裴明，彭光洋，唐志龍，李正東，鄒冬華，4，張建華，秦志強，陳憶九1，

1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；3.徐州市公安局物證鑒定所，江蘇徐州 221002；4.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550000

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

趙某，男，39 歲，同性戀。某年4 月16 日，趙某通過社交平臺聯(lián)系上冒充同性戀的劉某，兩人至一賓館約會。劉某在洗手間洗澡期間，其同伙三人闖入房間，以解救劉某為由敲詐勒索趙某，并于當(dāng)日凌晨01：45 左右強迫其喝下“rush”（“rush”瓶見圖1）。數(shù)分鐘后趙某出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸急促、面色潮紅、神志不清等癥狀，嫌疑人第一時間全部逃離現(xiàn)場，之后趙某報警，被送至醫(yī)院搶救。

圖1 “rush”瓶Fig.1 The bottle of“rush”

當(dāng)日凌晨02：40 門診病歷記載：患者于半小時前報警稱被人投毒后由“120”送入我院，現(xiàn)場可聞及明顯特殊氣味（具體不詳），患者嘔吐物伴濃臭味液體。查體：神志不清，呼之不應(yīng)；BP 12.3/5.6kPa（92/42mmHg），HR 77 次/min，血氧飽和度83%；雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2.5 mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音；全身皮膚、甲床、口唇發(fā)紺。目前患者服藥時間不詳、具體藥物不詳，不排除為強酸、弱堿類藥物?；颊哐狸P(guān)緊閉，不具備洗胃條件；目前患者血氧飽和度85%，不排除洗胃時會引起誤吸而加重病情，故未洗胃。04：10 民警持口服藥瓶入院檢驗，可聞及明顯刺激性氣味（標(biāo)識為“rush”）。予生理鹽水50 mL、硫代硫酸鈉4.8 g，50 mL/h 泵入，并立即靜脈注射亞甲藍4 mL。05：00，經(jīng)搶救，患者仍無自主呼吸，心率、血壓測不出，大動脈搏動未觸及，雙側(cè)瞳孔散大及邊，對光反射消失，意識仍喪失，宣告臨床死亡。檢驗報告：pH 為7.22，乳酸9.1 mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）16.8 mmol/L，標(biāo)準碳酸氫鹽（standard bicarbonate，SB）15.0 mmol/L，細胞外液剩余堿（base excess of extracellular fluid，BEecf）-11.6 mmol/L，全血剩余堿（base excess，BE）-10.4 mmol/L，血氧飽和度25.1%，高鐵血紅蛋白83.80%，氧合血紅蛋白3.7%，還原血紅蛋白11.20%。

1.2 尸體檢驗

于死亡當(dāng)天進行尸體檢驗。

尸表檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般；尸斑呈藍褐色（圖2），分布于尸體背側(cè)未受壓區(qū)，口唇黏膜、甲床顯著發(fā)紺。尸表僅檢見幾處輕微皮下出血。

圖2 尸斑情況Fig.2 Livor mortis

尸體解剖：頭皮下無出血，雙側(cè)顳肌無出血，顱骨無骨折，硬腦膜無破裂，硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔無出血，腦組織無出血。頸部淺、深層肌肉無出血，舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨無骨折，喉頭無水腫，氣管腔內(nèi)見紅色泡沫附著。兩側(cè)胸腔內(nèi)見少量淡黃色液體。雙肺表面檢見出血斑點。心包腔內(nèi)見淡黃色液體5 mL，心臟表面檢見散在出血點。腹腔器官無破裂出血。胃內(nèi)容物呈黃色糊狀，約400 g，無成形食物成分可辨，胃黏膜未見異常改變。

組織病理學(xué)檢驗：肺組織見點片狀出血，灶性水腫、灶性萎陷、灶性肺氣腫；心肌間質(zhì)點狀出血，冠狀動脈粥樣硬化，左前降支Ⅲ級狹窄，右冠狀動脈和左旋支Ⅱ級狹窄；肝細胞脂肪變性；多器官淤血。余未見異常。

毒（藥）物檢驗：死者心血、胃組織及內(nèi)容物中均未檢出毒鼠強、甲胺磷、對硫磷、敵敵畏、氧樂果、呋喃丹、地西泮、氯氮平等成分。死者嘔吐物及胃內(nèi)容物中檢出亞硝酸異丁酯成分?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的“rush”瓶中檢出亞硝酸異丁酯成分。

1.3 死亡原因分析

本例從現(xiàn)場提取的藥瓶和死者的嘔吐物、胃內(nèi)容物中均檢出亞硝酸異丁酯成分，結(jié)合案情調(diào)查，能夠明確趙某生前被他人強迫口服亞硝酸異丁酯的事實。之后趙某很快出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色潮紅、昏迷、血壓下降，全身皮膚、甲床、口唇黏膜發(fā)紺等癥狀和體征；尸體檢驗發(fā)現(xiàn)尸斑呈藍褐色，心肺表面有出血斑點，組織病理學(xué)檢驗見肺組織點片狀出血，心肌間質(zhì)點狀出血，多器官淤血等。亞硝酸異丁酯引起中毒死亡的機制為血液中高鐵血紅蛋白形成，高鐵血紅蛋白不能攜帶氧氣，且影響氧合血紅蛋白釋放氧，當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白濃度高于50%時可導(dǎo)致心律失常、驚厥、昏迷、休克而死亡[1]。本例死者血液中高鐵血紅蛋白濃度為83.80%，已達致死濃度，說明死者口服攝入的亞硝酸異丁酯已達致死量。綜上分析認為，死者符合口服亞硝酸異丁酯致血液中高濃度高鐵血紅蛋白形成而內(nèi)窒息死亡。

2 討論

2.1 “rush”概述

“rush”又稱“rush poppers”或“poppers”，是多種亞硝酸烷基酯（alkyl nitrites）的通稱，一般為難溶于水、易溶于有機溶劑的芳香液體，主要包括亞硝酸異戊酯、亞硝酸丁酯、亞硝酸異丁酯等[2]，本例中為亞硝酸異丁酯。1859 年，亞硝酸異戊酯被發(fā)現(xiàn)吸入后會導(dǎo)致面部和頸部皮膚發(fā)紅[3]，由于其擴血管作用，亞硝酸異戊酯在1867 年首次被用于治療心絞痛[4]。最初，亞硝酸鹽裝在玻璃膠囊中，這樣的玻璃膠囊被稱為“pearl”（珍珠），“pearl”被手指捏碎時發(fā)出清脆的響聲，然后藥物被患者吸入體內(nèi)，這個過程中發(fā)出的砰砰聲被認為是“poppers”一詞的來源[3]。該類物質(zhì)的濫用途徑一般為吸入，其被吸入后迅速入血，幾秒鐘后發(fā)揮作用[3，5]，能產(chǎn)生短暫的溫暖和欣快感[6-7]，放松肛門括約肌以緩解肛交的疼痛感，在男男性行為人群（men who have sex with men，MSM）中流行使用，可以增強性快感、促進性體驗[8-9]。該藥物的作用僅持續(xù)幾分鐘，隨后被肝、腎、肺、腸黏膜和血管組織迅速代謝，大部分通過肝組織被谷胱甘肽還原酶代謝[9]?！皉ush”價格便宜，易于通過網(wǎng)絡(luò)和性用品店購得，這也是導(dǎo)致其濫用的原因。

2.2 “rush”中毒及死亡機制

“rush”引起缺氧和死亡的原因是高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生?！皉ush”將血紅蛋白中的二價鐵氧化為三價鐵，形成高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白呈棕褐色，不能攜帶氧，還能使小血管平滑肌松弛、血管擴張，引起血壓下降，且影響血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致人體缺氧，嚴重者可引起窒息死亡。消化道攝入亞硝酸鹽類物質(zhì)中毒的潛伏期很短，約10～15 min 即可出現(xiàn)中毒癥狀，早期以胃腸刺激癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，因周圍血管擴張，可出現(xiàn)面部潮紅、鼻出血、頭痛、出汗、血壓下降甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)，亦可出現(xiàn)煩躁不安、眩暈等癥狀[1]。血中高鐵血紅蛋白濃度與中毒者臨床表現(xiàn)直接相關(guān)。需要注意的是，如果有基礎(chǔ)疾病（如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)病變或者貧血等），癥狀可能會更加嚴重。亞硝酸異戊酯的半數(shù)致死量（median lethal dose，LD50）為505 mg/kg（大鼠經(jīng)口），半數(shù)致死濃度（median lethal concentration，LC50）為6 102 mg/m3（大鼠吸入）；亞硝酸丁酯的LD50為410 mg/kg（大鼠經(jīng)口）、205 mg/kg（小鼠經(jīng)口）[2]。

除急性中毒外，“rush”還可能導(dǎo)致心理依賴和多巴胺效應(yīng)[10]，可能會誘發(fā)神經(jīng)毒性，特別是在學(xué)習(xí)和記憶功能方面[11]，另外還與眼部黃斑病變等相關(guān)[12]。

2.3 文獻回顧

表1 總結(jié)了部分國外的相關(guān)案例報道，列出了患者信息、濫用藥物、癥狀體征、高鐵血紅蛋白濃度、治療措施、治療結(jié)果等情況。從表中可以看出，口服濫用的群體年齡分布在18～44 歲，男性居多，臨床癥狀和體征主要有發(fā)紺、血壓下降、心動過速、血氧飽和度下降、昏迷等，高鐵血紅蛋白的濃度在23.5%～94%，本例的情況與其相符。在能夠明確診斷高鐵血紅蛋白血癥并針對性地使用足量的亞甲藍或甲苯胺藍治療（1～2 mg/kg 或者更多），一般都能治愈。表1 中的死亡案例是由1981 年DIXON 等[13]報道，一名30 歲的黑人男子倒在舞廳后被警察送到急診科，據(jù)了解，當(dāng)晚早些時候其被發(fā)現(xiàn)拿著一個棕色瓶子。該男子到醫(yī)院后情緒激動、語無倫次、血壓下降、心動過速、嚴重發(fā)紺，入院后1 h 病情惡化，心臟驟停，在心肺復(fù)蘇過程中因為發(fā)現(xiàn)血液呈黑色故懷疑為高鐵血紅蛋白血癥，靜脈注射了20 mg 亞甲藍，但最終因搶救無效死亡。死后毒物分析結(jié)果顯示血液中高鐵血紅蛋白濃度為38%，胃內(nèi)容物中亞硝酸鹽濃度為90%，提示死者生前口服亞硝酸異丁酯。

表1 口服“rush”中毒案例報道Tab.1 The case reports of oral“rush”poisoning

本例死者被人強迫口服“rush”后立即出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色潮紅等癥狀，隨后出現(xiàn)昏迷、血壓下降，全身皮膚、甲床、口唇黏膜發(fā)紺等。因嫌疑人全部逃離現(xiàn)場，死者于凌晨02：40 入院時神志不清，故無法提供病史，直到04：10 民警持“rush”瓶到醫(yī)院時，才開始靜脈注射亞甲藍（4 mL）進行治療，最終患者因搶救無效死亡。這與1981年DIXON 等[13]報道的情況非常類似，沒有及時診斷及使用足量的亞甲藍是搶救失敗的主要原因。反觀高鐵血紅蛋白濃度高達94%的案例[14]，一名44 歲男性被發(fā)現(xiàn)倒在澡堂中，失去意識，旁邊有嘔吐物，工友陳述患者濫用了大量的亞硝酸異戊酯，并且地上還有一個空瓶，其他癥狀體征主要有低血壓、肺換氣不足、疼痛刺激無反應(yīng)、皮膚呈深灰色、瞳孔縮小固定等，血中高鐵血紅蛋白濃度達94%，明確診斷后給予亞甲藍80 mg（1 mg/kg）靜脈注射，20 min后患者的皮膚顏色有所改善，恢復(fù)自主呼吸，復(fù)查血中高鐵血紅蛋白濃度為26%，再次給予100 mg 亞甲藍靜脈注射。急診36 h 后患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房。

“rush”最常見的濫用途徑為吸食。1994 年，BRADBERRY 等[22]報道了第1 例吸食亞硝酸異丁酯死亡的案例，一名69 歲的男性為了追求性興奮在性行為過程中吸入了亞硝酸異丁酯，20 min 后突然出現(xiàn)呼吸困難，隨后死亡。經(jīng)調(diào)查，死者通過這種濫用方式來提高性興奮度已經(jīng)有7 年。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)死者有嚴重的冠心病和陳舊性腦梗死，但都沒有近期發(fā)作的表現(xiàn)，也沒有發(fā)現(xiàn)其他死因。死后3 周檢測血中高鐵血紅蛋白濃度為23%，認為該男死于亞硝酸異丁酯引起的高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)的缺氧。該案例說明，經(jīng)呼吸道攝入亞硝酸異丁酯也可能引起死亡，特別是對于老年人，有缺血性心臟病或在極度興奮的狀態(tài)下，心肌需氧量劇增，自身代償能力不足，增加了心律失常導(dǎo)致死亡的風(fēng)險?！皉ush”的濫用途徑除了吸食和口服，還有靜脈注射。2020 年，REISINGER 等[23]報道了第1 例靜脈注射“rush”的案例，一名34 歲男性自行靜脈注射8 mL 的“rush”，1.5 h 后因呼吸困難和頭痛求救，到醫(yī)院后血氧飽和度為82%，心率140 次/min，血中高鐵血紅蛋白濃度為40%，經(jīng)240 mg 甲苯胺藍（3 mg/kg）治療后很快恢復(fù)正常。

2.4 流行病學(xué)特點

2020 年發(fā)表的一項美國2015—2017 年針對18～64 歲成年人（n=115 744）的藥物使用和健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有3.3%的成年人、35.1%的同性戀男性、3.7%的異性戀男性、11.3%的雙性戀男性、1.8%的異性戀女性、4.8%的雙性戀女性和6.3%的同性戀女性使用過“rush”，而且同性戀男性、雙性戀男性、同性戀女性和雙性戀女性的終生使用率更高[24]。CHEN 等[25]對四川省1 122 名MSM 進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群中有24.1%使用過“rush”。從濫用情況來看，其具有一定社會危害性。流行病學(xué)調(diào)查研究[26]發(fā)現(xiàn)，使用“rush”的MSM更傾向于通過互聯(lián)網(wǎng)尋找性伴侶（如本例的死者），安全套的使用比例低且性伴侶數(shù)量更多，易造成人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的傳播擴散，需加強相關(guān)監(jiān)測和防控。

2.5 法醫(yī)學(xué)鑒定

“rush”中毒的特征性表現(xiàn)以缺氧為主，尤其是皮膚黏膜和尸斑呈藍褐色，血液呈棕褐色似醬油狀，口服攝入可有胃腸道刺激癥狀。在法醫(yī)學(xué)實踐中，針對可疑案件，應(yīng)考慮“rush”中毒的可能性。尸體檢驗前應(yīng)詳細了解案情經(jīng)過、藥（毒）物的入體途徑和死亡過程等，調(diào)查死者是否為特殊人群（如MSM），全面收集臨床資料，特別是血液中高鐵血紅蛋白檢測結(jié)果，具有重要意義。尸體檢驗應(yīng)全面、系統(tǒng)，注意觀察尸斑、血液顏色等特征表現(xiàn)。組織病理學(xué)檢驗一般沒有特異性改變，由于“rush”有擴血管作用，故可見心、肺、肝、脾、腎、腦等器官中小血管顯著擴張、淤血或點片狀出血，上述器官還可見實質(zhì)細胞變性，肝細胞有小灶性壞死等[1]。現(xiàn)場勘驗時應(yīng)及時提取現(xiàn)場藥瓶、生物檢材等行毒（藥）物檢驗。