項(xiàng)繼靜

沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心，沈陽 110101

無論是器質(zhì)性的消化道病變還是功能性的消化道疾病，均會成為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者較早出現(xiàn)的腎外慢性并發(fā)癥。而在此類并發(fā)癥中發(fā)生率最高的無疑是慢性便秘[1]。雖然維持性血液透析患者合并慢性便秘不會直接導(dǎo)致死亡，但有調(diào)查顯示長期便秘會對血液透析患者的生存質(zhì)量造成不利影響[2]。目前運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)維持性血液透析患者的慢性便秘已成為臨床常用手段，然而這其中存在一定程度的辨證不清、施治不明的困境，因而研究維持性血液透析合并便秘患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及分布規(guī)律顯得迫切而必要[3]?；诖耍狙芯恳?50例維持性血液透析合并慢性便秘患者為研究對象，對其一般情況、中醫(yī)四診信息進(jìn)行整理分析，探討維持性血液透析合并慢性便秘患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)，旨在為臨床辨證論治提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月—2019年8月于本院腎病科就診的維持性血液透析合并慢性便秘的病例資料，共計(jì)150例。其中男69例，女81例；平均年齡(55.26±13.22)歲；按年齡分為青年組(18～44歲)35例、中年組(45～59歲)66例、老年組(60～75歲)49例。所有入組患者均簽署知情同意書并通過本院的倫理審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2013版《中國慢性便秘診治指南》[4]中關(guān)于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，具體內(nèi)容如下：①排便困難(包括排出困難、排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力、排便不盡感及需手法輔助排便)和(或)次數(shù)減少和(或)糞質(zhì)干硬，以上癥狀可同時(shí)出現(xiàn)也可單獨(dú)出現(xiàn)；②排便次數(shù)減少：每周排便<3次；③慢性便秘病程≥6個(gè)月。以上癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入患者進(jìn)行規(guī)律透析(3次/周，4 h/次)的時(shí)間≥6個(gè)月，且符合慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有自主生活能力，能配合完成調(diào)查。排除合并心、腦血管，消化，呼吸和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.4 研究方法

調(diào)查前成立研究小組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核，考核合格的研究人員才能參與研究。經(jīng)專家論證后，執(zhí)行統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，病例信息采集通過調(diào)查問卷的形式，由患者本人在無干擾狀態(tài)下作答，一對一進(jìn)行，在每次透析治療開始后30 min內(nèi)完成。研究人員根據(jù)采集表中規(guī)定的條目逐一進(jìn)行調(diào)查，包括患者自身一般情況、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)辨證判斷。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)采集表的項(xiàng)目建立信息采集數(shù)據(jù)庫，全部數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)、背靠背式核對錄入，導(dǎo)出數(shù)據(jù)后逐一分析中醫(yī)證候總體分布、中醫(yī)證候在不同年齡及性別的分布、中醫(yī)證候在不同透析齡及原發(fā)病的分布等情況。

1.5 中醫(yī)證候判定標(biāo)準(zhǔn)

便秘的中醫(yī)證候判定標(biāo)準(zhǔn)主要參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布的《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5]中的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，共分為6型。主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。若符合多個(gè)證候診斷，則再由兩名副主任醫(yī)師分別進(jìn)行證型判定，得出最終證候診斷。便秘中醫(yī)辨證分型分為虛秘和實(shí)秘兩大類，其中虛秘證型分為氣虛秘、陽虛秘、陰虛秘、血虛秘；實(shí)秘證型分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘。①氣虛秘，主癥：排便無力、腹中隱隱作痛、喜揉喜按；次癥：乏力懶言、食欲不振；舌脈：舌淡紅、體胖大或邊有齒痕苔、脈弱。②陽虛秘，主癥：大便干或不干、排出困難、畏寒肢冷；次癥：頭暈、心悸、口唇色淡；舌脈：舌淡苔薄白、脈細(xì)弱。③陰虛秘：大便干結(jié)如羊矢、口干欲飲；次癥：手足心熱、形體消瘦、心煩少眠；舌脈：舌紅苔少有裂紋、脈細(xì)。④血虛秘，主癥：大便干結(jié)、排便困難、面色少華；次癥：面色晄白、腰膝酸冷、小便清長；舌脈：舌淡胖苔白、脈沉細(xì)。⑤熱積秘，主癥：大便干結(jié)、腹脹或腹痛；次癥：口干、口臭、面赤、小便短赤；舌脈：舌紅苔黃、脈滑。⑥寒積秘，主癥：大便艱澀、腹中拘急冷痛、得溫痛減；次癥：口淡不渴、四肢不溫；舌脈：舌暗淡苔白膩、脈弦緊。⑦氣滯秘，主癥：排便不爽、腹脹；次癥：腸鳴、胸脅滿悶、呃逆或矢氣頻；舌脈：舌暗紅苔薄、脈弦。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，對患者中醫(yī)證候分布進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，單因素分析采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)、背靠背式核對無誤，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候總體分布情況

150例維持性血液透析合并慢性便秘患者中虛秘者較多，共116例，占比總?cè)藬?shù)77.33%；其中氣虛秘34例(22.67%)，陽虛秘40例(26.67%)，陰虛秘28例(18.67%)，血虛秘14例(9.33%)。實(shí)秘者共34例，相對較少，僅占22.67%；其中熱積秘10例(6.67%)，寒積秘16例(10.67 %)，氣滯秘8例(5.33%)。見表1。

表1 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候總體分布情況

2.2 中醫(yī)證候在不同性別及年齡的分布情況

維持性血液透析合并慢性便秘患者男性實(shí)秘證型以熱積秘(70.00%)為主，虛秘證型以陰虛秘(57.14%)為主；女性實(shí)秘證型則以氣滯秘(75.00%)最多見，虛秘證型以血虛秘(64.29%)為主；男女證型分布組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.468>0.05)。不同年齡段中，18～44歲(青年組)患者以實(shí)秘為主，其中熱積秘(60.00%)最多，寒積秘(43.75%)次之，氣滯秘(37.50%)最少；45～59歲(中年組)和60～75歲(老年組)則均以虛秘為主，其中45～59歲(中年組)患者中氣虛秘(58.82%)者最多，60～75歲(老年組)則以血虛秘(42.86%)者最多。各年齡段證型分布組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.174>0.05)。見表2。

表2 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候在不同年齡及性別的分布情況

2.3 中醫(yī)證候在不同透析齡及原發(fā)病的分布情況

維持性血液透析合并慢性便秘患者透析齡集中在12～60個(gè)月(64例)、61～120個(gè)月(38例)兩個(gè)區(qū)間；其中透析齡12～60個(gè)月的中醫(yī)證候以氣滯秘(62.50%)為主，其次為血虛秘(50.00%)；透析齡61～120個(gè)月的中醫(yī)證候以陰虛秘(32.14%)為主，其次為氣虛秘(29.41%)。不同透析齡中醫(yī)證候分布組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.958>0.05)。見表3。

表3 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候在不同透析齡的分布情況

原發(fā)病為糖尿病腎病的維持性血液透析合并慢性便秘患者38例(25.33%)，居首位病因；慢性腎小球腎炎居第二位原發(fā)病病因，共31例，占比20.67%，二者中醫(yī)證候以陽虛秘、氣滯秘為主。高血壓腎病28例(18.67%)，居第三位原發(fā)病病因，其中醫(yī)證候以陰虛秘為主。不同原發(fā)病病因證候分布組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.671>0.05)。見表4。

表4 維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證候在不同原發(fā)病的分布情況

3 討論

維持性血液透析容易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)離子丟失、電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而影響機(jī)體消化功能，引起胃腸蠕動減慢，日久導(dǎo)致便秘等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。慢性便秘一方面會加重原發(fā)疾病的毒素堆積，另一方面還可能引起其他臟器的功能損傷；如長期便秘、排便過分用力時(shí)容易引發(fā)心腦血管事件，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，如何解決維持性血液透析患者的慢性便秘，并有針對性地改善其生存質(zhì)量，提高社會回歸程度，減輕社會、家庭負(fù)擔(dān)將成為該領(lǐng)域亟待解決的問題。近年來有研究證實(shí)中醫(yī)藥治療血液透析患者慢性便秘效果顯著，且毒副作用小，患者接受度高[7]。但關(guān)于維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證型分布的系統(tǒng)研究較為少見，這在一定程度上導(dǎo)致中醫(yī)臨床辨證論治及用藥無據(jù)可依。故本研究以此為切入點(diǎn)，通過對本院維持性血液透析合并慢性便秘患者的調(diào)查、分析，總結(jié)其中醫(yī)證候特征，為臨床辨治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析合并慢性便秘患者中醫(yī)證型以虛秘者較多，實(shí)秘者相對較少，虛秘中又以陽虛秘(26.67%)最為多見，實(shí)秘中以寒積秘(10.67 %)多見，二者中醫(yī)機(jī)理相互佐證，表明慢性便秘的關(guān)鍵病機(jī)在于傳導(dǎo)不利，維持性血液透析合并慢性便秘的主要病機(jī)則為脾腎陽虛伴津液虧虛。中醫(yī)證候在不同性別的分布情況顯示，維持性血液透析合并慢性便秘患者男性的實(shí)秘證型以熱積秘(70.00%)為主，虛秘證型以陰虛秘(57.14%)為主；女性實(shí)秘證型以氣滯秘(75.00%)最多見，虛秘證型以血虛秘(64.29%)為主。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“男子以氣為主”、“女子以血為主”，由于男女生理體質(zhì)上的差異，病理上男性易出現(xiàn)陰虛陽亢的證候，而女性容易出現(xiàn)血虛。此外，18～44歲(青年組)患者以實(shí)秘為主，45～59歲(中年組)和60～75歲(老年組)則均以虛秘為主，其中45～59歲(中年組)患者中氣虛秘(58.82%)者最多，60～75歲(老年組)則以血虛秘(42.86%)者最多。以上提示在透析初期或體質(zhì)較好或年齡較小的患者群體中，并發(fā)癥往往較少，疾病種類較單一，此時(shí)多以實(shí)秘為主，臨床治療上可稍加攻伐之藥，但不可太過；隨著病程延長到透析中后期或體質(zhì)較弱的患者，血瘀、痰濕等邪實(shí)逐漸加重，新血化生不及，進(jìn)一步加重正氣損耗，機(jī)體出現(xiàn)虧虛證候，此時(shí)臨床辨證治療應(yīng)以溫補(bǔ)陽氣為主，不可一味采取通腑瀉下之攻伐強(qiáng)法，多用肉蓯蓉、桃仁、火麻仁之類，稍加通腑泄下之劑，但不可常用；長期使用容易出現(xiàn)各種變證，或加重便秘。