賈鵬，李洋，魏智彬，易旭夫

1.四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都 610041；2.杭州醫(yī)學院基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，浙江 杭州 310000；3.公安部物證鑒定中心，北京110038

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

某女，4 歲，某年10 月10 日23：10 因“腹痛伴嘔吐1 h 余”就診于某區(qū)人民醫(yī)院?；純河? h 前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，位置不詳，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛。入院查體：T 38.8 ℃、P 94 次/min、R 20 次/min、BP 14.9/10.3 kPa（112/77 mmHg），神志清，大小便正常；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；腹部平坦，腹肌軟，右上腹壓痛，無明顯反跳痛，墨菲征陽性，肝、脾未捫及異常，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腹部CT 提示膽囊炎。心電圖未見異常。實驗室檢查示：白細胞計數(shù)11.78×109/L（參考值8×109/L～10×109/L），淋巴細胞計數(shù)4.50×109/L（參考值1.1×109/L～3.2×109/L），中性粒細胞計數(shù)6.60×109/L（參考值2×109/L～7×109/L）。診斷為急性膽囊炎，經(jīng)抗感染、止痛等對癥治療后，腹痛、嘔吐癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

患兒于10 月12 日10：38 轉(zhuǎn)入某市婦女兒童中心醫(yī)院。入院查體：T 36.5 ℃、P 88 次/min、R 20 次/min、BP 13.6/8.9 kPa（102/67 mmHg），余查體同前。入院診斷為急性膽囊炎。14：08 心電圖示：竇性心動過速，心率125 次/min。15：04 實驗室檢查示：白細胞計數(shù)9.06×109/L，淋巴細胞計數(shù)3.98×109/L，中性粒細胞計數(shù)5.17×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶36.9 U/L（參考值0～40 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶182 U/L（參考值0～40 U/L）。予抗感染、護肝等對癥治療。19：41 患兒突發(fā)劇烈嘔吐、煩躁不安、口唇發(fā)紺、四肢濕冷伴低體溫（35.7 ℃），19：48出現(xiàn)暈厥、呼吸心搏驟停，經(jīng)搶救治療后心率升高至138 次/min，竇性心律，呼吸頻率38 次/min，呼之有反應。搶救過程中追問病史得知近期有感冒病史，于診所口服藥物治療（具體不詳）。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)21.58×109/L，淋巴細胞計數(shù)13.04×109/L，中性粒細胞計數(shù)5.39×109/L。20：04 患兒心搏再次驟停，經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：暴發(fā)性心肌炎？腦干腦炎？急性膽囊炎。

1.2 尸體檢驗

于死后3 d 行尸體檢驗。

尸表檢查：口唇發(fā)紺不明顯，雙手十指末端明顯發(fā)紺，全身體表見多處針痕，余未見明顯異常。

尸體解剖：扁桃體腫大。胸腔內(nèi)可見淡黃色清亮液體，左側(cè)胸腔約46 mL，右側(cè)胸腔約55 mL，雙側(cè)胸膜未見粘連。雙肺表面、切面呈暗紅色淤血狀。心包腔內(nèi)有淡黃色輕濁積液，量約38 mL，內(nèi)見較多絮狀物，心包未見粘連。心臟質(zhì)量110 g，上腔靜脈及右心房見一2.1 cm×1.3 cm 出血區(qū)；左、右冠狀動脈均開口于左冠狀竇內(nèi)，左冠狀動脈開口正常，右冠狀動脈開口高于瓣膜上緣0.5 cm，右冠狀動脈于主動脈與肺動脈之間走行約0.4 cm 后垂直轉(zhuǎn)至右心房（圖1），且血管細小，直徑約0.1 cm，左前降支起始處周圍見一0.3 cm×0.2 cm 出血區(qū)，左前降支、左旋支及右冠狀動脈管腔未見異常；左心室室間隔面見一1.5 cm×1.2 cm出血區(qū)，右心室室間隔面見一1.0 cm×0.8 cm 出血區(qū)；三尖瓣周徑10.0 cm，二尖瓣周徑7.0 cm，肺動脈瓣周徑5.5 cm，主動脈瓣周徑5.5 cm，各瓣膜未見異常；左心室壁厚1.1 cm，右心室壁厚0.3 cm，室間隔厚0.7 cm，未見心肌瘢痕。腹腔內(nèi)見少許淡黃色清亮液體，腹膜未見粘連；胃腸道表面、切面未見異常；膽道通暢，膽囊漿膜光滑，內(nèi)含墨綠色膽汁，未見結石，黏膜略粗糙。余未見異常。

圖1 右冠狀動脈走行于主動脈與肺動脈之間Fig.1 The right coronary artery runs between the aorta and the pulmonary artery

組織病理學檢驗：扁桃體淋巴濾泡反應性增生，隱窩中見少量壞死角化上皮。雙肺部分細小支氣管黏膜下層散在淋巴細胞、單核細胞浸潤；右肺下葉部分肺泡腔內(nèi)見中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞，病變以細支氣管為中心分布，雙肺部分肺泡腔內(nèi)彌散性充盈大量紅細胞，胸膜下及雙肺間質(zhì)血管周圍彌漫性出血。竇房結、房室結小動脈管腔未見狹窄，結區(qū)周圍可見大量淋巴細胞、單核細胞及少許中性粒細胞浸潤，伴房室結區(qū)片狀出血，未見纖維化；右冠狀動脈管徑狹小，冠狀動脈左旋支未見異常，左前降支周圍脂肪組織散在灶性出血伴淋巴細胞和單核細胞浸潤；心外膜散在灶性出血；心肌層見大量淋巴細胞和單核細胞彌漫性浸潤，伴多灶性出血，部分心肌細胞小灶性溶解性壞死，未見心肌瘢痕形成，心肌間質(zhì)血管充血；心內(nèi)膜散在少許淋巴細胞和單核細胞浸潤。結腸黏膜層可見較多淋巴細胞、單核細胞浸潤，黏膜下層、肌層及漿膜未見異常。闌尾未見炎癥細胞浸潤。膽囊黏膜自溶，黏膜下層、肌層及漿膜層未見炎癥細胞浸潤。

法醫(yī)病理學診斷：心臟病變（暴發(fā)性心肌炎、心肌間質(zhì)多灶性出血、冠狀動脈先天發(fā)育異常），呼吸系統(tǒng)病變（右肺下葉支氣管肺炎、雙肺彌漫性出血），慢性扁桃體炎，慢性結腸炎。

1.3 法醫(yī)學閱片

復閱10 月11 日CT 片（圖2）示：膽囊增大，囊壁增厚，囊內(nèi)密度均勻，未見結石；肝實質(zhì)密度均勻，肝內(nèi)外膽管未見異常擴張；脾、胰腺、雙腎及腸道未見確切異常。

圖2 腹部CT 示膽囊增大、囊壁增厚（箭頭所示）Fig.2 Abdominal CT shows enlarged gallbladder and thickened cystic wall（arrow）

1.4 鑒定意見

本例符合暴發(fā)性心肌炎致心源性休克死亡。

2 討論

冠狀動脈發(fā)育異常是指由于先天性發(fā)育因素導致冠狀動脈的起止、分布和交通等出現(xiàn)異常，其總體發(fā)生率約為1%[1]。冠狀動脈發(fā)育異常表現(xiàn)形式多樣，根據(jù)冠狀動脈的起止、走行可將其分為起源異常（包括高位起源、冠狀動脈起自對側(cè)冠狀竇或非冠狀竇等）、走行異常（如重復冠狀動脈等）和終止異常（如冠狀動脈瘺等）。其中冠狀動脈高位起源指冠狀動脈開口高于主動脈竇嵴5 mm 及以上，以右冠狀動脈多見[2]，通常不會產(chǎn)生臨床癥狀；右冠狀動脈起源于左冠狀竇的發(fā)生率為0.1%[2]，在這種情況下，右冠狀動脈可走行于主動脈與肺動脈之間，由于動脈搏動、擠壓，極易引發(fā)心肌及傳導系統(tǒng)缺血、纖維瘢痕形成，導致胸悶、胸痛、暈厥、心律失常甚至猝死。TAYLOR 等[3]研究結果顯示，242 例經(jīng)尸體檢驗證實為孤立性冠狀動脈發(fā)育異常的死者中，右冠狀動脈起源于左冠狀竇最常見，猝死率達25%，平均死亡年齡為39 歲，其平均死亡年齡較大的原因可能為此異常所引起的心肌缺血在早期是短暫或一過性的，隨著年齡和體力活動的增加，心臟負擔逐漸加重。

隱匿性肺炎是指缺乏呼吸道癥狀、體征或相關輔助檢查（如胸片、血常規(guī)等）無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的一類癥狀或病變部位隱匿的疾病。國外一項針對10 歲以下發(fā)熱但無呼吸系統(tǒng)癥狀兒童的研究結果[4]顯示，隱匿性肺炎的發(fā)生率為5.3%。林丹等[5]對27 例尸體檢驗證實為隱匿性肺炎的案例資料進行回顧性分析，結果顯示，≤5 歲的幼兒約占29.6%，病理類型以小葉性肺炎最常見，多累及2～3 個肺葉，生前均無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，雙肺聽診均未聞及明顯異常，部分死者生前血常規(guī)、X 線片檢查亦未見異常，22.2%的死者以肺外表現(xiàn)（如腸炎、闌尾炎、蕁麻疹等）為唯一癥狀。

病毒性心肌炎是一種兒科常見病癥，其發(fā)病率為1.95/10 萬[6]。暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）又稱急性重癥病毒性心肌炎，約占心肌炎的10%～38%[7]，是一種起病急、病情進展迅速、死亡率高的危重急癥。李娟等[8]對基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心電圖和超聲心動圖診斷為暴發(fā)性心肌炎的70 例兒童進行回顧性分析，結果顯示，平均發(fā)病年齡為4.99 歲，男女性比例接近1∶1；其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，95.71%的兒童發(fā)病前存在呼吸道、胃腸道前驅(qū)感染史，其首發(fā)癥狀以呼吸系統(tǒng)癥狀（如咳嗽、氣促等）和消化系統(tǒng)癥狀（如腹痛、惡心、嘔吐等）多見，僅5.71%存在心臟表現(xiàn)（如胸悶、胸痛、心悸等），故臨床上暴發(fā)性心肌炎極易被誤診為呼吸或消化系統(tǒng)疾病；患兒起病后就診時間為15 min 至15 d，大部分在起病后3 d 內(nèi)就診；31.43%的兒童在入院后24 h 內(nèi)死亡，總體死亡率高達47.14%。根據(jù)浸潤細胞類型可將暴發(fā)性心肌炎分為淋巴細胞性心肌炎、嗜酸性粒細胞性心肌炎、巨細胞性心肌炎，其中淋巴細胞性心肌炎最為常見，多為呼吸道或腸道病毒性感染引起[7]。有學者[7]認為，暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病機制系病毒血癥、病毒介導的自身免疫反應引起心肌細胞損傷，最終導致心力衰竭、心源性休克或致命性心律失常死亡。心電圖、心肌酶譜與心肌損傷標志物、超聲心動圖、心臟磁共振等檢查對暴發(fā)性心肌炎的診斷具有重要意義，其中心電圖檢查主要表現(xiàn)為ST-T 異常、房室傳導阻滯、竇性心動過速等[9]，在排除如急性心肌梗死等心功能損害的其他病因后，若患兒病情進展迅猛，數(shù)小時或1～2 d 內(nèi)即出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克等表現(xiàn)，則應考慮暴發(fā)性心肌炎的可能。以腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀的淋巴細胞性暴發(fā)性心肌炎需與急性膽囊炎相鑒別，兩者癥狀和體征相似，但急性膽囊炎的中性粒細胞數(shù)多升高，且心電圖、心肌損傷標志物及心肌酶譜多正常，而暴發(fā)性心肌炎的淋巴細胞數(shù)多升高、中性粒細胞數(shù)正常，且心電圖多呈急性心肌損害表現(xiàn)，心肌損傷標志物及心肌酶譜多升高。

本例系4 歲女童，尸體檢驗證實其屬淋巴細胞性暴發(fā)性心肌炎，死亡原因與普通暴發(fā)性心肌炎死亡或冠狀動脈發(fā)育異常猝死案例不同。首先，本例存在較為罕見的冠狀動脈發(fā)育異常（右冠狀動脈高位起源，右冠狀動脈走行于主動脈與肺動脈之間，且管徑細?。?，但心肌及傳導系統(tǒng)未見纖維瘢痕形成，且患兒以腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀入院2 d 后出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)（劇烈嘔吐、煩躁不安、口唇發(fā)紺、四肢濕冷伴低體溫），并非無誘因的突發(fā)死亡，說明本例可排除冠狀動脈發(fā)育異常引發(fā)的猝死；對于冠狀動脈發(fā)育異常與暴發(fā)性心肌炎的關系，如冠狀動脈發(fā)育異?；純菏欠駥Ρ┌l(fā)性心肌炎更加易感，冠狀動脈發(fā)育異常患兒的暴發(fā)性心肌炎病程發(fā)展是否更快、死亡率是否更高等，有待進一步研究。其次，本例存在“隱匿性”肺炎（右肺下葉支氣管肺炎），說明患兒近期存在呼吸系統(tǒng)感染病史，但肺炎僅累及1 個肺葉，臨床表現(xiàn)不明顯，兩次入院患兒均無咳嗽、咳痰、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，亦無雙肺呼吸音增粗、干濕啰音等呼吸系統(tǒng)體征，加之入院時遺漏感冒病史，輔助檢查缺少胸部X 線片、CT 平掃檢查，造成了本例肺炎的“隱匿性”。最后，本例亦存在結腸炎（炎癥細胞浸潤以淋巴細胞為主），患兒近期存在消化系統(tǒng)感染病史，但并無腹瀉癥狀，說明病毒性結腸炎繼發(fā)暴發(fā)性心肌炎的可能性較小。此外，感冒一般為上呼吸道病毒性感染的可能性大，與扁桃體淋巴濾泡反應性增生及細支氣管黏膜下淋巴細胞、單核細胞浸潤相吻合，在感冒臨床癥狀好轉(zhuǎn)以后，病毒可能繼續(xù)“潛伏”，在支氣管肺炎導致兒童免疫力下降后，“潛伏”的病毒可能攻擊心肌細胞引起病毒性心肌炎。綜上，本例符合暴發(fā)性心肌炎致心源性休克死亡。

尸體檢驗證實本例并無膽囊炎，但兩家醫(yī)院均將暴發(fā)性心肌炎誤診為急性膽囊炎，系多種原因?qū)е碌慕Y果。首先，本例患兒以腹痛、嘔吐、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，查體示墨菲征陽性，腹部CT 示膽囊增大、囊壁增厚，實驗室檢查示肝功能輕度異常（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶36.9 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶182 U/L），其癥狀、體征、影像學表現(xiàn)和部分實驗室檢查均指向急性膽囊炎，加之本例患兒無心臟表現(xiàn)，同時暴發(fā)性心肌炎的癥狀、心電圖及實驗室檢查缺乏特異性，本身極易被誤診，這是本例被誤診為急性膽囊炎的主要原因；其次，肺炎的“隱匿性”和兩家醫(yī)院對既往感冒病史的忽略，亦是本例被誤診為急性膽囊炎的重要原因。最后，兩家醫(yī)院對血常規(guī)、心電圖檢查結果重視不足，兩次入院血常規(guī)檢查均提示淋巴細胞計數(shù)輕度升高、中性粒細胞數(shù)正常，第二次入院心電圖檢查提示竇性心動過速，這些輔助檢查結果與急性膽囊炎并不完全相符，但醫(yī)方未行進一步檢查（如心肌損傷標志物、心肌酶譜、超聲心動圖等）以鑒別診斷，是本例被誤診為急性膽囊炎的另一重要原因。