李小賈，雷夢(mèng)南，蔣志明，趙麗娜，胡玲，2，吳子建，2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸經(jīng)絡(luò)研究所，安徽 合肥 230038

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種與正常磨損、年齡、肥胖等相關(guān)的急性或慢性肌肉骨骼性疾病，是致殘的主要原因［1－3］，其特征是膝關(guān)節(jié)軟骨逐漸喪失，滑膜改變，滑膜黏度喪失，導(dǎo)致疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)范圍受限、身體機(jī)能下降、社交活動(dòng)受限或工作能力受損［4－5］。隨著人口老齡化，KOA患病率呈上升趨勢(shì)，約80%的患者患有某種形式運(yùn)動(dòng)受限，有20%的患者無(wú)法進(jìn)行基本的日?；顒?dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，且浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源［6－7］。中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)KOA的患病率為18%，男性為9% ～13%，女性為16% ～23%，女性的患病率明顯高于男性［8］。

目前，尚無(wú)明確的方法來(lái)逆轉(zhuǎn)KOA炎癥的破壞過(guò)程，主要治療方法是減少關(guān)節(jié)疼痛和提高膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法治療，但口服藥物常會(huì)導(dǎo)致胃腸道、腎臟和心血管疾病；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射過(guò)量可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、軟骨破壞；膝關(guān)節(jié)置換可以改善關(guān)節(jié)功能，但存在無(wú)法解釋的疼痛、術(shù)后易感染，關(guān)節(jié)穩(wěn)性較差、僵硬、松散等［9－13］。溫針灸（needle warming moxibustion，NWM）已在臨床中廣泛用于治療各種疾病，能有效促進(jìn)體內(nèi)各種活性物質(zhì)有機(jī)協(xié)作，發(fā)揮其生理功能，實(shí)現(xiàn)針灸鎮(zhèn)痛、止痛、通絡(luò)，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)等作用［14－18］。近年來(lái)，隨著溫針灸治療KOA研究的深入及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床療效的科學(xué)研究越來(lái)越被重視，現(xiàn)對(duì)NWM治療KOA的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和分析如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase）、Cochrane圖書(shū)館、Springer link、Emdase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)查找相關(guān)文獻(xiàn)并篩選符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)到2019年12月。建立搜索策略，將關(guān)鍵字與自由詞結(jié)合起來(lái)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索：“溫針灸”和“膝骨性關(guān)節(jié)炎”或“退行性關(guān)節(jié)炎”或“骨性關(guān)節(jié)炎”或“骨關(guān)節(jié)炎”或“骨關(guān)節(jié)病”或“老年關(guān)節(jié)炎”或“退行性關(guān)節(jié)病”或“畸形骨關(guān)節(jié)病”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)搜索使用：“needle warmingmoxibustion”and“knee osteoarthritis”or“osteoarthritis”or“genual osteoarthritis”or“degenerative arthritis”。（“和”和“或”搜索詞前后交叉組合搜索）。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①符合KOA的中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的年齡、性別、來(lái)源、診斷水平以及語(yǔ)言不受限制。②試驗(yàn)／控制措施：NWM組（試驗(yàn)組）用NWM治療，將艾條固定在針柄上，并在針刺得氣后將艾條點(diǎn)燃，進(jìn)行艾灸；針刺組（對(duì)照組）包括傳統(tǒng)針刺（traditional acupuncture，TA）或電針（electroacupuncture，EA）。穴位、針刺方法和治療方法不受限制。③結(jié)局指標(biāo)主要與膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和疼痛相關(guān)，其中主要指標(biāo)：有效率、視覺(jué)模擬量表（visual analogue score，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）、Lysholm指數(shù)。次要指標(biāo)：WOMAC僵硬評(píng)分，WOMAC疼痛評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分。④僅納入隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCTs）。

1.3 文獻(xiàn)排除指標(biāo)①非單一的KOA患者或結(jié)局指標(biāo)與上述主要指標(biāo)和次要指標(biāo)不一致。②對(duì)照組非針刺或電針干預(yù)措施及試驗(yàn)組非NWM 干預(yù)措施。③干預(yù)措施較多，試驗(yàn)組或?qū)φ战M均無(wú)法確定其治療效果。④排除溫針灸作為復(fù)雜治療的一部分實(shí)驗(yàn)、案例分析、評(píng)論、畢業(yè)論文、會(huì)議論文、非對(duì)照試驗(yàn)以及聯(lián)合其他治療手段的試驗(yàn)。⑤研究數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)布，不夠詳盡，并且無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不可信。⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.4 資料篩選與提?。?）資料篩選：兩位研究者獨(dú)立、仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要信息，排除與本研究不一致的文獻(xiàn)，整理出可能需要的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)重新篩選進(jìn)行全文閱讀，以確定最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，在此過(guò)程中，如有異議，應(yīng)討論解決或提交第三研究者裁決。（2）數(shù)據(jù)提?。禾崛∫韵滦畔⒒蜓芯课墨I(xiàn)中包含的數(shù)據(jù)。①研究特征：作者及發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、分組方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施（方案）、穴位選取依據(jù)、穴位選取、結(jié)局指標(biāo)、組間差異、患者缺失數(shù)、Jada評(píng)分。②患者特征：病例數(shù)、性別、病程。③結(jié)局指標(biāo)：提取事件和二分類結(jié)局指標(biāo)的總數(shù)，連續(xù)性變量結(jié)局指標(biāo)提取均值和標(biāo)準(zhǔn)差，如果有多個(gè)治療療程和結(jié)局指標(biāo)，以最終結(jié)局指標(biāo)為準(zhǔn)。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于對(duì)偏倚和試驗(yàn)的循證Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)估試驗(yàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量［19］。該系統(tǒng)側(cè)重于試驗(yàn)的有效性，并評(píng)估不同階段可能出現(xiàn)的偏見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)分為六個(gè)部分：①隨機(jī)分配方法；②隱藏方法；③結(jié)果評(píng)價(jià)和患者的雙盲性；④結(jié)果數(shù)據(jù)不完善；⑤選擇性報(bào)告；⑥其他來(lái)源的偏見(jiàn)。每個(gè)部分使用“是”（低偏差）、“否”（高偏差）和“不清楚”（偏差不清楚）。所有評(píng)估均由兩名獨(dú)立研究人員進(jìn)行，如果遇到任何爭(zhēng)議，將與第三方進(jìn)行討論。

表1 納入文獻(xiàn)的詳細(xì)資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的詳細(xì)資料

圖1 溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)流程

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)觀察指標(biāo)選用Review Manger 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，以森林圖展示。二分類變量資料選擇優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）、連續(xù)變量選擇加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）來(lái)展現(xiàn)。所有效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（Confidence intervals，CI）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先使用χ2檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%表示多項(xiàng)同類型試驗(yàn)研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析；若P≤0.1，I2≥50%，臨床判斷各試驗(yàn)研究之間具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析；若P≤0.1，并且無(wú)法判斷文獻(xiàn)來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與基本特征通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了455篇，經(jīng)Note Express軟件查重獲得319篇，進(jìn)一步閱讀標(biāo)題和摘要，排除了268篇，再進(jìn)一步閱讀全文，17篇被納入本研究［20－36］，包括16篇是中文文獻(xiàn)和1篇［27］是英文文獻(xiàn)。共有1 515例患者參與了本研究，每篇文獻(xiàn)參與研究的人數(shù)在54～136例。所有文獻(xiàn)都有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中 8篇［21－22，24－26，30，32，34］采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）標(biāo)準(zhǔn)，5篇 研 究［22，26－27，29，35］采 用 中 醫(yī) 診 斷 療 效 標(biāo) 準(zhǔn)（DES－TCM）標(biāo)準(zhǔn)，2篇［21，29］采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（GPCRND）標(biāo)準(zhǔn)，7篇［20－21，23，27，31，33，36］采用《中華醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)》（CMA）標(biāo)準(zhǔn)。1篇［28］為3臂設(shè)計(jì)，包括NWM、TA和EA，因此，將其分為兩個(gè)RCTs。所有試驗(yàn)組均采用NWM，對(duì)照組中10篇［21，23，25－28，30，32－33，35］采用TA，8篇［20，22，24，28－29，31，34，36］采用EA。在所有納入的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)中，針灸穴位的選擇均以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)。文獻(xiàn)納入流程圖見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征，見(jiàn)表1。

2.2 偏差風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10篇［21－25，28－30，33，35］RCTs的隨機(jī)序列生成方法為計(jì)算機(jī)數(shù)字生成方法或隨機(jī)數(shù)表方法，6篇［20，26－27，32，34，36］RCTs只提到隨機(jī)性，但沒(méi)有描述隨機(jī)序列生成方法，1篇［31］RCTs使用了不恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ凰蠷CTs均為進(jìn)行分配隱藏方法描述；試驗(yàn)均為NWM與TA或EA進(jìn)行比較，由于試驗(yàn)特性原因，雙盲不適合患者和研究人員，因此，所納入的研究雙盲偏倚性風(fēng)險(xiǎn)較高；研究報(bào)告均未對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行盲目評(píng)估。4篇［22，24－25，35］描述脫落的病例，但沒(méi)有報(bào)道具體原因；除了5篇RCTs外，所有研究在選擇性報(bào)告結(jié)果時(shí)有較高偏差風(fēng)險(xiǎn)；所有RCTs均報(bào)告了患者基線特征，因此，RCTs其他偏差的偏差風(fēng)險(xiǎn)較低。詳細(xì)Cochrane偏差風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)圖2。

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 NWM與EA比較

2.3.1.1 有效率比較 8篇RCTs［20，22，24，28－29，31，34，36］比較了NWM和EA治療KOA有效率差異性，共有643例中層患者，323例NWM患者和320例EA患者。異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝11.02，P＝0.14＞0.1，I2＝36%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝643，OR：0.91，95%CI（0.58，1.43），Z＝0.41，P＝0.68＞0.05］。提示NWM治療KOA有效率與EA相當(dāng)。其有效率漏斗圖顯示不對(duì)稱，其可能的原因?yàn)楸狙芯克{入的文獻(xiàn)為已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏未發(fā)表資料及其他文獻(xiàn)來(lái)源等資料的納入，此外還存在納入文獻(xiàn)存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，臨床研究的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低等因素，見(jiàn)圖3、圖4。

2.3.1.2 WOMAC總評(píng)分比較 4篇RCTs［22，24，29，34］比較了NWM和EA治療KOA的WOMAC總評(píng)分差異性，共有279例患者，140例NWM患者和139例EA患者。異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝1.61，P＝0.66＞0.1，I2＝0%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝279，WMD：0.98，95%CI（－1.76，3.71），Z＝0.70，P＝0.49＞0.05］，提示NWM治療KOAWOMAC總評(píng)分指標(biāo)與EA相當(dāng)，見(jiàn)圖5。

圖2 Cochrane偏差風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖3 兩組有效率的比較

2.3.1.3 WMOAC僵硬評(píng)分比較 2篇RCTs［22，29］比較了NWM和EA治療KOA的WOMAC僵硬差異性，共有129例患者，65例NWM患者和64例EA患者。異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝3.01，P＝0.08＜0.1，I2＝67%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝129，WMD：－1.28，95%CI（－2.11，－0.45），Z＝3.02，P＝0.003＜0.01］，提示NWM治療KOA僵硬效果優(yōu)于EA，見(jiàn)圖6。

2.3.1.4 WMOAC功能活動(dòng)評(píng)分比較 2篇RCTs［22，29］比較了NWM和EA治療KOA的WOMAC功能活動(dòng)差異性，共有129例患者，65例NWM患者和64例EA患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝3.22，P＝0.07＜0.1，I2＝69%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝129，WMD：2.22，95%CI（－3.94，8.38），Z＝0.71，P＝0.48＞0.05］，提示NWM治療KOA膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)效果與EA相當(dāng)，見(jiàn)圖7。

2.3.1.5 疼痛評(píng)分比較 5篇RCTs［20，22，24，29，34］報(bào)道了NWM和EA均能減輕由WOMAC或VAS評(píng)判的疼痛，共有503例患者，252例NWM患者和251例EA者，其中2篇RCTs［22，29］顯示NWM對(duì)WOMAC的疼痛評(píng)價(jià)優(yōu)于EA，2篇RCTs［20，29］顯示NWM對(duì)VAS疼痛評(píng)價(jià)優(yōu)于EA，3篇RCTs［22，24，34］報(bào)道了相當(dāng)?shù)男Ч虼?，采用亞組分型分析。亞組Meta分析顯示［n＝129，WMD：1.86，95%CI（0.84，2.88），Z＝3.56，P＝0.000 4＜0.01，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2＝0.18，P＝0.67，I2＝0%］；亞組Meta分析顯示［n＝374，WMD：0.82，95%CI（－0.08，1.72），Z＝1.80，P＝0.07＞0.05，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2＝45.54，P＜0.000 01，I2＝91%］；總異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝46.02，P＜0.000 01，I2＝87%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝503，WMD：1.05，95%CI（0.31，1.79），Z＝2.77，P＝0.006＜0.01］，提示NWM治療KOA疼痛癥狀效果要差于EA，見(jiàn)圖8。

圖4 NWM vs EA有效率Meta分析漏斗圖

圖5 兩組WMOAC總評(píng)分比較

圖6 兩組WOMAC僵硬評(píng)分比較

圖7 兩組WOMAC功能活動(dòng)評(píng)分比較

2.3.2 NWM與TA比較

2.3.2.1 有效率比較 10篇RCTs［21，23，25－28，30，32－33，35］報(bào)道了NWM和TA治療KOA有效率差異性，共872例患者，465例NWM患者和407名TA患者。異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝11.02，P＝0.93＞0.1，I2＝0%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝872，OR：3.44，95%CI（2.25，5.27），Z＝5.70，P＜0.000 01］，提示NWM治療KOA有效率優(yōu)于TA。臨床有效率漏斗圖顯示基本對(duì)稱，但不排除發(fā)表偏倚的存在，見(jiàn)圖9、圖10。

圖8 兩組疼痛評(píng)分比較

圖9 兩組有效率比較

圖10 NWM 與TA有效率比較M eta分析漏斗圖

2.3.2.2 疼痛評(píng)分比較 5篇RCTs［23，25－26，33，35］報(bào)道了NWM和TA治療KOA疼痛差異性，共有427例患者，217例NWM患者和210例TA患者，其中1篇 RCTs［33］以 WOMAC 指 數(shù) 為 指 標(biāo)，3 篇RCTs［23，26，33］以VAS指數(shù)為指標(biāo)，2篇RCTs［25，35］以Lsgnesne指數(shù)為指標(biāo)，因此，采用亞組分型分析。亞組Meta分析顯示［n＝178，WMD：－1.40，95%CI（－1.83，－0.96），Z＝6.29，P＜0.000 01，異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝3.37，P＝0.19，I2＝41%］；亞組Meta分析顯示［n＝185，WMD：－1.78，95%CI（－2.53，－1.02），Z＝4.61，P＜0.000 01，異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝7.31，P＝0.007，I2＝86%］；總異質(zhì)性檢驗(yàn) χ2＝14.93，P＝0.01＜0.1，I2＝67%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示［n＝427，WMD：－1.61，95%CI（－1.96，－1.27），Z＝9.19，P＜0.000 01］，提示NWN減輕KOA疼痛的效果優(yōu)于TA，見(jiàn)圖11。

2.3.2.3 Lysholm膝功能評(píng)分比較 2篇RCTs［23，26］報(bào)道了NWM和TA治療KOA Lysholm膝功能評(píng)分差異性，共114例患者，57例NWM患者和57例TA患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2＝0.26，P＝0.61＞0.1，I2＝0%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示 ［n＝114，WMD：17.36，95% CI（13.40，21.32），Z＝8.60，P＜0.000 01］，提示NWM在Lysholm膝功能評(píng)分上效果優(yōu)于TA，見(jiàn)圖12。

圖11 兩組疼痛評(píng)分比較

圖12 兩組Lysholm膝功能評(píng)分比較

2.3.2.4 WOMAC評(píng)分比較 1篇RCTs［33］在改善WOMAC總評(píng)分［n＝64，WMD：－10.13，95%CI（－16.19，－4.07），Z＝3.28，P＜0.001］，僵硬評(píng)分［n＝64，WMD：－8.01，95%CI（－13.39，－2.63），Z＝2.92，P＝0.004］和功能活動(dòng)評(píng)分［n＝64，WMD：－1.14，95%CI（－1.67，－0.61），Z＝4.18，P＜0.000 1］，提示NWM治療后WOMAC、僵硬和功能活動(dòng)評(píng)分優(yōu)于TA。

2.3.2.5 ISOA指數(shù)比較 1篇RCTs［25］在改善ISOA指數(shù)［n＝110，WMD：－2.98，95%CI（－3.78，－2.18），Z＝7.26，P＜0.000 01］，提示NWM的治療效果在ISOA指數(shù)優(yōu)于TA。

3 不良反應(yīng)分析

本研究沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)，表明NWM、EA和TA的安全性較高。

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎隨著年齡增長(zhǎng)而變得非常普遍，女性在50歲之后患病率高于男性，疼痛、僵硬和活動(dòng)受限是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的主要臨床癥狀［3，37］。目前，還沒(méi)有更加有效的方法來(lái)治療KOA，西醫(yī)主要采用藥物保守治療、關(guān)節(jié)腔注射和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，藥物的不良反應(yīng)以及手術(shù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)已成為不可避免的問(wèn)題［38－40］。溫針灸治療該病可有效避免口服藥物引起的不良反應(yīng)，以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在KOA的臨床治療中占有越來(lái)越重要的地位［41］。

Meta分析顯示，NWM治療KOA有效率、WOMAC總評(píng)分、功能活動(dòng)評(píng)分與EA治療效果相當(dāng)，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致［42－43］；對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛，EA治療KOA在緩解疼痛的效果優(yōu)于NWM，與相關(guān)研究結(jié)果存在一點(diǎn)差異［42－43］，可能是由于本研究加入了2篇［22，29］WOMAC中疼痛指標(biāo)的數(shù)據(jù)；NWM治療KOA在緩解膝關(guān)節(jié)僵硬方面的療效優(yōu)于EA。與TA比較，NWM治療KOA有效率，減少WOMAC總評(píng)分、緩解疼痛、僵硬增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、Lysholm膝關(guān)節(jié)積分及ISOA指數(shù)均優(yōu)于TA，分析其原因可能與所納入的文獻(xiàn)對(duì)照組均為單純針刺，不存在單純針刺加TDP治療有關(guān)。

根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，納入的試驗(yàn)多數(shù)具有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。6篇RCTs［20，26－27，32，34，36］研究報(bào)道了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，1篇RCTs［31］使用了不恰當(dāng)?shù)姆纸M，并且所有臨床試驗(yàn)均未報(bào)道分配隱匿性。由于治療的性質(zhì)，醫(yī)者與患者之間可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)雙盲，隱藏性和雙盲性的分配不充分和不清楚，可能會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生不確定的影響。此外，研究中多數(shù)文獻(xiàn)樣本量較小，且多數(shù)試驗(yàn)都缺乏隨訪。對(duì)于沒(méi)有完成治療的情況，3篇RCTs［22，24，35］顯示存在沒(méi)有完成治療的病例，但沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明患者缺失的原因，1篇RCTs［25］指出，患者缺失原因是由于缺乏工作、旅行、疾病等，在對(duì)所有患者缺失的研究中，缺失治療的比例不到治療總數(shù)的10%，符合統(tǒng)計(jì)要求?？傊?，在今后的研究中應(yīng)嚴(yán)格按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的標(biāo)準(zhǔn)提高NWM治療KOA的RCTs的質(zhì)量，以確保試驗(yàn)準(zhǔn)確性和可靠性，為臨床研究提供有力的證據(jù)。

本研究結(jié)果表明，NWM治療KOA僵硬效果優(yōu)于EA、治療KOA疼痛效果劣于EA，在治療KOA有效率、WOMAC總評(píng)分及WOMAC功能活動(dòng)評(píng)分方面效果與EA相當(dāng)。NWM治療KOA有效率、WOMAC總評(píng)分、疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、功能活動(dòng)評(píng)分、Lysholm膝功能評(píng)分、ISOA指數(shù)效果優(yōu)于TA。但由于納入研究在選擇性、測(cè)量、雙盲等其他來(lái)源偏倚的存在，可能會(huì)在一定程度上影響結(jié)果，因此本研究還需要大樣本量、高質(zhì)量的RCTs進(jìn)行驗(yàn)證。

對(duì)于溫針灸治療KOA不良事件的報(bào)道，所有RCTs均使用1～2寸不銹鋼針具，穴位選取依據(jù)TCM治療原則，針刺得氣后，將艾條置于針柄上，5篇RCTs［23，26－27，33，35］在皮膚與艾條之間放置一張帶小孔的紙板，防止艾條燃燒后灼傷皮膚，其余RCTs［20－22，24－25，28－32，34，36］沒(méi)有報(bào)道防護(hù)措施。艾條燃燒引起的不良事件，如燒傷、水泡、感染、惡心、嘔吐和瘙癢［44］均未見(jiàn)報(bào)道。所有關(guān)于EA的報(bào)道，電針儀的參數(shù)以患者的舒適度為準(zhǔn)。盡管所有的RCTs未見(jiàn)不良事件的報(bào)道，但一定要嚴(yán)格遵守針刺和艾灸治療的規(guī)范程序，從而減少不必要的糾紛。

盡管研究取得了一定結(jié)果，但是，必須承認(rèn)一些不可避免的局限性。①本研究已經(jīng)搜索了大型數(shù)據(jù)庫(kù)，例如CBM、CNKI、PubMed和Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)，但是如果能檢索已存在的所有數(shù)據(jù)庫(kù)，可能會(huì)獲得更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)來(lái)豐富研究，增加可靠性。②所納入研究均來(lái)自中國(guó)，從整體文獻(xiàn)質(zhì)量來(lái)看，文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚較高，可能會(huì)影響研究和結(jié)果分析。③從研究文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，KOA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在所研究的文獻(xiàn)中，大多數(shù)有效率、WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分和Lysholm指數(shù)用作評(píng)估指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析。④所納入的合格研究樣本量較小，結(jié)果也可能屬于較小樣本量的效應(yīng)。因此，出于上述限制，在將來(lái)的RCTs研究中，應(yīng)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)，根據(jù)中國(guó)和國(guó)際的雙重標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，并以大樣本量進(jìn)行分析考證。