王萌，俞曉英

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

楊某，男，31 歲，某年12 月16 日被他人用拳擊傷左眼，傷后29 個月辦案單位委托本鑒定機構(gòu)對楊某的視覺功能及損傷程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

損傷當日病史記載：左眼瞼腫脹明顯，不能睜眼，撐開眼瞼見球結(jié)膜水腫、出血，角膜完整，角膜后血染，隱見瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射存在。眼部計算機體層成像（computed tomography，CT）示：左眼部軟組織腫脹。急診診斷：左眼部挫傷。

12 月17 日眼底鏡檢查：左眼黃斑中心凹光反射消失。左眼眼底光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查：左眼成像欠清晰，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)、外層連續(xù)性中斷，提示左眼黃斑裂孔、脈絡(luò)膜破裂。傷后2 周復(fù)診，眼底鏡檢查：左眼黃斑裂孔、脈絡(luò)膜裂傷。傷后約5 個月再次復(fù)診，左眼視力0.04（矯正無助），眼底鏡檢查：左眼視盤色可，界清，黃斑區(qū)可見縱行脈絡(luò)膜瘢痕，局部可見絲狀膜樣物。

楊某傷后間斷門診復(fù)診時，多次行OCT 檢查，提示左眼黃斑區(qū)裂孔逐漸閉合，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜瘢痕形成。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

非接觸眼壓計測量雙眼眼壓：右側(cè)3.0 kPa（22.4 mmHg），左側(cè)2.5 kPa（19.0 mmHg）。

視力表投影儀查遠視力：右0.1，-2.75DS-0.25DC×44 度→1.0；左0.01，-2.25DS-0.75DC×13 度→0.15+3（顳側(cè)注視）。

裂隙燈檢查：左眼角膜明，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3.0 mm，直接、間接對光反射靈敏，晶狀體透明。

眼底照相檢查：左眼視盤邊界清，色可，黃斑區(qū)正常結(jié)構(gòu)難以分辨，可見視網(wǎng)膜前增殖膜，視網(wǎng)膜下瘢痕形成，中心凹部位可見縱弧形脈絡(luò)膜瘢痕。

OCT 檢查：左眼黃斑裂孔閉合，中心凹形態(tài)、結(jié)構(gòu)破壞，視網(wǎng)膜表面增殖膜形成，視網(wǎng)膜外層高反射隆起，瘢痕改變。

圖像視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）檢查：左眼8×8、32×32 方格刺激，P100 波振幅降低，16×16、64×64、128×128 方格刺激未引出有效波形。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片

傷后1 d（損傷當年12 月17 日）某醫(yī)院左眼黃斑OCT 圖片（圖1）示：左眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層缺損（裂孔），黃斑中心凹區(qū)脈絡(luò)膜內(nèi)層連續(xù)性中斷；玻璃體混濁。

圖1 傷后1 d 左眼黃斑OCTFig.1 OCT of the left macular 1 d after injury

傷后15 d（損傷當年12 月31 日）某醫(yī)院左眼黃斑OCT 圖片（圖2）示：左眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜缺損區(qū)域由纖維性增殖組織填充，脈絡(luò)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)。

圖2 傷后15 d 左眼黃斑OCTFig.2 OCT of the left macular 15 d after injury

傷后20 d（損傷次年1 月5 日）某醫(yī)院左眼底照相圖片（圖3）示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜形成，黃斑裂孔，黃斑區(qū)縱弧形脈絡(luò)膜瘢痕。

圖3 傷后20 d 左眼黃斑眼底照相Fig.3 Fundus photography of the left macular 20 d after injury

傷后53 d（損傷次年2 月7 日）某醫(yī)院左眼黃斑OCT 圖片（圖4）示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜形成，黃斑裂孔愈合過程改變，中心凹處視網(wǎng)膜下高反射隆起，瘢痕形成。

圖4 傷后53 d 左眼黃斑OCTFig.4 OCT of the left macular 53 d after injury

傷后23 個月某醫(yī)院左眼黃斑OCT 圖片（圖5）示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜，黃斑裂孔愈合，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)紊亂，可見高反射隆起。

圖5 傷后23 個月左眼黃斑OCTFig.5 OCT of the left macular 23 months after injury

1.4 鑒定意見

被鑒定人楊某遭他人拳擊左眼，致左眼黃斑裂孔、脈絡(luò)膜破裂并遺留中度視力損害，構(gòu)成輕傷二級。

2 討論

視網(wǎng)膜黃斑中心凹的組織結(jié)構(gòu)非常薄，代謝需求高，并且與后部玻璃體有特別的黏附，因此容易受到外傷的破壞。眼部外傷致玻璃體牽拉可引起急性板層或全層黃斑裂孔。部分外傷性黃斑裂孔可以自發(fā)性閉合伴不同程度視力改善[1-3]。

脈絡(luò)膜破裂的發(fā)生往往系眼球遭受外力后由于玻璃膜（Bruch 膜）沒有伸縮性而導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）、Bruch 膜、脈絡(luò)膜毛細血管層發(fā)生撕裂，此時視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜大血管層可保持完整。最初可見脈絡(luò)膜上腔、RPE下、視網(wǎng)膜下或玻璃體積血。數(shù)天至數(shù)月后，出血吸收，在Bruch 膜水平出現(xiàn)黃色瘢痕[2]。

本例中，被鑒定人楊某遭他人拳擊左眼，傷后臨床上檢見“左眼瞼腫脹明顯，不能睜眼，撐開眼瞼見球結(jié)膜水腫、出血”，符合左眼鈍挫傷改變?？v觀楊某傷后多次黃斑區(qū)OCT 檢查報告，傷后1 d 顯示左眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層的缺損（裂孔），黃斑中心凹區(qū)脈絡(luò)膜內(nèi)層連續(xù)性中斷；傷后15 d 顯示左眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜缺損區(qū)域由纖維性增殖組織填充，脈絡(luò)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)。此后多次臨床OCT 檢查顯示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜逐漸形成，裂孔呈愈合過程改變，黃斑區(qū)縱弧形脈絡(luò)膜瘢痕形成。鑒定時，本機構(gòu)復(fù)查OCT 表現(xiàn)與其傷后23 個月相似，均顯示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜，黃斑裂孔愈合，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)紊亂，可見高反射隆起。

脈絡(luò)膜破裂可以分為直接脈絡(luò)膜破裂和間接脈絡(luò)膜破裂。直接脈絡(luò)膜破裂發(fā)生于鈍挫傷撞擊的部位，常發(fā)生在周邊部和毗鄰鋸齒緣部。間接脈絡(luò)膜破裂常發(fā)生于后極部，通常呈新月形位于黃斑區(qū)，與視盤呈同心弧狀[4]。本例楊某左眼脈絡(luò)膜破裂發(fā)生部位具有間接脈絡(luò)膜破裂的特征，其左眼黃斑裂孔及脈絡(luò)膜破裂具有新鮮損傷發(fā)生并逐漸修復(fù)愈合的動態(tài)變化，與本次外傷在時間上存在緊密聯(lián)系，故認為符合本次外傷所致。

本機構(gòu)檢見楊某左眼矯正視力0.15+3（顳側(cè)注視），屬中度視力損害，左眼黃斑中心凹形態(tài)、結(jié)構(gòu)破壞，視網(wǎng)膜表面增殖膜形成，視網(wǎng)膜外層瘢痕改變。PVEP 檢查示左眼8×8、32×32 方格刺激，P100 波振幅降低，16×16、64×64、128×128 方格刺激未引出有效波形。其左眼球結(jié)構(gòu)損傷、視覺功能客觀檢查與其主觀視力可以相互印證。依照《人體損傷程度鑒定標準》第5.4.4 a）、5.4.4 f）條之規(guī)定，其左眼黃斑裂孔、脈絡(luò)膜破裂并左眼中度視力損害評定為輕傷二級。