于秀紅

濟南市中醫(yī)醫(yī)院骨科，濟南 250012

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是常見的慢性骨關(guān)節(jié)炎疾病，據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)成年人OA發(fā)病率約為10%[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人群中最常見的骨關(guān)節(jié)疾病，也是導(dǎo)致老年人殘疾的常見原因[2]。在中國，45歲以上人群中有臨床癥狀的KOA總患病率為8.1%，且女性(10.3%)比男性(5.7%)更易患病[3]。KOA以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬和活動障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。針灸、推拿、中藥外敷等中醫(yī)療法以毒副作用少、可重復(fù)操作、患者接受程度高等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于KOA的治療。本研究旨在探討中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的序貫護理干預(yù)KOA的療效，以期為KOA的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年1月本院骨科收治的KOA患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為序貫中醫(yī)護理組(序貫組)和常規(guī)護理組(常規(guī)組)，每組35例。序貫組男12例，女23例；平均年齡(64.37±7.19)歲，平均病程(7.20±2.87)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.48±3.44)kg/m2；患病肢體：左下肢16例，右下肢12例，雙下肢7例。常規(guī)組男15例，女20例；平均年齡(65.74±7.82)歲；平均病程(8.00±2.60)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.83±3.37)kg/m2；患病肢體：左下肢7例，右下肢17例，雙下肢11例。2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、患病肢體等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入患者符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]中KOA的診斷標準：①近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄；③軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；④年齡≥50歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準①和②～⑥中的任意2條即可診斷為KOA。

排除標準：①合并嚴重外傷或下肢骨折；②既往行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療；③不能完成資料隨訪；④有下肢深靜脈血栓形成病史。

1.3 干預(yù)措施

2組患者均積極對癥支持處理，并給予注射用紅花黃色素(山西德元堂藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20050594)治療，每次150 mg加0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/日。

常規(guī)組給予常規(guī)護理干預(yù)：①健康教育，入院后以口頭和書面形式對患者及家屬開展KOA知識宣教，指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣，減少跑、跳、蹲等動作及爬山等活動，指導(dǎo)患者控制體重；②中藥溻漬，采用烏花透骨湯(組成：川烏、制草烏、紅花、艾葉、透骨草、花椒各30 g)煎煮液200 mL，晾涼至40℃，紗布浸透后敷于膝關(guān)節(jié)處，20 min/次，2次/天；③康復(fù)運動，指導(dǎo)患者進行靜蹲、直腿抬高、股四頭肌等長收縮運動，以改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

序貫組患者在接受健康教育后，實施序貫中醫(yī)護理方案：①第1～2天給予手指點穴，方法如下：取仰臥位，腘窩處墊軟枕，拇指指腹按壓內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉等穴位；取俯臥位，相同指法按壓承山、承筋、委中及阿是穴；按壓力度以患者自覺酸脹為宜，每穴按壓30 s，2次/天。②第3～11天給予中藥離子導(dǎo)入，方法如下：將中藥烏花透骨湯煎煮液浸透藥墊，置于中藥離子導(dǎo)入儀(河南邁通ZP-A6)正極貼片，導(dǎo)入儀正負極貼片分別置于內(nèi)、外膝眼，采用中頻導(dǎo)入模式，導(dǎo)入15 min后，再次制備藥墊，將正負極交換位置，采用相同模式再次導(dǎo)入，1次/天。③第12天以后給予康復(fù)運動指導(dǎo)，方式同常規(guī)組。

2組護理干預(yù)時長即為患者住院時間，以干預(yù)后6個月為隨訪終點，記錄患者預(yù)后情況。

1.4 觀察指標與判定標準

分別于干預(yù)前、干預(yù)后2周、3個月及6個月評估患者骨關(guān)節(jié)炎嚴重程度：采用改良版西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表[5]進行評價，分疼痛、僵硬、功能、生活質(zhì)量4個維度，采用0～4分(五分制)評價每一條目的嚴重程度，分值0～88分，得分越高表明KOA癥狀越重。

于干預(yù)前和干預(yù)后6個月采用量角器測量患者膝關(guān)節(jié)活動度：患者取仰臥位，以股骨外側(cè)髁為軸心，下肢伸直時為0°，測量膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度。

采用日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)評分表[6]評估患者干預(yù)前和干預(yù)后6個月時的自理能力，ADL評分針對行走、進食等14個日?；顒訉κ茉囌哌M行生活質(zhì)量評價，滿分100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

參照文獻[7]中的膝關(guān)節(jié)腫脹程度評估辦法對2組患者干預(yù)前和干預(yù)后6個月時的膝關(guān)節(jié)腫脹程度進行評分：膝關(guān)節(jié)皮膚無腫脹計1分；膝關(guān)節(jié)輕度腫脹、皮膚紋理變淺計2分；膝關(guān)節(jié)中度腫脹、皮膚紋理基本消失、骨性標志不明顯計3分；膝關(guān)節(jié)重度腫脹、局部皮膚緊繃計4分。得分越高表示膝關(guān)節(jié)腫脹越嚴重。

統(tǒng)計2組患者住院天數(shù)、3個月內(nèi)再住院率以及下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成和藥物過敏等不良事件的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組WOMAC評分比較

2組患者干預(yù)后各時間節(jié)點WOMAC評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且序貫組干預(yù)后同一時間節(jié)點WOMAC評分均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后WOMAC評分比較 (n=35，分，

2.2 2組膝關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)后6個月，2組患者膝關(guān)節(jié)活動度均有所增大(P<0.05)，且序貫組患者膝關(guān)節(jié)活動度顯著大于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 2組ADL評分及膝關(guān)節(jié)腫脹度評分比較

干預(yù)后6個月，2組患者ADL評分均有所提高(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)腫脹度評分均有所降低(P<0.05)；且序貫組干預(yù)后ADL評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)腫脹度評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后ADL評分及膝關(guān)節(jié)腫脹度比較[n=35，分，P50(P25～P75)]

2.4 2組住院天數(shù)及不良事件發(fā)生率比較

序貫組患者中位住院天數(shù)為15.00(13.00～17.00)d，常規(guī)組患者中位住院天數(shù)為17.00(14.00～19.00)d；2組患者住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。序貫組3個月內(nèi)再住院率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；2組治療期間藥物過敏及DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者3個月內(nèi)再住院率及不良事件發(fā)生率比較(n=35，例，%)

3 討論

隨著研究的深入，目前對KOA認識已由關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化，轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨機械性損傷、滑膜炎性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等一系列病理改變的集合。隨著人口老齡化進程的加快，KOA的發(fā)病率將進一步升高。有文獻估計，到2036年，香港KOA發(fā)病率將由2016年的16.7%增長到31.1%[8]。積極干預(yù)KOA對提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。

對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥是KOA治療的一線藥物，但乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥有誘發(fā)高血壓、充血性心力衰竭的風(fēng)險和腎毒性的毒副作用，因此療效顯著且毒副作用小的診療方案亟待發(fā)掘。中醫(yī)藥治療KOA方式多樣，針灸、按摩、電刺激等增加局部血液循環(huán)和減輕炎性反應(yīng)的中醫(yī)外治手段常作為KOA非藥物治療的首選方案。護理是臨床治療過程中重要的組成部分，對促進患者康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。臨床護理與中醫(yī)藥學(xué)相結(jié)合的中醫(yī)護理技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，在KOA的診療護理方面也有諸多報道[9]。本研究采用序貫中醫(yī)護理方案對KOA進行干預(yù)，其中膝關(guān)節(jié)周圍手指點穴可以緩解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連，強化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的附著力和固定作用，減輕疼痛刺激；中藥離子導(dǎo)入技術(shù)可將經(jīng)電流離子化的中藥有效成分透皮吸收入血，直達病所。結(jié)果表明，與常規(guī)護理方案相比，序貫中醫(yī)護理可以顯著改善KOA患者膝關(guān)節(jié)活動度和腫脹程度，提高生活自理能力。

改良版WOMAC評分量表信效度較好，能夠客觀評價患者膝、髖關(guān)節(jié)的功能。本研究應(yīng)用改良版WOMAC作為膝關(guān)節(jié)功能的評價指標，結(jié)果表明，序貫中醫(yī)護理方案能夠顯著降低KOA患者膝關(guān)節(jié)WOMAC評分。此外，序貫中醫(yī)護理方案還能降低KOA患者3個月內(nèi)再入院率，提示該方案遠期療效尚可。

綜上所述，序貫中醫(yī)護理方案能夠改善KOA患者膝關(guān)節(jié)活動度和腫脹程度，提高生活自理能力，降低WOMAC評分和3個月內(nèi)再入院率，效果顯著。但由于樣本量較小、隨訪時間較短等原因，本研究存在一定局限性，序貫中醫(yī)護理方案的遠期療效仍有待進一步驗證。