周蓉蓉，張理云

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381

《傷寒雜病論》是理法方藥完善、理論聯(lián)系實(shí)際指導(dǎo)臨床治療的重要典籍，書中記載含有細(xì)辛的方劑共19首，方注中加細(xì)辛3首，總計(jì)條文21條。臨床中常用于治療慢性阻塞性肺疾病、哮喘、感染性發(fā)熱、慢性心功能衰竭、糖尿病腎病、胃腸道疾病、關(guān)節(jié)炎以及痛經(jīng)等多系統(tǒng)疾病，臨床應(yīng)用廣泛。

經(jīng)方中細(xì)辛入湯劑時(shí)用量遠(yuǎn)超3 g，與《中華人民共和國藥典》中規(guī)定細(xì)辛的用量為1～3 g出入較大，后世對(duì)細(xì)辛的劑型、用量、安全用藥等頗有爭議。最早記載細(xì)辛毒性的是北宋時(shí)期陳承的《本草別說》，指出“若單用末，不可過半錢匕，多即氣悶塞不通者死，雖死無傷。”后世流傳有“細(xì)辛不過錢”的說法，但其具有片面性，未能指出細(xì)辛在不同劑型中的毒性是否有差別，治療量及中毒量是否沖突，限制了細(xì)辛在湯劑中的使用?，F(xiàn)從《傷寒雜病論》原文的角度探析細(xì)辛的劑型、用量及配伍主治，以期為臨床治療提供思路。

1 用量用法

1.1 組方用量經(jīng)方中細(xì)辛的用量主要以“兩”計(jì)，個(gè)別以“分”計(jì)，詳見表1。

表1 經(jīng)方中細(xì)辛的用量情況

根據(jù)漢代司農(nóng)銅權(quán)制定標(biāo)準(zhǔn)衡重器具，漢代一兩等于15.625 g［1］，在以兩計(jì)的19首方劑中，用量最大的是烏梅丸為93.75 g，最小的是三黃湯為15.625 g。分，作為衡重單位在漢代并未出現(xiàn)，晉代在漢制衡重單位中加上“分”，《傷寒論》中并沒有“分”這個(gè)衡重單位，丸散中出現(xiàn)以“分”計(jì)是指藥物的等份而非重量［2］。侯氏黑散中的細(xì)辛使用便是按等份計(jì)，三黃湯中的細(xì)辛用量應(yīng)是后人在傳抄過程中根據(jù)當(dāng)時(shí)所用的衡重單位的不同所作的調(diào)整。

1.2 用法經(jīng)方中使用的細(xì)辛采自華陰，入藥部分為根部。現(xiàn)代藥理研究顯示，細(xì)辛的地上部分，揮發(fā)油中含有的黃樟醚具有呼吸麻痹作用，長期使用會(huì)產(chǎn)生肝臟毒性［3－4］，久煎可減其毒性。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載細(xì)辛的采收方式是“生華陰，二八月采根，陰干?！闭f明東漢時(shí)期的細(xì)辛用藥部位與現(xiàn)代一致，去除了毒性大的地上部分。經(jīng)方中細(xì)辛的使用主要有湯劑、丸、散三種劑型，以下從各個(gè)劑型的用量用法進(jìn)行分析。

1.2.1 湯劑 細(xì)辛在湯劑使用中最常用量與最大用量均為3兩，即46.875 g，現(xiàn)代藥理研究顯示，該劑量入湯劑時(shí)遠(yuǎn)低于中毒劑量。細(xì)辛屬馬兜鈴科植物，長期服用細(xì)辛水煎液產(chǎn)生的腎毒性與劑量大小有關(guān)，大劑量長期服用可引起腎損傷［5］。當(dāng)細(xì)辛煎劑連續(xù)喂養(yǎng)大鼠60 d，細(xì)辛生藥量達(dá)到33.0 g·kg－1·d－1（相當(dāng)于60 kg成人每天細(xì)辛生藥用量316.8 g）時(shí)，方表現(xiàn)為輕微的腎組織損傷，大鼠用量相對(duì)于成人在生藥量158.4 g之下長期服用細(xì)辛不會(huì)對(duì)腎臟造成損害［6］。說明細(xì)辛入湯劑時(shí)可大劑量使用，不必拘泥于3 g。

細(xì)辛湯劑常用的服藥方法為“以水八升（或一斗），煮取三升，分溫三服”推算單次服用量為15.625 g，每日服用量為46.875 g。胡希恕教授認(rèn)為，細(xì)辛芳香通竅，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中位列上品，久用無害，在寒飲治療上用量大則效佳。雷根平教授亦認(rèn)為，細(xì)辛入湯劑在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上用量需大，在小青龍湯中常用劑量5～10 g，在當(dāng)歸四逆湯中常用劑量為10～15 g［7］。

1.2.2 丸、散 經(jīng)方中細(xì)辛作丸劑使用的有烏梅丸、赤丸，烏梅丸中用量高達(dá)六兩，但在制丸過程中烏梅丸加入五斗米與蜜，制丸如梧桐子大，飯前服用十丸，最大用量二十丸，一天三次。赤丸是加入朱砂做成麻子大的蜜丸，用酒送服三丸，一天三次，見效即止。雖然細(xì)辛在組方中用量大，但是制成蜜丸后每天的服用量很小。蜜有“解毒，除眾病，和百藥”的功效，丸劑使藥物釋放緩慢，可達(dá)到延長藥效，降低毒性，減少不良反應(yīng)的效果。

細(xì)辛在經(jīng)方散劑的應(yīng)用是侯氏黑散，該方用量以等份計(jì)，細(xì)辛占3等份，推算其用量為0.12～0.15 g，低于中毒用量。服用方法是酒服方寸匕，日一服?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“方寸匕者，化匕正方一寸，抄散，取不落為度?！狈酱缲白鳛橐环N量具，《中藥大辭典》認(rèn)為，一方寸匕植物藥物的重量約為1 g，礦物藥的重量約為2 g。對(duì)此說法存在爭議，傅延齡等從《傷寒論》《金匱要略》入手，通過確定彈丸、雞子黃的大小，尋找其與方寸匕之間的關(guān)系，確定一方寸匕量取植物粉末的重量為4～5 g［8］。細(xì)辛在侯氏黑散中的含量為3%，所以一錢匕侯氏黑散中細(xì)辛的用量為0.12～0.15 g?，F(xiàn)代藥理顯示，細(xì)辛入散劑大劑量使用會(huì)產(chǎn)生腎毒性，散劑用量每日應(yīng)控制在3 g以下［6］?？梢姡?xì)辛作散劑在經(jīng)方中的每日使用量遠(yuǎn)小于3 g的安全用量。

由上可知，經(jīng)方中細(xì)辛選取毒性較小的根部入藥，在湯劑、丸散中的用量與現(xiàn)代藥理對(duì)其安全用量研究相一致。細(xì)辛入湯劑毒性較小，可大劑量使用。入散劑應(yīng)嚴(yán)格控制在每日3 g以下，丸劑可配伍蜜，以達(dá)到安全用藥的效果。

2 證候特點(diǎn)

通過對(duì)經(jīng)方中使用含細(xì)辛方劑的病位、適應(yīng)癥進(jìn)行歸納總結(jié)，探究細(xì)辛的作用部位及其功效，見表2。

表2 經(jīng)方使用含細(xì)辛方劑的主證分析

2.1 溫肺化飲厚樸麻黃湯和小青龍湯均治療外寒內(nèi)飲證，但是厚樸麻黃湯更偏于痰多喘逆證較重者，小青龍湯細(xì)辛用量為3兩（46.875 g），較厚樸麻黃湯大，偏于外寒重者?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中詳細(xì)記錄了痰飲及其變證的治療，在方藥加減變化中不離細(xì)辛。在外寒內(nèi)飲寒邪明顯時(shí)使用小青龍湯，外寒已去痰飲仍在，喘滿癥狀明顯時(shí)以苓甘五味姜辛湯為主。最常見的臨床癥狀為“咳逆倚息不得臥”、咳喘，亦可見眩暈、惡心嘔吐、水腫，兼有胃熱可見“面色如醉”。支飲出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐時(shí)選用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯，肢體浮腫時(shí)多用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，當(dāng)痰飲兼有胃熱上沖面色如醉用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。

2.2 解表散寒經(jīng)方中細(xì)辛解表散寒之功除了治療傷寒表實(shí)證外，太陰兼表證更是其重要應(yīng)用，麻黃附子細(xì)辛湯是其代表方?，F(xiàn)代研究顯示，其具有多種抗炎活性成分［9］。對(duì)清肺排毒湯作用機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛的成分細(xì)辛脂素與ACE2結(jié)合可直接作用在宿主人體細(xì)胞，提高機(jī)體免疫力，阻斷病毒侵襲［10］。麻附細(xì)辛湯治療膿毒癥、多臟器功能衰竭、氣管插管后所致高熱不退屬陰證者，可有效退熱［11］?？梢?，細(xì)辛既能解除寒邪犯表，又可增強(qiáng)正氣以抗邪，達(dá)到扶正解表之功。

2.3 溫陽利水苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯主治“水去嘔止，其人形腫者”。《長沙要解》記載：“細(xì)辛最清氣道，兼通水源”，辛溫宣肺，溫腎散寒，通調(diào)水道，恢復(fù)腎之氣化功能，用于陽虛水泛之證。曹式麗教授認(rèn)為，細(xì)辛主入肺腎二經(jīng)、辛香走竄、行氣活血，在慢性腎臟病的治療中重視細(xì)辛溫腎陽、利腎水、祛腎瘀、通腎絡(luò)的作用，治療寒凝腎絡(luò)、脾腎陽虛、腎虛瘀阻之水腫證多有良效［12］。運(yùn)用麻附細(xì)辛湯治療糖尿病腎病所致水腫時(shí)，制附子片30～80 g，細(xì)辛10 g左右，可獲良效［13］。

2.4 溫經(jīng)止痛細(xì)辛溫經(jīng)止痛之功主要表現(xiàn)在溫陽散寒、溫下寒積兩個(gè)方面。溫經(jīng)止痛的代表方是四逆湯，溫下寒積是大黃附子湯。治療虛寒腹痛多用大、小建中湯，對(duì)于實(shí)寒所致一側(cè)脅下痛，采用寒下法，方用大黃附子湯，主癥為“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊”。胡希恕教授認(rèn)為，寒實(shí)結(jié)聚的主要特征是其脈弦緊、疼痛偏于一側(cè)，臨床上出現(xiàn)偏側(cè)疼痛，不局限于脅下，便可使用少量大黃。

3 配伍研究

通過對(duì)含細(xì)辛經(jīng)方中方藥的研究，總結(jié)其配伍特點(diǎn)、配伍頻次，見表3。

3.1 配伍干姜、半夏、五味子細(xì)辛配伍半夏、五味子，一宣一降，一散一收，升降相得，散收結(jié)合，溫化痰飲，恢復(fù)肺之宣降功能，再加上干姜溫運(yùn)中焦，標(biāo)本兼顧，邪去正安。寒飲證是該配伍的經(jīng)典應(yīng)用。小青龍湯、厚樸麻黃湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯及其加減方中均使用了四藥配伍。細(xì)辛－干姜藥對(duì)配伍頻次較高，細(xì)辛溫肺化飲，宣散寒邪，干姜溫肺脾之寒，固護(hù)中州，使脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，是治病求本的體現(xiàn)。半夏燥濕化痰并有降逆之功，五味子五味咸備，而酸獨(dú)勝，可收斂肺氣，防止辛散太過，切合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法，臨床上多用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、寒痰阻肺型慢性心功能衰竭等辨證有寒飲的病證。

表3 經(jīng)方中方藥配伍特點(diǎn)、配伍頻次情況

3.2 配伍桂枝、當(dāng)歸、芍藥細(xì)辛配伍桂枝、當(dāng)歸、芍藥主要用于治療血虛寒厥證。細(xì)辛屬陽可溫散寒邪、助運(yùn)血行，用量需大，四藥配伍，動(dòng)靜結(jié)合，調(diào)理陰陽，補(bǔ)而不滯，溫而不燥。當(dāng)歸四逆湯是其代表方劑，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、2型糖尿病、關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等。周萌教授在治療皮膚病時(shí)，使用細(xì)辛配伍當(dāng)歸、白芍治療營血不足，外感寒邪所致寒冷性蕁麻疹、局限性硬皮病、雷諾氏征、寒冷性多行紅斑及凍瘡等［14］。

3.3 細(xì)辛配伍甘草經(jīng)方在溫肺化飲方中多用甘草，一則補(bǔ)土制水，二則辛甘化陽，增加溫化之功，三則調(diào)和諸藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：甘草“味甘，平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒”，《本草綱目》載：“解百藥毒”，與細(xì)辛配伍，既可辛甘化陽，又可解毒，減輕方劑毒副作用。

3.4 配伍寒涼藥，寒溫并用經(jīng)方中細(xì)辛配伍寒涼藥用治厥陰上熱下寒證及寒實(shí)證，代表方分別為烏梅丸、大黃附子湯，現(xiàn)可用治各種痛證，如厥陰經(jīng)所過之巔頂痛、腹痛泄瀉。細(xì)辛、黃連配伍稱“兼金散”，主治蘊(yùn)毒上攻，或下虛邪熱，口舌生瘡。黃連配細(xì)辛，以寒制熱，用于治療各種痛證，如頭痛、牙痛、胃痛、關(guān)節(jié)痛、口舌疼痛等，需辨別寒熱，寒痛細(xì)辛用量大于黃連，熱痛黃連用量大于細(xì)辛，細(xì)辛用1～3 g，止痛療效較佳［15］。

大黃苦寒，入手足陽明經(jīng)，可通腑瀉熱，配伍細(xì)辛、附子可制其寒性，去性存用，給邪以出路，用于寒實(shí)證的治療?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃附子湯治療慢性腎功能衰竭，不是單味藥的結(jié)果而是中藥配伍復(fù)方制劑共同發(fā)揮作用［16］，該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，在臨床上應(yīng)用于急癥膿毒癥胃腸功能障礙、急性胰腺炎、慢性腎功能衰竭、胃腸道疾病、腹膜炎、痛經(jīng)等的治療。

3.5 配伍麻黃、附子細(xì)辛配伍麻黃既可解表散寒，又可宣肺平喘、溫肺化飲，適于肺氣郁閉、內(nèi)有寒飲之咳喘證。通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法研究麻附細(xì)辛湯顯示，其主要有效活性成分大多來自麻黃，麻黃對(duì)應(yīng)的靶標(biāo)最豐富［17］。說明麻黃、細(xì)辛配伍在外感寒邪的治療中當(dāng)以麻黃為君，佐以細(xì)辛，在小青龍湯、射干麻黃湯兩藥均為二兩等量使用，厚樸麻黃湯中麻黃四兩倍于細(xì)辛，主治咳而脈浮之寒包熱哮證。

細(xì)辛配伍附子相須為用，增強(qiáng)溫腎散寒之效。附子辛溫大熱，是通行十二經(jīng)純陽的要藥，“外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷。徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑有真寒，無不皆治”，細(xì)辛配伍附子較單味細(xì)辛含藥血清對(duì)心肌細(xì)胞L型鈣通道的激活作用更強(qiáng)，對(duì)緩慢性心律失常的療效更好［18］。附子配伍細(xì)辛相須為用，可提高臨床療效。名老中醫(yī)付義認(rèn)為，細(xì)辛配伍干姜、附子具有強(qiáng)大的溫陽通脈、祛痰滌痰之功，凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應(yīng)用［19］。

麻附細(xì)辛湯是陽虛外感的代表方劑，麻黃細(xì)辛等量（31.25 g）使用，重劑起沉疴，但其辛溫發(fā)散，久服耗散人體正氣，須中病即止。研究顯示，該方有低劑量治療疾病，高劑量損傷機(jī)體的情況［20］，提示有是證，用是方，有故無隕，重劑輕投，辨證精準(zhǔn)是減少藥物損傷的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

細(xì)辛在《傷寒論》中主要用于治療太陽傷寒表實(shí)證、少陰兼表證、厥陰上熱下寒證以及厥陰寒證，在《金匱要略》中用于治療咳逆上氣、痰飲咳嗽、寒疝、中風(fēng)歷節(jié)病。細(xì)辛主要依賴溫散辛通之性達(dá)到治療效果，配伍通過相須相使、以收制散、以寒制溫、扶正解毒達(dá)到解表散寒、溫肺化飲、溫經(jīng)止痛、溫陽利水、增效解毒等功效?，F(xiàn)代研究顯示，細(xì)辛入湯劑久煎［21］或通過相須相使、相反相成的配伍可減毒增效，如細(xì)辛配伍附子、白芍可降低其急性毒性［22］。經(jīng)方細(xì)辛湯劑用量在15.625～46.875 g，散劑0.12～0.15 g。細(xì)辛入湯劑治療表實(shí)寒、寒飲、陽虛表證、厥陰證等方面用量宜大，不必拘泥于3 g，為防其辛溫耗散，宜中病即止、以知為度，入散劑應(yīng)嚴(yán)格遵守藥典規(guī)定。細(xì)辛在治療危急重癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、脾胃疾病、腎臟病、風(fēng)濕病、皮膚病、婦科疾病等方面具有重要作用，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步發(fā)掘。