湯佳羽，蹇文淵

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬銀海眼科醫(yī)院，四川 成都 610000

單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）是歸屬于病毒性角膜炎的一種由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的嚴(yán)重角膜感染性疾病，發(fā)病率和致盲率皆居角膜病之首，是一種嚴(yán)重的世界性致盲性眼?。?］。單純皰疹病毒性角膜炎的主要臨床表現(xiàn)為眼痛、流淚、畏光、異物感、視物模糊等，也可見(jiàn)睫狀肌充血、角膜知覺(jué)減退、角膜浸潤(rùn)等眼部病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者失明［2］。由于角膜本身是一層透明的薄膜，組織中沒(méi)有血管的覆蓋，因此其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)源于房水和角膜邊緣的血管系統(tǒng)。而角膜一旦發(fā)生病毒性感染，尤其是病變范圍位于角膜中心的時(shí)候，機(jī)體無(wú)法及時(shí)有效地運(yùn)入營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)出代謝物，從而使恢復(fù)期相對(duì)較長(zhǎng)，病程甚至可達(dá)數(shù)月［3］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單純皰疹病毒性角膜炎發(fā)病趨勢(shì)呈逐年增加的趨勢(shì)，在角膜病中位列第一［4］。

筆者對(duì)2009年11月至2019年11月在中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊收錄的中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎的文獻(xiàn)152篇，進(jìn)行使用頻率、藥物分類(lèi)、性味歸經(jīng)等分析，探究單純皰疹病毒性角膜炎的臨床用藥規(guī)律，為臨床治療用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊，分別以“單純皰疹病毒性角膜炎和治療”“單純皰疹病毒性角膜炎和中藥治療”“單純皰疹病毒性角膜炎和中醫(yī)藥治療”為題名、關(guān)鍵詞，進(jìn)行檢索，逐篇閱讀，根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一篩選。檢索年限為2009年11月至2019年11月，共10年。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象只患有單純皰疹病毒性角膜炎無(wú)其他并發(fā)癥的文獻(xiàn)；②含有完整方藥的文獻(xiàn)；③內(nèi)容相似及一稿多投的文獻(xiàn)以一篇計(jì)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有其他并發(fā)癥的文獻(xiàn)；②未明確方藥組成的文獻(xiàn)；③僅單味藥治療的文獻(xiàn)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；⑤理論探討與綜述；⑥治療方藥相同者只取一篇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以《中藥學(xué)》［5］為基礎(chǔ)，把所收錄中藥名稱(chēng)、藥物分類(lèi)、性味歸經(jīng)輸入Excel表格中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎單味藥物使用頻數(shù)＞20次的藥物分析收入152首方中的中藥共133味，藥物類(lèi)別19類(lèi)，用藥頻數(shù)1 721次。分析使用頻數(shù)＞20次的藥物，可發(fā)現(xiàn)使用頻數(shù)較高的藥物依次為金銀花、蟬蛻、甘草、黃芩、防風(fēng)、柴胡、荊芥、連翹、菊花等，見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎單味藥物使用頻數(shù)＞20次的藥物分析 次

2.2 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎不同種類(lèi)藥物使用頻數(shù)分析從藥物分類(lèi)來(lái)看，使用頻率最高的是清熱藥，占28.57%，其次是補(bǔ)虛藥、解表藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥。其中清熱藥、補(bǔ)虛藥及解表藥為主要組成部分，累計(jì)頻率為62.41%，見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎常用中藥使用頻數(shù)分析 次

2.3 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎藥性、藥味及歸經(jīng)分析對(duì)133味中藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，藥性以寒、溫為主，累計(jì)頻率為75.94%，其中寒性最多，占46.62%，見(jiàn)表3。五味以苦、甘、辛為主，累積頻率為84.98%，其中以苦味最多，占31.46%，見(jiàn)表4。歸經(jīng)以肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)多見(jiàn)，累積頻率為53.75%，以肝經(jīng)為主，占21.02%，見(jiàn)表5。

表3 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎藥性分析 次

表4 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎藥味分析 次

表5 中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎歸經(jīng)分析 次

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，單純皰疹病毒性角膜炎是由單純皰疹病毒引起的角膜感染，根據(jù)病毒血清將疾病分為HSV－Ⅰ型和HSV－Ⅱ型，并認(rèn)為單純皰疹病毒性角膜炎的嚴(yán)重程度和致病病株的類(lèi)型有關(guān)［6］。角膜上具有豐富的三叉神經(jīng)末梢，因此患者發(fā)病時(shí)的疼痛也較劇烈，而病變的范圍和形狀也提示本病的發(fā)病與三叉神經(jīng)有關(guān)。由于HSV潛伏在人體內(nèi)的病變侵犯部位較深，且難以被徹底清除，故每當(dāng)患者機(jī)體的免疫功能下降時(shí)，潛伏的病毒容易侵襲角膜致使復(fù)發(fā)感染，所以單純皰疹病毒性角膜炎具有終生復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［7］。而每一次復(fù)發(fā)均可造成角膜組織不同程度的損傷，最終使角膜組織瘢痕化或溶解，角膜透明度嚴(yán)重降低，故該疾病也被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的致盲性眼病［8］。因此，單純皰疹病毒性角膜炎的特點(diǎn)可以主要?dú)w納為3點(diǎn)，即高發(fā)病率、難治愈性和易復(fù)發(fā)性。臨床上，西醫(yī)常采用藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋和噴昔洛韋內(nèi)服外用聯(lián)合方式進(jìn)行治療，少數(shù)病情嚴(yán)重者采取手術(shù)治療，從而減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害［9］。然而并不能從根本上徹底清除病毒，無(wú)法阻止其復(fù)發(fā)，且用藥后導(dǎo)致的病毒耐藥性尚無(wú)有效的替代療法。中醫(yī)對(duì)于單純皰疹病毒性角膜炎的治療，在減輕角膜損傷、縮短治療時(shí)間及降低疾病的復(fù)發(fā)率等方面均獲得了良好的療效［10］。

單純皰疹病毒性角膜炎屬中醫(yī)學(xué)“聚星障”范疇。古代對(duì)于其病因病機(jī)有諸多認(rèn)識(shí)，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》謂：“翳膜者，風(fēng)熱重則有之”?！赌拷?jīng)大成》言：“浮萍、聚星之障，風(fēng)熱時(shí)來(lái)時(shí)去。”《銀海指南·六氣總論》言：“肝經(jīng)濕則多星障，黑珠如霧渾濁”“常在熱病后，或慢性疾病，或月經(jīng)不調(diào)等陰陽(yáng)氣血失調(diào)的情況下發(fā)生”?！秾徱暚幒贰稄埵厢t(yī)通》則認(rèn)為此病主要責(zé)之于痰火。病因?yàn)轱L(fēng)、熱、濕、痰、火，病位在肝［11］。常見(jiàn)證型有風(fēng)熱客目證、肝膽火熾證、濕熱犯目證及陰虛夾風(fēng)證［12］。本研究結(jié)果顯示，藥物的用藥頻數(shù)＞20次的藥物依次為金銀花、蟬蛻、甘草、黃芩、防風(fēng)、柴胡、荊芥、連翹、菊花、赤芍、生地黃、薄荷等，均為疏風(fēng)清熱之品。此次研究中已排除相同方劑的文獻(xiàn)，但仍可看出，用藥頻數(shù)較多的藥物多為銀翹散與龍膽瀉肝湯的組成藥物。此二方均為治療單純皰疹病毒性角膜炎的經(jīng)典方，說(shuō)明風(fēng)熱客目證與肝膽火熾證為單純皰疹病毒性角膜炎常見(jiàn)證型?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，這些藥物具有顯著的抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)靜止痛、抗感染等作用，對(duì)單純皰疹病毒性角膜炎具有良好的療效［13］。

從藥物分類(lèi)來(lái)看，使用頻率最高的為清熱藥，其次為補(bǔ)虛藥、解表藥，共占全部用藥的62.41%?！蹲C治準(zhǔn)繩》記載：“翳膜者，風(fēng)熱重則有之，或斑入眼，此肝氣盛而發(fā)在表也。翳膜已生，在表明矣，宜發(fā)散而去之?！薄躲y海指南》云：“火之熱邪，畏其陷伏，故宜發(fā)之。”《審視瑤函》中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，運(yùn)用滋陰瀉火、清肝祛風(fēng)法治療本?。?4］?？梢?jiàn)本病主要治法為祛風(fēng)散熱、清肝瀉火、退翳明目。外邪入里化熱、肝經(jīng)伏火、肝腎陰虛或熱病后陰津虧耗、虛火上炎等均可導(dǎo)致單純皰疹病毒性角膜炎的發(fā)生，多為熱證。而風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，眼居上位，而角膜又居于眼睛的最前方，故其更易受到風(fēng)邪的侵襲，病位在表?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“風(fēng)者，百病之始也。”《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。”風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常與其他邪氣相合侵犯人體［15－16］。熱邪與風(fēng)邪相合侵犯角膜，風(fēng)熱之邪上擾風(fēng)輪而致黑睛云翳［17］，故常運(yùn)用解表藥如防風(fēng)、清熱藥如金銀花、連翹等祛風(fēng)散熱?！端貑?wèn)·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！备鶕?jù) “久病致虛，虛易受邪”的理論，結(jié)合單純皰疹病毒性角膜炎的病機(jī)特點(diǎn)，適當(dāng)輔以黃芪、白術(shù)等補(bǔ)虛藥扶正祛邪，從而縮短病程［18］?，F(xiàn)代研究表明，黃芪能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，降低疾病復(fù)發(fā)率。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)同用可以抑制病毒復(fù)制，激活機(jī)體免疫，明顯降低疾病的復(fù)發(fā)率［19－20］。

從藥物歸經(jīng)來(lái)看，依次為肝經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)，以肝、肺兩經(jīng)為主。五輪學(xué)說(shuō)中將黑睛命名為“風(fēng)輪”［21］，而單純皰疹病毒性角膜炎發(fā)病主要為黑睛生翳，風(fēng)輪之病責(zé)之肝，故治療本病多從肝經(jīng)論治。《靈樞·脈度》言：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄端貑?wèn)·五臟生成》言：“肝受血而能視?！笨梢?jiàn)肝和則目能視，清肝瀉火法治療單純皰疹病毒性角膜炎也取得了顯著療效［22］?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》提道：“傷于風(fēng)者，上先受之?！狈螢槿A蓋，居于上位，且主皮毛，六淫之邪入侵，首先犯肺，而風(fēng)為百病之長(zhǎng)，因此，肺與風(fēng)邪關(guān)系密切，故臨床上也常從肺論治風(fēng)熱客目證［23］。《靈樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣皆上注于目。”《靈樞·決氣》中提道：“氣脫者，目不明?！闭f(shuō)明目與氣的關(guān)系密切，而肺主氣司呼吸，為氣之本，肺朝百脈，主治節(jié)，能使氣血和津液敷布全身，血脈通利，目得衛(wèi)氣和津液的溫煦濡養(yǎng)則明。肺的功能正常，則全身氣機(jī)調(diào)暢，五臟六腑之精氣順達(dá)于目，從肺論治，可以有效縮短疾病的治療時(shí)間。肝肺為全身氣機(jī)之總司，肺在右，其氣主降，肝在左，其氣主升，肝升肺降是維持人體氣機(jī)生理平衡的關(guān)鍵［24］。在五行中，肝屬木，肺屬金，金克木，兩者為相克關(guān)系。若肺的肅降能制約肝陽(yáng)的升發(fā)，則氣機(jī)升降正常；若肝火過(guò)旺，反侮肺金，則易引起氣逆。五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為，白睛屬肺金，為氣輪，黑睛屬肝木，為風(fēng)輪，白睛位于黑睛外，病則氣輪先赤，金克木，氣輪累及風(fēng)輪，所以黑睛之病是白睛之病所及［25］。因此，臨床上從肝、肺兩臟來(lái)治療單純皰疹病毒性角膜炎，既能著眼于角膜局部的病變，又可從整體來(lái)論治此病。

從藥物性味來(lái)看，藥物多為甘寒、苦寒之品，甘能潤(rùn)燥，寒能清熱，苦能瀉火堅(jiān)陰［26］，甘苦合用，清熱與養(yǎng)陰并重［27－28］，與辛味藥配伍，共達(dá)清熱瀉火、疏風(fēng)行氣、補(bǔ)益扶正之功?，F(xiàn)代研究表明，苦寒方藥通過(guò)一系列作用對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用，且臨床上多用苦寒之品來(lái)直折火熱，故苦寒之品的運(yùn)用有利于緩解單純皰疹病毒性角膜炎帶來(lái)的疼痛，減少損傷［29］?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中提道：“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！笨梢?jiàn)眼的功能正常與否與胃氣是否充足關(guān)系密切?！秾徱暚幒费裕骸肮手文侩m云苦寒能折，若專(zhuān)用寒涼，不得其當(dāng)，則胃氣受傷，失其溫養(yǎng)之道，是以目久病而不愈也?！彪m單純皰疹病毒性角膜炎多熱證，但不可過(guò)用苦寒之品，用藥時(shí)常與甘寒之品搭配以滋養(yǎng)胃陰，顧護(hù)胃氣。甘寒滋陰法多用于治療脾胃病與溫?。?0－31］，葉天士以甘寒法來(lái)滋養(yǎng)胃陰、生津熄風(fēng)及清肅肺金［32］，故運(yùn)用甘寒之品治療單純皰疹病毒性角膜炎不同證型，均具有良好的療效。