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        細(xì)辛在經(jīng)方中應(yīng)用配伍規(guī)律探析

        2021-02-25 05:14:34周蓉蓉張理云
        河南中醫(yī) 2021年2期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)方湯劑麻黃

        周蓉蓉,張理云

        天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381

        《傷寒雜病論》是理法方藥完善、理論聯(lián)系實(shí)際指導(dǎo)臨床治療的重要典籍,書中記載含有細(xì)辛的方劑共19首,方注中加細(xì)辛3首,總計(jì)條文21條。臨床中常用于治療慢性阻塞性肺疾病、哮喘、感染性發(fā)熱、慢性心功能衰竭、糖尿病腎病、胃腸道疾病、關(guān)節(jié)炎以及痛經(jīng)等多系統(tǒng)疾病,臨床應(yīng)用廣泛。

        經(jīng)方中細(xì)辛入湯劑時(shí)用量遠(yuǎn)超3 g,與《中華人民共和國(guó)藥典》中規(guī)定細(xì)辛的用量為1~3 g出入較大,后世對(duì)細(xì)辛的劑型、用量、安全用藥等頗有爭(zhēng)議。最早記載細(xì)辛毒性的是北宋時(shí)期陳承的《本草別說(shuō)》,指出“若單用末,不可過(guò)半錢匕,多即氣悶塞不通者死,雖死無(wú)傷?!焙笫懒鱾饔小凹?xì)辛不過(guò)錢”的說(shuō)法,但其具有片面性,未能指出細(xì)辛在不同劑型中的毒性是否有差別,治療量及中毒量是否沖突,限制了細(xì)辛在湯劑中的使用。現(xiàn)從《傷寒雜病論》原文的角度探析細(xì)辛的劑型、用量及配伍主治,以期為臨床治療提供思路。

        1 用量用法

        1.1 組方用量經(jīng)方中細(xì)辛的用量主要以“兩”計(jì),個(gè)別以“分”計(jì),詳見(jiàn)表1。

        表1 經(jīng)方中細(xì)辛的用量情況

        根據(jù)漢代司農(nóng)銅權(quán)制定標(biāo)準(zhǔn)衡重器具,漢代一兩等于15.625 g[1],在以兩計(jì)的19首方劑中,用量最大的是烏梅丸為93.75 g,最小的是三黃湯為15.625 g。分,作為衡重單位在漢代并未出現(xiàn),晉代在漢制衡重單位中加上“分”,《傷寒論》中并沒(méi)有“分”這個(gè)衡重單位,丸散中出現(xiàn)以“分”計(jì)是指藥物的等份而非重量[2]。侯氏黑散中的細(xì)辛使用便是按等份計(jì),三黃湯中的細(xì)辛用量應(yīng)是后人在傳抄過(guò)程中根據(jù)當(dāng)時(shí)所用的衡重單位的不同所作的調(diào)整。

        1.2 用法經(jīng)方中使用的細(xì)辛采自華陰,入藥部分為根部。現(xiàn)代藥理研究顯示,細(xì)辛的地上部分,揮發(fā)油中含有的黃樟醚具有呼吸麻痹作用,長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生肝臟毒性[3-4],久煎可減其毒性?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載細(xì)辛的采收方式是“生華陰,二八月采根,陰干。”說(shuō)明東漢時(shí)期的細(xì)辛用藥部位與現(xiàn)代一致,去除了毒性大的地上部分。經(jīng)方中細(xì)辛的使用主要有湯劑、丸、散三種劑型,以下從各個(gè)劑型的用量用法進(jìn)行分析。

        1.2.1 湯劑 細(xì)辛在湯劑使用中最常用量與最大用量均為3兩,即46.875 g,現(xiàn)代藥理研究顯示,該劑量入湯劑時(shí)遠(yuǎn)低于中毒劑量。細(xì)辛屬馬兜鈴科植物,長(zhǎng)期服用細(xì)辛水煎液產(chǎn)生的腎毒性與劑量大小有關(guān),大劑量長(zhǎng)期服用可引起腎損傷[5]。當(dāng)細(xì)辛煎劑連續(xù)喂養(yǎng)大鼠60 d,細(xì)辛生藥量達(dá)到33.0 g·kg-1·d-1(相當(dāng)于60 kg成人每天細(xì)辛生藥用量316.8 g)時(shí),方表現(xiàn)為輕微的腎組織損傷,大鼠用量相對(duì)于成人在生藥量158.4 g之下長(zhǎng)期服用細(xì)辛不會(huì)對(duì)腎臟造成損害[6]。說(shuō)明細(xì)辛入湯劑時(shí)可大劑量使用,不必拘泥于3 g。

        細(xì)辛湯劑常用的服藥方法為“以水八升(或一斗),煮取三升,分溫三服”推算單次服用量為15.625 g,每日服用量為46.875 g。胡希恕教授認(rèn)為,細(xì)辛芳香通竅,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中位列上品,久用無(wú)害,在寒飲治療上用量大則效佳。雷根平教授亦認(rèn)為,細(xì)辛入湯劑在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上用量需大,在小青龍湯中常用劑量5~10 g,在當(dāng)歸四逆湯中常用劑量為10~15 g[7]。

        1.2.2 丸、散 經(jīng)方中細(xì)辛作丸劑使用的有烏梅丸、赤丸,烏梅丸中用量高達(dá)六兩,但在制丸過(guò)程中烏梅丸加入五斗米與蜜,制丸如梧桐子大,飯前服用十丸,最大用量二十丸,一天三次。赤丸是加入朱砂做成麻子大的蜜丸,用酒送服三丸,一天三次,見(jiàn)效即止。雖然細(xì)辛在組方中用量大,但是制成蜜丸后每天的服用量很小。蜜有“解毒,除眾病,和百藥”的功效,丸劑使藥物釋放緩慢,可達(dá)到延長(zhǎng)藥效,降低毒性,減少不良反應(yīng)的效果。

        細(xì)辛在經(jīng)方散劑的應(yīng)用是侯氏黑散,該方用量以等份計(jì),細(xì)辛占3等份,推算其用量為0.12~0.15 g,低于中毒用量。服用方法是酒服方寸匕,日一服?!秱浼鼻Ы鹨健酚涊d:“方寸匕者,化匕正方一寸,抄散,取不落為度。”方寸匕作為一種量具,《中藥大辭典》認(rèn)為,一方寸匕植物藥物的重量約為1 g,礦物藥的重量約為2 g。對(duì)此說(shuō)法存在爭(zhēng)議,傅延齡等從《傷寒論》《金匱要略》入手,通過(guò)確定彈丸、雞子黃的大小,尋找其與方寸匕之間的關(guān)系,確定一方寸匕量取植物粉末的重量為4~5 g[8]。細(xì)辛在侯氏黑散中的含量為3%,所以一錢匕侯氏黑散中細(xì)辛的用量為0.12~0.15 g?,F(xiàn)代藥理顯示,細(xì)辛入散劑大劑量使用會(huì)產(chǎn)生腎毒性,散劑用量每日應(yīng)控制在3 g以下[6]??梢?jiàn),細(xì)辛作散劑在經(jīng)方中的每日使用量遠(yuǎn)小于3 g的安全用量。

        由上可知,經(jīng)方中細(xì)辛選取毒性較小的根部入藥,在湯劑、丸散中的用量與現(xiàn)代藥理對(duì)其安全用量研究相一致。細(xì)辛入湯劑毒性較小,可大劑量使用。入散劑應(yīng)嚴(yán)格控制在每日3 g以下,丸劑可配伍蜜,以達(dá)到安全用藥的效果。

        2 證候特點(diǎn)

        通過(guò)對(duì)經(jīng)方中使用含細(xì)辛方劑的病位、適應(yīng)癥進(jìn)行歸納總結(jié),探究細(xì)辛的作用部位及其功效,見(jiàn)表2。

        表2 經(jīng)方使用含細(xì)辛方劑的主證分析

        2.1 溫肺化飲厚樸麻黃湯和小青龍湯均治療外寒內(nèi)飲證,但是厚樸麻黃湯更偏于痰多喘逆證較重者,小青龍湯細(xì)辛用量為3兩(46.875 g),較厚樸麻黃湯大,偏于外寒重者?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中詳細(xì)記錄了痰飲及其變證的治療,在方藥加減變化中不離細(xì)辛。在外寒內(nèi)飲寒邪明顯時(shí)使用小青龍湯,外寒已去痰飲仍在,喘滿癥狀明顯時(shí)以苓甘五味姜辛湯為主。最常見(jiàn)的臨床癥狀為“咳逆倚息不得臥”、咳喘,亦可見(jiàn)眩暈、惡心嘔吐、水腫,兼有胃熱可見(jiàn)“面色如醉”。支飲出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐時(shí)選用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯,肢體浮腫時(shí)多用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯,當(dāng)痰飲兼有胃熱上沖面色如醉用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。

        2.2 解表散寒經(jīng)方中細(xì)辛解表散寒之功除了治療傷寒表實(shí)證外,太陰兼表證更是其重要應(yīng)用,麻黃附子細(xì)辛湯是其代表方?,F(xiàn)代研究顯示,其具有多種抗炎活性成分[9]。對(duì)清肺排毒湯作用機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn),細(xì)辛的成分細(xì)辛脂素與ACE2結(jié)合可直接作用在宿主人體細(xì)胞,提高機(jī)體免疫力,阻斷病毒侵襲[10]。麻附細(xì)辛湯治療膿毒癥、多臟器功能衰竭、氣管插管后所致高熱不退屬陰證者,可有效退熱[11]??梢?jiàn),細(xì)辛既能解除寒邪犯表,又可增強(qiáng)正氣以抗邪,達(dá)到扶正解表之功。

        2.3 溫陽(yáng)利水苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯主治“水去嘔止,其人形腫者”?!堕L(zhǎng)沙要解》記載:“細(xì)辛最清氣道,兼通水源”,辛溫宣肺,溫腎散寒,通調(diào)水道,恢復(fù)腎之氣化功能,用于陽(yáng)虛水泛之證。曹式麗教授認(rèn)為,細(xì)辛主入肺腎二經(jīng)、辛香走竄、行氣活血,在慢性腎臟病的治療中重視細(xì)辛溫腎陽(yáng)、利腎水、祛腎瘀、通腎絡(luò)的作用,治療寒凝腎絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛、腎虛瘀阻之水腫證多有良效[12]。運(yùn)用麻附細(xì)辛湯治療糖尿病腎病所致水腫時(shí),制附子片30~80 g,細(xì)辛10 g左右,可獲良效[13]。

        2.4 溫經(jīng)止痛細(xì)辛溫經(jīng)止痛之功主要表現(xiàn)在溫陽(yáng)散寒、溫下寒積兩個(gè)方面。溫經(jīng)止痛的代表方是四逆湯,溫下寒積是大黃附子湯。治療虛寒腹痛多用大、小建中湯,對(duì)于實(shí)寒所致一側(cè)脅下痛,采用寒下法,方用大黃附子湯,主癥為“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈弦緊”。胡希恕教授認(rèn)為,寒實(shí)結(jié)聚的主要特征是其脈弦緊、疼痛偏于一側(cè),臨床上出現(xiàn)偏側(cè)疼痛,不局限于脅下,便可使用少量大黃。

        3 配伍研究

        通過(guò)對(duì)含細(xì)辛經(jīng)方中方藥的研究,總結(jié)其配伍特點(diǎn)、配伍頻次,見(jiàn)表3。

        3.1 配伍干姜、半夏、五味子細(xì)辛配伍半夏、五味子,一宣一降,一散一收,升降相得,散收結(jié)合,溫化痰飲,恢復(fù)肺之宣降功能,再加上干姜溫運(yùn)中焦,標(biāo)本兼顧,邪去正安。寒飲證是該配伍的經(jīng)典應(yīng)用。小青龍湯、厚樸麻黃湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯及其加減方中均使用了四藥配伍。細(xì)辛-干姜藥對(duì)配伍頻次較高,細(xì)辛溫肺化飲,宣散寒邪,干姜溫肺脾之寒,固護(hù)中州,使脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,是治病求本的體現(xiàn)。半夏燥濕化痰并有降逆之功,五味子五味咸備,而酸獨(dú)勝,可收斂肺氣,防止辛散太過(guò),切合“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的治法,臨床上多用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、寒痰阻肺型慢性心功能衰竭等辨證有寒飲的病證。

        表3 經(jīng)方中方藥配伍特點(diǎn)、配伍頻次情況

        3.2 配伍桂枝、當(dāng)歸、芍藥細(xì)辛配伍桂枝、當(dāng)歸、芍藥主要用于治療血虛寒厥證。細(xì)辛屬陽(yáng)可溫散寒邪、助運(yùn)血行,用量需大,四藥配伍,動(dòng)靜結(jié)合,調(diào)理陰陽(yáng),補(bǔ)而不滯,溫而不燥。當(dāng)歸四逆湯是其代表方劑,現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、2型糖尿病、關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等。周萌教授在治療皮膚病時(shí),使用細(xì)辛配伍當(dāng)歸、白芍治療營(yíng)血不足,外感寒邪所致寒冷性蕁麻疹、局限性硬皮病、雷諾氏征、寒冷性多行紅斑及凍瘡等[14]。

        3.3 細(xì)辛配伍甘草經(jīng)方在溫肺化飲方中多用甘草,一則補(bǔ)土制水,二則辛甘化陽(yáng),增加溫化之功,三則調(diào)和諸藥?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:甘草“味甘,平,主五臟六腑寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長(zhǎng)肌肉,倍力,金瘡尰,解毒”,《本草綱目》載:“解百藥毒”,與細(xì)辛配伍,既可辛甘化陽(yáng),又可解毒,減輕方劑毒副作用。

        3.4 配伍寒涼藥,寒溫并用經(jīng)方中細(xì)辛配伍寒涼藥用治厥陰上熱下寒證及寒實(shí)證,代表方分別為烏梅丸、大黃附子湯,現(xiàn)可用治各種痛證,如厥陰經(jīng)所過(guò)之巔頂痛、腹痛泄瀉。細(xì)辛、黃連配伍稱“兼金散”,主治蘊(yùn)毒上攻,或下虛邪熱,口舌生瘡。黃連配細(xì)辛,以寒制熱,用于治療各種痛證,如頭痛、牙痛、胃痛、關(guān)節(jié)痛、口舌疼痛等,需辨別寒熱,寒痛細(xì)辛用量大于黃連,熱痛黃連用量大于細(xì)辛,細(xì)辛用1~3 g,止痛療效較佳[15]。

        大黃苦寒,入手足陽(yáng)明經(jīng),可通腑瀉熱,配伍細(xì)辛、附子可制其寒性,去性存用,給邪以出路,用于寒實(shí)證的治療。現(xiàn)代藥理研究顯示,大黃附子湯治療慢性腎功能衰竭,不是單味藥的結(jié)果而是中藥配伍復(fù)方制劑共同發(fā)揮作用[16],該方配伍嚴(yán)謹(jǐn),在臨床上應(yīng)用于急癥膿毒癥胃腸功能障礙、急性胰腺炎、慢性腎功能衰竭、胃腸道疾病、腹膜炎、痛經(jīng)等的治療。

        3.5 配伍麻黃、附子細(xì)辛配伍麻黃既可解表散寒,又可宣肺平喘、溫肺化飲,適于肺氣郁閉、內(nèi)有寒飲之咳喘證。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法研究麻附細(xì)辛湯顯示,其主要有效活性成分大多來(lái)自麻黃,麻黃對(duì)應(yīng)的靶標(biāo)最豐富[17]。說(shuō)明麻黃、細(xì)辛配伍在外感寒邪的治療中當(dāng)以麻黃為君,佐以細(xì)辛,在小青龍湯、射干麻黃湯兩藥均為二兩等量使用,厚樸麻黃湯中麻黃四兩倍于細(xì)辛,主治咳而脈浮之寒包熱哮證。

        細(xì)辛配伍附子相須為用,增強(qiáng)溫腎散寒之效。附子辛溫大熱,是通行十二經(jīng)純陽(yáng)的要藥,“外則達(dá)皮毛而除表寒,里則達(dá)下元而溫痼冷。徹內(nèi)徹外,凡三焦經(jīng)絡(luò),諸臟諸腑有真寒,無(wú)不皆治”,細(xì)辛配伍附子較單味細(xì)辛含藥血清對(duì)心肌細(xì)胞L型鈣通道的激活作用更強(qiáng),對(duì)緩慢性心律失常的療效更好[18]。附子配伍細(xì)辛相須為用,可提高臨床療效。名老中醫(yī)付義認(rèn)為,細(xì)辛配伍干姜、附子具有強(qiáng)大的溫陽(yáng)通脈、祛痰滌痰之功,凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應(yīng)用[19]。

        麻附細(xì)辛湯是陽(yáng)虛外感的代表方劑,麻黃細(xì)辛等量(31.25 g)使用,重劑起沉疴,但其辛溫發(fā)散,久服耗散人體正氣,須中病即止。研究顯示,該方有低劑量治療疾病,高劑量損傷機(jī)體的情況[20],提示有是證,用是方,有故無(wú)隕,重劑輕投,辨證精準(zhǔn)是減少藥物損傷的關(guān)鍵。

        4 小結(jié)

        細(xì)辛在《傷寒論》中主要用于治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證、少陰兼表證、厥陰上熱下寒證以及厥陰寒證,在《金匱要略》中用于治療咳逆上氣、痰飲咳嗽、寒疝、中風(fēng)歷節(jié)病。細(xì)辛主要依賴溫散辛通之性達(dá)到治療效果,配伍通過(guò)相須相使、以收制散、以寒制溫、扶正解毒達(dá)到解表散寒、溫肺化飲、溫經(jīng)止痛、溫陽(yáng)利水、增效解毒等功效?,F(xiàn)代研究顯示,細(xì)辛入湯劑久煎[21]或通過(guò)相須相使、相反相成的配伍可減毒增效,如細(xì)辛配伍附子、白芍可降低其急性毒性[22]。經(jīng)方細(xì)辛湯劑用量在15.625~46.875 g,散劑0.12~0.15 g。細(xì)辛入湯劑治療表實(shí)寒、寒飲、陽(yáng)虛表證、厥陰證等方面用量宜大,不必拘泥于3 g,為防其辛溫耗散,宜中病即止、以知為度,入散劑應(yīng)嚴(yán)格遵守藥典規(guī)定。細(xì)辛在治療危急重癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、脾胃疾病、腎臟病、風(fēng)濕病、皮膚病、婦科疾病等方面具有重要作用,其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步發(fā)掘。

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