高衛(wèi)民，王勁勁，曹志鵬，朱寶利

1.太倉(cāng)市公安局，江蘇 太倉(cāng) 215400；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng)110122

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

姜某，女，31 歲，患雙相情感障礙并服藥3 年，平時(shí)口服歐蘭寧（奧氮平）、碳酸鋰緩釋片、思瑞康（富馬酸喹硫平），病情控制良好，可正常上班。2019 年6 月13 日下午，姜某被發(fā)現(xiàn)死于自己家中沙發(fā)上，頸部有勒痕，手中攥有半截繩索，其母唐某亦躺在沙發(fā)上，深度昏迷，之后被緊急送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。現(xiàn)場(chǎng)垃圾袋內(nèi)檢見(jiàn)思瑞康（富馬酸喹硫平）空盒10 板。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和初步尸表檢查，懷疑唐某殺害姜某后自殺，遂對(duì)姜某尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后20 h 進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。檢驗(yàn)前尸體在室溫（約23 ℃）下放置約15 h，之后冷凍保存5 h 左右。

尸表檢查：尸長(zhǎng)171 cm，發(fā)育正常，體型強(qiáng)壯。尸斑呈暗紫色，分布于腰背部未受壓部位，指壓不退色。角膜中度混濁，右側(cè)結(jié)膜下檢見(jiàn)出血斑，雙眼瞼、球結(jié)膜散在針尖樣出血點(diǎn)。頸部正中檢見(jiàn)一條環(huán)狀勒溝，基本呈閉合狀，其右下方檢見(jiàn)另一條形勒溝，延伸至右耳后，勒溝處生活反應(yīng)明顯（圖1）。雙手指散在皮膚破損。

圖1 頸部勒溝Fig.1 Neck furrow

尸體解剖：頸部皮下組織檢見(jiàn)出血，會(huì)厭部檢見(jiàn)出血點(diǎn)，氣管腔內(nèi)見(jiàn)大量泡沫，心臟、雙肺表面檢見(jiàn)彌漫性出血點(diǎn)。

毒（藥）物檢驗(yàn)：姜某心血中檢出奧氮平2.5 μg/mL（中毒血液質(zhì)量濃度為0.2 μg/mL，致死血液質(zhì)量濃度為1 μg/mL[1]），去甲奧氮平0.78 μg/mL，喹硫平0.21 μg/mL、羥基喹硫平0.02 μg/mL。唐某心血中檢出喹硫平3.3 μg/mL、羥基喹硫平0.38 μg/mL、奧氮平0.07 μg/mL。

1.3 鑒定意見(jiàn)

姜某符合勒頸致機(jī)械性窒息死亡。

2 討論

本例死者頸部檢見(jiàn)環(huán)狀及條形勒溝，伴有明顯的生活反應(yīng)，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜檢見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，尸體解剖見(jiàn)頸部皮下組織出血，會(huì)厭部出血點(diǎn)，氣管腔內(nèi)大量泡沫，心臟、雙肺表面彌漫性出血點(diǎn)，機(jī)械性窒息征象明顯。然而，毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果顯示，死者心血中奧氮平質(zhì)量濃度明顯超過(guò)致死質(zhì)量濃度，如何解釋和分析該現(xiàn)象成為本案的難點(diǎn)。經(jīng)過(guò)詳細(xì)調(diào)查姜某及家人的就醫(yī)、買藥、服藥記錄，結(jié)果顯示姜某每天均服用1 片奧氮平（規(guī)格為5 mg/片），而且警方調(diào)查結(jié)果顯示家中沒(méi)有過(guò)多的奧氮平，因此，姜某不具備足以中毒的奧氮平攝入量。另?yè)?jù)奧氮平說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)[1]記載：奧氮平的中毒癥狀表現(xiàn)為藥理作用的強(qiáng)化，包括嗜睡、視物模糊、呼吸抑制、低血壓和錐體外系反應(yīng)。但本例尸體檢驗(yàn)未檢見(jiàn)類似中毒的癥狀和改變，考慮其心血中大量的奧氮平系死后再分布所致。

毒（藥）物死后再分布是指毒（藥）物在尸體內(nèi)濃度的改變過(guò)程，特別是指心血中的毒（藥）物濃度，人或動(dòng)物的尸體心血中地高辛、嗎啡、烏頭堿、地西泮、氯氮平等均存在死后再分布現(xiàn)象，即死后所測(cè)得的毒（藥）物濃度明顯高于生前的攝入量或死亡當(dāng)時(shí)的血濃度，且隨死后時(shí)間的增加，毒（藥）物濃度不斷增高[2]。相關(guān)研究[3-4]表明，表觀分布容積、死后經(jīng)過(guò)時(shí)間、血樣取材部位及保存溫度是影響毒（藥）物死后再分布的重要因素。通常認(rèn)為，表觀分布容積大而且親脂性強(qiáng)的藥物容易發(fā)生死后再分布。本例死者姜某生前曾有奧氮平服藥史3 年，奧氮平正是一種親脂性強(qiáng)而且表觀分布容積高（10～20 L/kg[5]）的抗精神病藥物，由于其表觀分布容積大，生前藥物集中在某些器官或者組織中。死后，細(xì)胞膜分解，出現(xiàn)了被動(dòng)擴(kuò)散，將導(dǎo)致血液中藥物濃度高于生前。SAAR 等[6]抽取273 例死者的股靜脈血進(jìn)行抗精神病藥物的死后再分布研究，結(jié)果顯示，死后1～9 d，95 例生前曾服用奧氮平的死者奧氮平濃度平均增高112%，最多增高234%。JOHNSON 等[7]對(duì)肌肉注射奧氮平的比格犬進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，死后24 h 血樣中奧氮平的濃度高達(dá)生前最后一次檢測(cè)濃度的7 倍。另外，取血位置也是死后血藥濃度變化的重要決定因素[3]。研究[8]表明，死后心血中藥物的濃度比外周血高很多，心血是最容易受死后再分布影響的檢材，因此，也有學(xué)者[2，9]建議提取外周血或者骨骼肌進(jìn)行參照。

本例死者取血部位在心臟，生前有3 年奧氮平服藥史，加之尸體在室溫中放置達(dá)15 h，均不同程度加速了奧氮平的死后再分布。實(shí)際上，由于大多數(shù)抗精神病藥物的分子結(jié)構(gòu)都是堿性的，具有較大的表觀分布容積，易于發(fā)生死后再分布[10]，有精神科臨床專家甚至指出，在沒(méi)有其他證據(jù)的情況下，死后發(fā)現(xiàn)的高血藥濃度不應(yīng)解釋為藥物過(guò)量所致[11]。

綜合分析認(rèn)為，奧氮平是一種極易發(fā)生死后再分布的抗精神病藥物，本例死者心血中高濃度的奧氮平來(lái)源于死后再分布，而非奧氮平中毒所致。后來(lái)唐某經(jīng)搶救蘇醒，供述了當(dāng)晚在姜某口服1 片奧氮平入睡后，用繩索將姜某勒死，之后自己口服富馬酸喹硫平意欲自殺的犯罪事實(shí)。因此，在實(shí)際鑒定中，法醫(yī)應(yīng)當(dāng)對(duì)此類抗精神病藥物的死后再分布情況予以高度重視，慎重分析，避免對(duì)死因及案件性質(zhì)出現(xiàn)誤判。