夏嬌嬌， 李厚軒

1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇 南京（210008）； 2. 蘇州口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇 蘇州（215008）

牙周病是由菌斑生物膜引起的牙周支持組織進(jìn)行性破壞的慢性疾病，是導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落的主要原因［1］。牙周病治療主要目的在于去除病因，消除炎癥，恢復(fù)牙周生態(tài)平衡，促進(jìn)牙周組織的恢復(fù)。目前針對(duì)不同嚴(yán)重程度的牙周病采用的治療方法不盡相同，通?？煞譃榉鞘中g(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，其中牙周病非手術(shù)治療最為基礎(chǔ)且重要［2］。

傳統(tǒng)的牙周病非手術(shù)治療依靠醫(yī)師手感，在非可視下進(jìn)行齦下的機(jī)械清創(chuàng)，精確性較差。牙周內(nèi)窺鏡主要是以冷光源照射組織表面，經(jīng)圖像傳感器處理后將圖像呈現(xiàn)在顯示器上，醫(yī)師可即時(shí)觀察到牙周袋內(nèi)的情況，這使牙周袋內(nèi)的炎癥組織、齦下菌斑生物膜、牙石和根面的解剖情況可視化［3］；但內(nèi)窺鏡輔助治療的成本高，耗時(shí)久，且操作難度大［4］，目前對(duì)于內(nèi)窺鏡輔助治療的必要性仍存爭(zhēng)議。

本研究就牙周內(nèi)窺鏡下的可視化超聲齦下刮治及根面平整（scaling and root planning，SRP）與單純的超聲微創(chuàng)下SRP 對(duì)重度牙周炎的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比分析，探討牙周內(nèi)窺鏡輔助下SRP 對(duì)重度牙周炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2017 年6 月至2019 年1 月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科就診的經(jīng)臨床檢查和X線片檢查確診為符合2018 年牙周病和種植體周病國際新分類［5］中的Ⅲ?Ⅳ期牙周炎患者19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無全身系統(tǒng)性疾??；婦女未在妊娠期或哺乳期；②無長期吸煙史和用藥史；③口內(nèi)現(xiàn)存天然牙不少于20 顆；④納入患牙探診至少有3 個(gè)位點(diǎn)袋深達(dá)4 mm 或以上，且至少有一個(gè)位點(diǎn)有探診出血；⑤經(jīng)過口腔衛(wèi)生宣教，能有效控制菌斑（菌斑指數(shù)＜20%），且能定期復(fù)診者。

本研究通過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)［2017NL?031（KS）］，所有納入病例已簽署患者知情同意書。

1.2 研究分組

所有患者在治療前2 周均完成個(gè)性化的口腔衛(wèi)生宣教和齦上潔治術(shù)。將納入患者隨機(jī)分成對(duì)照組（control group）和內(nèi)窺鏡組（endoscopic group）；對(duì)照組采用壓電式超聲器械（EMS，瑞士）行SRP 以去除根面牙結(jié)石，間隔2 周后復(fù)查，對(duì)于BOP 陽性位點(diǎn)再進(jìn)行復(fù)刮，最多2 次復(fù)刮；內(nèi)窺鏡組在阿替卡因局部麻醉后，在內(nèi)窺鏡（perioscopy?，美國）下使用壓電式超聲進(jìn)行SRP，去凈齦下牙石。兩組超聲均設(shè)置為最小有效功率和20～30 mL/min 的流率水量［6］。治療由3 名操作人員完成，操作前均已進(jìn)行過系統(tǒng)的牙周內(nèi)窺鏡使用培訓(xùn)，并經(jīng)過了Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa 值大于0.8。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3、6 個(gè)月由同一位術(shù)者進(jìn)行Florida 電子探針（Florida company，美國）探查，檢查牙周組織的相關(guān)臨床指標(biāo)：①探診深度（periodontal depth，PD）；②探診出血（bleeding on probing，BOP）陽性率；③附著喪失（attachment loss，AL），以術(shù)前1 周資料為基線數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件，進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。若方差齊、符合正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；方差不齊或偏態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)法（Wileoxon signed ranks test 和Mann. Whitneytest）比較。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

納入的19 名患者中，共有女性9 名，男性10名，年齡23～38 歲。納入患者的一般情況見表1，兩組年齡（t＝2.027，P＝0.059）及性別（χ2＝0.229，P＝0.821）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共計(jì)納入235 顆患牙，其中內(nèi)窺鏡組112 顆患牙，對(duì)照組123顆患牙，兩組位點(diǎn)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.72，P＝0.053），兩組資料具有可比性。

表1 納入患者的一般情況Table 1 General information of included patients

2.2 牙周臨床指標(biāo)比較

兩組治療過程中的PD、BOP 陽性率、AL 的結(jié)果分別見表2、表3、表4～表5。

表2 治療過程中探診深度的變化Table 2 Alteration of probing depth during treatment

表3 治療過程中探診出血陽性率的變化Table 3 Alteration of bleeding on probing during treatment

表4 治療過程附著喪失比較Table 4 Alteration of attachment loss during treatment

表5 治療過程附著喪失改變量比較Table 5 Comparison of alteration of attachment loss during treatment

4 ＜PD ≤6 mm 位點(diǎn)患者中，內(nèi)窺鏡組和對(duì)照組在基線時(shí)PD、BOP 陽性率、AL 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PD＞6 mm 位點(diǎn)患者中，在基線時(shí)，內(nèi)窺鏡組的PD、BOP 陽性率及AL 比對(duì)照組更嚴(yán)重，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 ＜PD ≤6 mm 位點(diǎn)患者中，兩組PD、BOP 陽性率、AL 在3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)較基線均顯著下降；在3個(gè)月時(shí)，內(nèi)窺鏡組的PD 小于對(duì)照組（P＝0.031），6月時(shí)兩組間未見明顯差別（P＞0.05，表2）。BOP 陽性率、AL 兩組在3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)均未見明顯差別（P＞0.05）。PD ＞6 mm 位點(diǎn)患者中，3 個(gè)月和6 個(gè)月后，內(nèi)窺鏡組PD較對(duì)照組低（P＜0.001），而BOP陽性率、AL沒有顯著差異（P＞0.05）。

2.3 內(nèi)窺鏡輔助超聲SRP 典型病例

患者，女，37 歲，因“右上后牙松動(dòng)不適數(shù)日”就診?；颊邤?shù)日來自覺右上后牙松動(dòng)、腫痛，咀嚼不適，影響進(jìn)食。無吸煙史；否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、血液疾病史等，否認(rèn)抗凝藥物使用史，否認(rèn)藥物過敏史。自述堂妹有牙周炎病史，下前牙松動(dòng)史。平時(shí)刷牙2 次（早、晚）/天，橫豎法，無使用牙線、沖牙器、漱口水等習(xí)慣，無定期潔牙或牙周治療史?？谇粰z查：全口口腔衛(wèi)生狀況較差，牙齦退縮伴釉牙骨質(zhì)界暴露，大量黑褐色齦下牙石暴露，牙冠部可見少量色素沉著。牙齦色暗紅質(zhì)松軟，齦緣及齦乳頭充血腫脹，部分位點(diǎn)有自發(fā)性出血，多數(shù)位點(diǎn)可探及中至深度牙周袋，袋內(nèi)可探及大量齦下牙石。全景片示：全口牙槽骨水平吸收達(dá)根尖1/3，多數(shù)位點(diǎn)牙槽骨吸收達(dá)根尖。34、36、32、31、41、44、46 松動(dòng)度為Ⅲ度，26、37、16、42松動(dòng)度為Ⅱ度以上，37、25、45 松動(dòng)度為Ⅱ度，17、15 松動(dòng)度為Ⅰ度以上，22、33、43、47 松動(dòng)度為Ⅰ度，初診資料見圖1。診斷：牙周炎Ⅳ期。治療過程：初次齦上潔治后，使用內(nèi)窺鏡輔助超聲SRP。術(shù)后3 月，患者的牙齦出血、腫痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)；16、17、11、21、22、23、25、35、36、37、31、41、45、46松動(dòng)度均為Ⅱ度；12、14、15、24、26、27、32、33、34、42、43、44 松動(dòng)度均為Ⅰ度。術(shù)后6 月，患者的牙周狀態(tài)穩(wěn)定，全景片示：全口牙牙槽骨骨白線形成，牙槽骨水平吸收達(dá)根尖1/2 至1/3 左右；46 松動(dòng)度為Ⅱ度，11、12、14、15、16、17、21、22、23、24、25、26、34、35、36、37、45 松動(dòng)度為Ⅰ度，術(shù)后6 個(gè)月資料見圖2。

3 討 論

牙菌斑是牙周炎的始動(dòng)因子，牙石是促進(jìn)牙菌斑滯留、牙周袋加深和牙槽骨吸收的重要致病因素［7］。因此去除齦下牙菌斑和牙石等病源刺激物是牙周炎治療的基礎(chǔ)。然而，在治療過程中，徹底清除根面牙菌斑和牙石比較困難。研究發(fā)現(xiàn)，牙周袋越深，牙石殘留率越高，而殘留的齦下牙石和粗糙的根面有利于細(xì)菌的粘附和牙菌斑的形成［8］。牙周袋情況的復(fù)雜性、牙根的解剖因素、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)觸覺的敏感程度等多因素的影響，在臨床操作中，醫(yī)師不可避免的會(huì)對(duì)易操作到的根面進(jìn)行過多刮除，而另一些復(fù)雜的部位，如根分叉處、根面凹陷或較深的牙周袋底并未能徹底清創(chuàng)。大量研究表明SRP 不可避免的會(huì)造成根面物質(zhì)的損失［9?10］，其累積效應(yīng)常易誘發(fā)根面齲壞和牙本質(zhì)過敏癥。

自從20 世紀(jì)末內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于牙周病學(xué)領(lǐng)域以來，越來越多學(xué)者開始關(guān)注牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助牙周治療的臨床效果。牙周內(nèi)窺鏡的應(yīng)用避免了傳統(tǒng)的閉合齦下刮治由于盲視狀態(tài)帶來的盲目性，顯示屏展示的圖像已經(jīng)經(jīng)過了48 倍的放大，即使肉眼難以發(fā)現(xiàn)的較小牙石也可以被清楚看到，從而不易造成牙石的殘留；同時(shí)由于可視狀態(tài)下刮治時(shí)的定位更準(zhǔn)確，還可避免因反復(fù)刮治造成的根面牙骨質(zhì)過度損傷，有利于牙周組織的愈合［11］。

Figure 1 Clinical data of typical case of minimally invasive periodontal therapy assisted by endoscope at initial diagnosis圖1 內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)牙周基礎(chǔ)治療典型病例初診臨床資料

Figure 2 Periodontal condition of case at 6 months after minimally invasive periodontal therapy assisted by endoscope圖2 內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)牙周基礎(chǔ)治療典型病例術(shù)后6 個(gè)月的牙周情況及全景片

本研究發(fā)現(xiàn)在4＜PD ≤6 mm 的位點(diǎn)，術(shù)后3個(gè)月的PD 內(nèi)窺鏡組較對(duì)照組改善明顯，術(shù)后6 個(gè)月兩組無明顯差異；術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月，兩組間的BOP 陽性率、AL 均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明對(duì)于中等深度牙周袋內(nèi)窺鏡輔助治療在短期內(nèi)就可產(chǎn)生明顯的療效。

對(duì)于深度牙周袋（PD＞6 mm），本研究發(fā)現(xiàn)即使內(nèi)窺鏡組PD、BOP 陽性率及AL 在基線時(shí)均比對(duì)照組嚴(yán)重，但在術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月內(nèi)窺鏡輔助治療仍比單純復(fù)刮產(chǎn)生了更明顯的PD 的改善，這說明在內(nèi)窺鏡可視狀態(tài)下更能徹底清除根面的牙菌斑、牙石［12］；而BOP 陽性率及AL 雖有下降，但兩組無明顯差異。這一方面可能是因?yàn)楸狙芯考{入的均是廣泛型重度牙周炎病例，而水平型牙槽骨吸收位點(diǎn)的牙槽骨一旦破壞，很難再生［13］，這是牙周科面臨的難題；而且由于內(nèi)窺鏡視野的工作深度允許焦距為2～6 mm，一般4.5 mm 最為適宜，所以對(duì)于更深部的牙周袋，即使借助內(nèi)窺鏡也很難徹底去盡袋底的殘余牙石；同時(shí)重度牙周炎的袋內(nèi)壁往往存在感染、出血、潰爛、膿腫等，又會(huì)進(jìn)一步影響內(nèi)窺鏡下的視野，導(dǎo)致袋底的牙石殘留率增加，牙周組織再生更加困難［14］。既往研究認(rèn)為SRP對(duì)淺牙周袋的療效明確，而對(duì)于深牙周袋，往往需要牙周手術(shù)才能有效控制炎癥［15］。本研究結(jié)果提示內(nèi)窺鏡輔助SRP 對(duì)于更深牙周袋進(jìn)行基礎(chǔ)治療仍可以產(chǎn)生較好的短期療效，這對(duì)減少翻瓣手術(shù)有積極意義。

廖雁婷等［16］以超聲潔治后1 周為基線，采用分口自身對(duì)照研究的方法比較了內(nèi)窺鏡與傳統(tǒng)SRP的短期療效，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后6 周和術(shù)后3 個(gè)月PD和AL 較基線均有顯著改善。本研究將齦上潔治后1 周設(shè)為基線，一方面去除患者齦上、齦下的大塊牙石，可提高后期治療效率，尤其是內(nèi)窺鏡輔助治療的效率，縮短操作時(shí)間。Kuang 等［4］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡輔助SRP 治療后雖然牙石殘留百分率比傳統(tǒng)SRP 低，但治療時(shí)的耗時(shí)更久。當(dāng)去除了齦下的大塊牙石后再進(jìn)行內(nèi)窺鏡輔助治療，可充分發(fā)揮內(nèi)窺鏡實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)定位的優(yōu)勢(shì)；另一方面SRP 可顯著控制患牙的急性炎癥，降低牙齦出血指數(shù)，利于內(nèi)窺鏡輔助治療時(shí)視野清晰。由于內(nèi)窺鏡技術(shù)是將內(nèi)窺鏡探頭放置于齦下，當(dāng)炎癥較重，袋內(nèi)出血較多時(shí)，會(huì)使視野變模糊，將難以觀察袋內(nèi)情況，完成齦下清創(chuàng)［3］。

本研究具有一定局限性，本研究納入基線存在差異以及納入的樣本量有限，這可能是本研究組間差異不明顯的原因，后續(xù)需要擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步分析內(nèi)窺鏡在不同探診深度、單根牙與多根牙、是否存在根分叉病變、牙松動(dòng)度等可能影響牙周治療效果的位點(diǎn)進(jìn)行深入探討，進(jìn)一步評(píng)價(jià)內(nèi)窺鏡下SRP 的療效。

4 小 結(jié)

綜上所述，內(nèi)窺鏡輔助下SRP 既能增加根面清創(chuàng)的有效性，減少患者的就診次數(shù)，減少多次SRP對(duì)根面的損傷，減輕患者的痛苦；此外，內(nèi)窺鏡輔助SRP 與傳統(tǒng)SRP 相比，對(duì)于深牙周袋患牙療效更具優(yōu)勢(shì)。

【Author contributions】Xia JJ processed the research, collected and analyzed the data, wrote the article. Li HX designed the study, re?viewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.