李正東，李宇宏，陳敏，嚴(yán)慧，張建華，秦志強(qiáng)

1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063；2.無錫市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 無錫214002

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

管某，男，25 歲，系某醫(yī)院麻醉科研究生，于某日09：00 被發(fā)現(xiàn)死于住院醫(yī)生宿舍內(nèi)。死者俯臥于床上，身上有被子覆蓋，口、鼻部埋于枕頭中，翻動(dòng)尸體見口、鼻處有一塊紗布覆蓋，身旁見一瓶蓋好的七氟烷（容量120 mL，剩余約90 mL；瓶?jī)?nèi)藥液經(jīng)檢驗(yàn)為純七氟烷），被發(fā)現(xiàn)時(shí)死者尸斑已形成。兩名室友稱死者在當(dāng)天凌晨01：00 左右還曾上過廁所。死者有接觸各類麻醉藥品的條件，其生前健康，無明確疾病史和家族史。經(jīng)警方調(diào)查，死者學(xué)習(xí)、工作及生活狀態(tài)均較順利，無自殺的理由。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死后約70 h 進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長(zhǎng)172 cm，體質(zhì)量60 kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，尸斑分布于體表前、背側(cè)未受壓處；雙眼瞼緣充血，上、下瞼結(jié)膜見針尖樣出血點(diǎn)，鼻腔內(nèi)見泡沫狀液體溢出，面部皮膚、口唇黏膜及雙手指甲床發(fā)紺；上胸部見針尖樣點(diǎn)狀皮下出血。

尸體解剖：氣管及支氣管腔內(nèi)見大量淡紅色泡沫狀液體（圖1A），左心前壁及主動(dòng)脈根部外膜散在出血點(diǎn)；肺氣腫，雙肺胸膜下散在出血點(diǎn)（圖1B），肺切面見大量泡沫溢出，局部見小灶狀出血；脾表面散在出血點(diǎn)。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：鏡下見急性肺淤血、水腫伴漏出性出血改變（圖1C），腦、心、肝、脾、腎等多器官淤血。未檢見扼、勒頸部及捂壓口、鼻部所致?lián)p傷的特征，未檢見機(jī)械性損傷和致死性疾病的法醫(yī)病理學(xué)改變。

圖1 呼吸系統(tǒng)的病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果Fig.1 Pathological examination results of respiratory system

毒（藥）物檢驗(yàn)：提取死者外周血（鎖骨下靜脈）、尿液及胃內(nèi)容物，未檢出常見毒（藥）物成分。提取死者心血、外周血、尿液、胃內(nèi)容物、腦、肺、肝、腎等檢材進(jìn)行七氟烷檢驗(yàn)，采用氣相色譜-質(zhì)譜（gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS）和頂空氣相色譜（headspace gas chromatography，HSGC）相結(jié)合的方法進(jìn)行定性和定量分析。同時(shí)，匯總文獻(xiàn)報(bào)道的濫用七氟烷致死案例的毒物分析數(shù)據(jù)見表1。

表1 本例各組織七氟烷濃度及文獻(xiàn)案例的數(shù)據(jù)Tab.1 Sevoflurane concentrations of different tissues in this case and published literature

1.3 鑒定意見

綜合案情、尸體檢驗(yàn)及毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果，分析認(rèn)為管某符合吸入七氟烷致中樞神經(jīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制，終致缺氧窒息死亡。

2 討論

七氟烷是常見的醫(yī)用吸入性麻醉劑，廣泛用于門診和住院手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。濫用或不當(dāng)使用七氟烷可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心、肺、肝等重要器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4]。因?yàn)槠胀ㄈ巳狠^難獲取七氟烷，且其毒性較低[5]，故由七氟烷致死的案例比較少見。然而，因臨床意外[6-7]或七氟烷濫用[1-3]致死的案例時(shí)有發(fā)生。

七氟烷雖然在常溫下為液態(tài)，但因其沸點(diǎn)低（58 ℃）、蒸汽壓力低［常溫下26.7 kPa（200 mmHg）］，很容易汽化和吸入[2]。七氟烷具有肝毒性，嚴(yán)重者可引起肝衰竭死亡[6-8]，然而本例未見明顯肝壞死征象，可能與死者死亡過程迅速有關(guān)。七氟烷可抑制心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)[4，9]，甚至能夠抑制機(jī)體對(duì)缺氧的反應(yīng)[10]，容易造成嚴(yán)重缺氧，對(duì)于濫用者，因缺乏輔助呼吸設(shè)備，極易導(dǎo)致缺氧窒息死亡[11]。七氟烷有肌肉松弛的作用，濫用者使用七氟烷昏迷后容易造成特殊體位堵塞呼吸道，加快窒息的出現(xiàn)，本例死者即呈俯臥姿態(tài)，極易悶堵口、鼻部引起窒息。此外，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)藥瓶?jī)?nèi)的剩余藥液量推斷死者吸入約30 mL 七氟烷，其吸入量較大，吸入速度快（通過口、鼻部的紗布汽化難以控制速度），容易快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)并出現(xiàn)呼吸抑制。死者面部、唇黏膜、指甲床發(fā)紺，支氣管腔內(nèi)大量泡沫狀液體，心、肺表面散在出血點(diǎn)及多器官淤血等改變符合缺氧窒息的征象，系七氟烷中毒后呼吸抑制及昏迷后俯臥悶堵呼吸道致窒息的直接表現(xiàn)。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，七氟烷可能具有依賴性和潛在的成癮性。LUO 等[12]報(bào)道了1 例麻醉醫(yī)生因七氟烷職業(yè)暴露4 年而成癮的案例，該成癮者稱七氟烷能引起欣快感和放松感。WALKER 等[13]的研究認(rèn)為，七氟烷能作為增強(qiáng)劑強(qiáng)化人體藥物濫用的主觀感受。此外，研究[14]表明麻醉醫(yī)生藥物濫用的發(fā)生率較高。據(jù)調(diào)查，本例中管某在臨床培訓(xùn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中會(huì)經(jīng)常接觸七氟烷，易于獲取相關(guān)的麻醉試劑；其次，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)死者口鼻部有一塊紗布覆蓋，分析認(rèn)為系輔助汽化七氟烷以利于吸入的手段，是濫用七氟烷的直接證據(jù)；第三，調(diào)查反映死者學(xué)習(xí)、工作、生活均較為順利，無自殺的理由。藥物濫用（物質(zhì)濫用）指非醫(yī)療目的反復(fù)、大量地使用具有依賴特性的藥物（或物質(zhì)），使用者對(duì)此類藥物產(chǎn)生依賴（癮癖），強(qiáng)迫和無止境地追求藥物的特殊精神效應(yīng)，由此帶來嚴(yán)重的個(gè)人健康與公共衛(wèi)生和社會(huì)問題[15]。因此，綜合分析認(rèn)為本例死者符合七氟烷濫用者的特征。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，七氟烷濫用案例的死者均為醫(yī)院人員，提示應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)七氟烷等麻醉劑的保管、使用、回收、銷毀等工作，防止此類情況的再次發(fā)生。BURROWS 等[1]報(bào)道的案例中，血液中七氟烷質(zhì)量濃度為26.2 μg/mL，肝內(nèi)質(zhì)量分?jǐn)?shù)為30.8 mg/kg，腎內(nèi)為12.8 mg/kg，但該例另檢出苯丙胺、咖啡因、丙戊酸鹽等成分，而作者未考慮這些毒（藥）物對(duì)死亡原因的影響。ROSALES 等[3]報(bào)道的案例中，股靜脈血中七氟烷質(zhì)量濃度為15 μg/mL，腦和肺中的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為130 mg/kg，最后認(rèn)為死者系單純因七氟烷中毒致死，然而死者左前降支管腔狹窄達(dá)Ⅱ級(jí)，作者并沒有考慮該疾病對(duì)死亡所起的作用。LEVINE 等[2]報(bào)道的案例數(shù)據(jù)更加完善，心血中七氟烷質(zhì)量濃度為16 μg/mL，外周血為8 μg/mL，膽汁為9.9 μg/mL，尿液為1.1 μg/mL，腎內(nèi)質(zhì)量分?jǐn)?shù)為29 mg/kg，肝內(nèi)為269 mg/kg，認(rèn)為死者死于七氟烷中毒，然而對(duì)心臟肥大病變所起的作用未予充分解釋。本案例提供的各組織毒物分析數(shù)據(jù)更加完整，且死因明確，可直接歸因于七氟烷濫用所致繼發(fā)性窒息。

根據(jù)KUBINCOVá 等[16]的研究表明，麻醉過程中患者血漿中七氟烷質(zhì)量濃度為57.2 μg/mL，LIN 等[17]報(bào)道麻醉過程中患者動(dòng)脈血中平均七氟烷含量為（2.09±0.19）%［（170.95±15.54）μg/mL］。然而回顧濫用七氟烷致死案例的數(shù)據(jù)，死者血液中的七氟烷質(zhì)量濃度一般為8～26.2 μg/mL，肝、肺、腦等器官中濃度分?jǐn)?shù)為12.8～269 mg/kg。上述結(jié)果顯示本例死者的七氟烷含量低于正常麻醉患者，表明因七氟烷濫用致死的機(jī)制一般不是由大劑量的七氟烷攝入中毒直接導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)衰竭，更有可能是在缺乏輔助呼吸支持的情況下，因七氟烷麻醉后致呼吸受阻引起的窒息所致。

與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相比，本例死者體內(nèi)七氟烷的分布既有吻合的結(jié)果，也存在不一致之處。本例肝組織與血液中七氟烷的濃度比為2.17，與文獻(xiàn)[11]中1.8±0.2 的分配系數(shù)（即組織七氟烷濃度/心血七氟烷濃度）比較接近，尿液中七氟烷濃度低于血中濃度，與文獻(xiàn)一致。然而，死者腦組織分配系數(shù)明顯低于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[11]，且外周血的七氟烷濃度低于心血濃度，提示管某在心、腦血管系統(tǒng)內(nèi)的七氟烷濃度平衡前即已快速死亡。

綜上，本文報(bào)道了一起可單純歸因于七氟烷濫用致死的案例。通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)明顯的缺氧窒息征象，通過毒（藥）物檢驗(yàn)，系統(tǒng)介紹了心血、外周血、尿液、胃內(nèi)容物、腦、肝、肺、腎等組織內(nèi)的七氟烷分布情況。由于七氟烷致死案例較為罕見，本例報(bào)道的尸體檢驗(yàn)結(jié)果及毒物分析結(jié)果可供同行參考。