固定+椎管擴大減壓術”，術中見腰1 椎體骨折伴脫位，椎弓根斷裂，部分椎板及棘突斷裂，可見椎管內(nèi)神經(jīng)束呈牽扯狀外露。2 月26 日出院時，雙下肢肌力1 級，左大腿溫痛覺較前敏感，左小腿及右下肢仍無感覺，感覺平面為腹股溝平面，大小便不知。直至2019 年8 月，喬某持續(xù)行康復治療。

2020 年7 月，喬某入院行腰椎內(nèi)固定取出術。入院查體：腹股溝以下淺感覺減退，右下肢自腹股溝以下痛溫覺及觸覺消失，左下肢腹股溝至膝關節(jié)淺感覺減退，膝以下感覺消失，雙下肢肌力1級，肌張力正常。

2020 年9 月4 日尿流動力學檢查報告：插管后測得殘余尿330 mL；充盈期未見逼尿肌非自主性收縮，自訴膀胱無尿漲感覺，灌至375 mL，令其排尿；排尿期未見逼尿肌收縮，無尿排出。印象：排尿期逼尿肌無收縮力。

1.3 法醫(yī)學檢驗

2020 年12 月21 日行法醫(yī)學檢驗。

喬某主訴：每日三餐可正常飲食，但飲食量明顯減少；每日導尿4 次，共1 000～1 200 mL；3～4 d 大便1 次，較為干燥，需用開塞露輔助排便。

查體：神清，平臥在床。腰背部見縱行手術瘢痕，無壓痛。穿戴成人紙尿褲，打開見紙尿褲內(nèi)干燥。雙上肢肌力5 級，肌張力正常。雙下肢未見明顯自主活動，疼痛刺激無躲避，符合肌力2 級以下，雙下肢肌肉萎縮、松弛，肌張力減低。臍下三指感覺消失，皮膚溫度降低。雙側上、中腹壁淺反射存在，下腹壁淺反射消失，雙側膝腱反射、跟腱反射、踝反射未引出，雙側巴賓斯基征陰性。肛門反射弱陽性，肛門括約肌略松弛。

閱2019 年2 月6 日脊柱CT 片（圖1）：腰1 椎體爆裂性骨折伴雙側附件骨折，累及三柱，腰1 椎體前上緣顯著壓縮并碎骨塊分離呈楔形變，腰1 與胸12 椎體關節(jié)連接處橫斷，胸12 椎體向前移位，腰1 椎體向后移位并致椎管連續(xù)性中斷，腰2 椎體右側橫突骨折，腰椎呈角狀改變。

圖1 損傷當日脊柱CT 片F(xiàn)ig.1 Spinal CT on the day of injury

閱2019 年6 月21 日腰椎X 線片（圖2）：腰1 椎體骨折復位椎弓根內(nèi)固定+椎管擴大減壓術后改變。

圖2 術后腰椎X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray of postoperative lumbar vertebra

事故車輛照片（圖3）顯示：喬某所乘坐的A 車車輛前保險杠及發(fā)動機艙蓋損壞嚴重、變形（系追尾前車所致）；車輛右后方損壞（被B 車追尾所致），損壞程度較前方輕。B 車前保險杠及發(fā)動機艙蓋右前方損壞、變形。

圖3 事故車輛照片F(xiàn)ig.3 Photos of accident vehicles

1.4 鑒定意見

2019 年2 月6 日兩次交通事故與被鑒定人喬某目前損害后果之間均存在因果關系，其中第一次事故為主要原因，第二次事故為次要原因。

2 討論

被鑒定人喬某在連續(xù)兩次追尾的交通事故中受傷，其脊柱遭受強大暴力致脊柱椎體骨折、脫位并脊髓損傷明確。

暴力是胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z 軸作用于椎體[1]：在Y 軸上有壓縮、牽拉和旋轉；在X 軸上有屈、伸和側方運動；在Z 軸上則有側屈和前后方向移動。胸腰椎骨折可以分為[1]：（1）單純性楔形壓縮骨折，系脊柱前柱損傷的結果，暴力來自沿著X 軸旋轉的力量，使脊柱屈曲所致；（2）穩(wěn)定性爆破型骨折，系脊柱前柱和中柱損傷的結果，暴力來自Y 軸的縱向壓縮；（3）不穩(wěn)定性爆破型骨折，系前中后三柱同時損傷的結果，暴力來自Y 軸的縱向壓縮以及順時針或逆時針的旋轉，可能還有沿著Z 軸的旋轉力量參與；（4）Chance 骨折，椎體水平狀撕裂性損傷，暴力來自Y 軸的縱向牽拉和X 軸的旋轉力量；（5）屈曲-牽拉型損傷，屈曲軸在前縱韌帶后方，往往還有來自Y 軸旋轉力量的參與；（6）脊柱骨折-脫位，又名移動性損傷，暴力來自Z 軸，在強大暴力作用下，椎管的對線對位已完全被破壞，在損傷平面，脊椎沿橫斷面產(chǎn)生移位。此類損傷中通常前中后三柱均毀于剪力，損傷平面通過椎間盤，因同時還有旋轉力量的參與，故脫位程度重于骨折。當關節(jié)突完全脫位時，下關節(jié)突移至下一節(jié)脊椎骨的上關節(jié)突的前方，形成關節(jié)突的絞索，該類損傷極為嚴重，脊髓損傷難以避免。

就喬某脊柱原發(fā)的損傷形態(tài)而言，同時存在腰1椎體爆裂性骨折、脫位，較符合上述分類的第6 種情況，即移動性損傷，分析暴力主要來自前后方向的移動，也存在一定Y 軸方向的垂直暴力和旋轉力量。

分析喬某兩次事故中的運動狀態(tài)，其首次系追尾前車，根據(jù)其所乘車輛的前部損壞情況，推斷該次碰撞暴力巨大，此時車輛由運動狀態(tài)突然轉變?yōu)闇p速至靜止，由于慣性作用，車上乘客脊柱上半部分繼續(xù)向前運動并屈曲，而由于安全帶束縛的原因，脊柱下半部分運動幅度相對較小，即存在上方椎體相對前移的情況，在回落過程中又存在一定垂直方向的力量。喬某所乘車輛隨即被后車追尾撞擊，根據(jù)所提供的照片顯示，兩車均以右側著力為主，存在旋轉可能，且第二次撞擊暴力較第一次撞擊應小，加之喬某系坐在副駕駛位，此時脊柱發(fā)生前后方向位移和過度前屈的可能較小，但因車輛旋轉或顛簸，脊柱會承受一定的旋轉和垂直暴力。

本例根據(jù)喬某脊柱損傷的形態(tài)，結合追尾撞擊特點，綜合分析認為喬某本次脊柱損傷應始發(fā)于第一次撞擊，而第二次撞擊則進一步加重了其脊柱骨折和脫位的程度，即其目前的損害后果系前后兩次撞擊共同所致，其中第一次事故為主要原因，第二次事故為次要原因。

極短時間內(nèi)多車追尾事故時有發(fā)生，且因責任劃分的需要，往往被判定為多起交通事故。因為涉及保險賠償方面的巨大數(shù)額差，受傷乘客往往都故意或傾向把受傷原因歸咎于后方追尾車輛，而不愿承認是自身乘坐車輛追尾前車時受的傷。在此類案件的處理中，最為棘手的問題就是對損傷形成機制及責任者的分析[2]。從法醫(yī)學因果關系分析角度而言，鑒于多車連續(xù)追尾的交通事故發(fā)生時間往往極為接近，存在多次損傷的情況，使得傷情更為復雜，判斷車上人員受傷情況究竟系哪一次事故所致極為重要但卻存在較大難度，可參考的資料及報告并不多，需要鑒定人結合現(xiàn)場勘驗、車損檢驗、損傷特點及調(diào)查取證等綜合判斷其成傷機制及損害后果與交通事故之間的因果關系。