潘偉華，黃騰欽

近年來，臨床研究提出脾臟功能在患者術(shù)后恢復(fù)中起到重要作用，提高人們對脾臟功能的認知水平，同時也提高保留脾臟胰體尾切除術(shù)應(yīng)用率[1]。胰腺解剖位置較深，難以充分暴露，使保留脾臟的胰體尾切除術(shù)難度加大[2]。也有研究提出將腹腔鏡應(yīng)用于胰體尾切除術(shù)中，既能解決暴露困難的問題，又能提高保留脾臟胰體尾切除術(shù)的操作便捷性[3]。但是，關(guān)于是否保留脾臟對胰體尾病變患者術(shù)后的影響，許多研究抱有不同看法，仍未得到統(tǒng)一結(jié)論。基于此，本研究對在腹腔鏡下保留胰臟的胰體尾切除術(shù)治療胰體尾病變中的臨床效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月-2020年9月龍巖市第二醫(yī)院行胰體尾切除術(shù)的胰體尾病變患者58例為研究對象，根據(jù)患者不同治療方法分為保留組28例和未保留組30例。保留組男15例，女13例；年齡43～83(53.55±7.47)歲；病變直徑1～6(3.63±0.47)cm；合并糖尿病13例，合并高血壓12例，合并糖尿病與高血壓3例。未保留組男14例，女16例；年齡40～82(53.24±7.23)歲；病變直徑1～6(3.52±0.39)cm；合并糖尿病14例，合并高血壓13例，合并糖尿病與高血壓3例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：確定胰體尾實性占位病變者；符合腹腔鏡切除術(shù)指征者；術(shù)后病理組織檢查顯示腫瘤良性者。排除標準：既往行腹部手術(shù)者；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；腫瘤晚期者；臨床資料不完整者；術(shù)后隨訪失訪者。

1.3 方法 未保留組行腹腔鏡下不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)：行氣管插管及全身麻醉，患者取頭高腳低位，于臍部建立腹壁操作孔，采用腹腔鏡探查腹腔，并在胰腺上緣尋找和夾閉脾動脈，于胰腺后方建立隧道，病灶近端2 cm處使用切割閉合器切除胰腺且連同脾靜脈離斷，游離脾周韌帶，順時針和逆時針切除胰體尾與脾臟，將引流管分別置于脾窩、胰腺斷端。術(shù)后，待患者清醒，拔除尿管與胃管，采用頭孢菌素類抗生素抗感染，同時補液治療，靜脈泵入生長抑素，控制血糖、血壓；術(shù)后3 d引流液淀粉酶明顯減少，引流液無渾濁，腹部CT未見積液，符合拔除引流管指征。

保留組行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)：麻醉和體位與未保留組一致。首先，建立切口10 mm于臍部，氣腹針穿刺建立氣腹，腹腔鏡傾斜30°置入腹腔探查，做切口(12 mm)于左鎖骨中線肋下5 cm，連線劍突和臍，建立切口(5 mm)于中點。其次，超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶，充分暴露胰腺體尾部，超聲定位腫塊位置及周圍組織，解剖脾動脈，切除胰腺下緣腹膜，分離脾靜脈，如無法分離，結(jié)扎脾動脈、脾靜脈，離斷胰體部，提起遠端胰腺，夾閉脾動靜脈，切除遠端胰腺。操作中發(fā)生皮血管損傷出血，應(yīng)及時用紗布條壓迫止血，阻斷動靜脈損傷部位遠近段血供，減少出血量，再用可吸收縫合線妥善縫合出血點；若無法分辨出血血管，應(yīng)切斷血管，觀察脾臟顏色，若缺血影響，需切除脾臟。手術(shù)完成后，將引流管放置胰腺斷端。術(shù)后處理與未保留組一致。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、肛門排氣時間；(2)術(shù)后1、5 d實驗室指標，采用自動生化分析儀檢測2組患者白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白，比較2組術(shù)后客觀指標變化情況；(3)采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)[4]評價2組患者術(shù)后3個月的生活質(zhì)量，該調(diào)查簡表包括生理健康(PCS，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康4個維度)和心理健康(MCS，包含情感智能、精神健康、社會功能、精力4個維度)2個方面，評分越高表示生活質(zhì)量越高；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后出血、術(shù)后胰漏、肺部感染等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 2組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標比較

2.2 術(shù)后實驗室指標比較 術(shù)后1、5 d保留組患者白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平低于未保留組，血小板計數(shù)高于未保留組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后實驗室指標比較

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 保留組術(shù)后PCS、MCS、生活質(zhì)量總評分均高于未保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(10.71% vs.23.34%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.616，P=0.204)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

隨著臨床醫(yī)學(xué)對脾臟功能的不斷深入研究和認識，研究學(xué)者認為在治療胰腺體尾部病變中應(yīng)盡量保留脾臟，但也有學(xué)者對其產(chǎn)生質(zhì)疑，認為腫瘤性質(zhì)不明確時，保留脾臟可能會受到腫瘤細胞浸潤，進而影響淋巴結(jié)清掃和病灶切除[5]。有研究指出，50%左右傳統(tǒng)切除術(shù)的脾臟并未出現(xiàn)惡變[6]。還有研究提出，增加保留脾臟的操作程序會延長手術(shù)時間，而且胰體尾與脾動靜脈血管分支較多，游離血管難度較高，切除胰體尾組織時可能會損傷血管，可增加手術(shù)風(fēng)險[7]。本研究結(jié)果顯示，未保留組與保留組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)，與羅家慶等[8]研究報道具有相似性，說明保留脾臟并不會影響腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，也不會對患者術(shù)后排氣和康復(fù)造成負面影響，治療效果與未保留脾臟切除術(shù)一致。這是因為采用腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)治療不僅需要嚴格把控患者手術(shù)適應(yīng)證，還需要手術(shù)團隊的良好配合，這樣可以更好地判斷患者脾動靜脈與病變是否相鄰、能否順利分離，同時在手術(shù)中有腹腔鏡輔助，能更好觀察脾動靜脈分支，有利于手術(shù)醫(yī)師精細、準確進行手術(shù)操作，既保證手術(shù)效率，又減少手術(shù)損傷，可顯著減少手術(shù)出血量，也不會影響患者腸胃功能，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

有研究表示，脾臟切除后，患者免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常，術(shù)后易出現(xiàn)炎性反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后感染，而保留脾臟可以最大限度減輕上述情況[9]。白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白是臨床監(jiān)測患者炎性反應(yīng)的實驗室指標，可有效反映患者炎性反應(yīng)程度，血小板計數(shù)變化情況還可反映患者的血小板功能亢進情況。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)治療患者術(shù)后1、5 d白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平低于未保留組，血小板計數(shù)高于未保留組，與厲學(xué)民等[10]研究相符。說明腹腔鏡下脾臟保留的胰體尾切除術(shù)治療胰體尾病變患者可減少對免疫系統(tǒng)、血液循環(huán)的影響。這是因為脾臟具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能和維持血液循環(huán)的作用，保留脾臟可更好地預(yù)防患者術(shù)后感染炎性反應(yīng)的發(fā)生，也能減輕門靜脈血流改變，因此保留脾臟切除術(shù)患者的炎性反應(yīng)與凝血功能亢進反應(yīng)較輕微。結(jié)果還顯示，保留脾臟患者術(shù)后生活質(zhì)量總評分為(90.25±3.26)分，高于未保留脾臟患者的(68.42±3.22)分，差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與蔡正華等[11]研究結(jié)果相似。說明采用腹腔鏡下脾保留的胰體尾切除術(shù)治療可有效提高患者生活質(zhì)量。這是因為保留脾臟胰體尾切除術(shù)患者具有完整的脾臟功能，可維持血液系統(tǒng)功能穩(wěn)態(tài)，能促進患者術(shù)后快速康復(fù)，減少術(shù)后不適和并發(fā)癥對日常生活的影響，進而有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(10.71% vs. 23.34%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，保留脾臟與未保留脾臟患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，說明腹腔鏡下脾保留胰體尾切除術(shù)具有一定的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)對患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間無顯著影響，可顯著調(diào)節(jié)其免疫功能和凝血功能，患者術(shù)后炎性反應(yīng)較輕微，血液循環(huán)恢復(fù)良好，提高患者生活質(zhì)量。