伍曉莉

驚厥是一種小兒常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，4%～10%的未成年兒童至少發(fā)生過(guò)一次驚厥，相較于成人提高10倍以上。小兒熱性驚厥容易發(fā)生在發(fā)熱早期，會(huì)突然出現(xiàn)，引起局部或全身性肌群強(qiáng)直性抽搐，如不及時(shí)加以糾正可出現(xiàn)癲癇，同時(shí)熱性驚厥具有較高的復(fù)發(fā)率[1-2]。臨床對(duì)小兒熱性驚厥誘發(fā)癲癇的預(yù)防方法較多，黃琳琪等[3]使用左乙拉西坦預(yù)防小兒熱性驚厥復(fù)發(fā)取得較好效果，同時(shí)有研究表明苯巴比妥對(duì)驚厥性癲癇具有較好的治療效果[4]。本研究基于一系列研究基礎(chǔ)，觀察早期使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)熱性驚厥引起癲癇的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日-2019年1月1日福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院收治的熱性驚厥患兒92例，所有患兒均符合《小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué)》[5]熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男47例，女45例；年齡8.5個(gè)月～6歲；原發(fā)病主要為支氣管炎、腹瀉、上呼吸道感染及肺炎。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為鎮(zhèn)靜組與對(duì)照組，每組46例。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患兒家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒根據(jù)原發(fā)病情況進(jìn)行對(duì)癥治療，包括物理降溫、退熱藥干預(yù)、維生素支持及抗生素支持等治療。鎮(zhèn)靜組患兒在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上早期給予鎮(zhèn)靜藥物，患兒取仰臥位并建立靜脈通道，常規(guī)氧氣支持，如果出現(xiàn)發(fā)熱癥狀可給予地西泮注射液(山西振東安特生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022662，規(guī)格：10 mg/支)0.2～0.5 mg/kg靜脈注射，最大用量為10 mg，根據(jù)患兒實(shí)際情況可于2～4 h后重復(fù)1次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患兒治療后臨床癥狀特點(diǎn)、腦電圖檢查結(jié)果及復(fù)發(fā)情況。臨床癥狀特點(diǎn)包括癥狀消失情況、癲癇發(fā)生率及后遺癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 鎮(zhèn)靜組患兒癥狀消失率高于對(duì)照組，癲癇及后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療效果比較 [例(%)]

2.2 腦電圖檢查結(jié)果比較 鎮(zhèn)靜組腦電圖陽(yáng)性率為2.17%(1/46)，低于對(duì)照組的13.04%(6/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.866，P=0.049)。

2.3 復(fù)發(fā)情況比較 鎮(zhèn)靜組總復(fù)發(fā)率為2.17%，低于對(duì)照組的28.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.132，P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

3 討 論

熱性驚厥是指嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無(wú)異常，在不存在熱驚厥史及無(wú)明確顱內(nèi)感染時(shí)發(fā)生的驚厥現(xiàn)象，是小兒時(shí)期因?yàn)轶w溫上升而引起的特殊的一種癲癇綜合征，現(xiàn)階段已成為臨床兒科中發(fā)生率較高的臨床急癥之一。熱性驚厥是一種年齡相關(guān)性疾病，主要發(fā)生于6個(gè)月～3歲的嬰幼兒。熱性驚厥主要發(fā)生在其他感染性疾病初期或上呼吸道感染急性期，在體溫突然升高時(shí)突然發(fā)生的驚厥，并排除顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染等病變引起的抽搐。如果臨床能及時(shí)診斷和治療熱性驚厥，其臨床療效和預(yù)后則較好。熱性驚厥的發(fā)病原因主要包括：(1)感染：有學(xué)者通過(guò)比較不伴流感病毒A感染及伴流感病毒A感染的熱性驚厥患兒發(fā)現(xiàn)，與不伴流感病毒A感染的患兒相比，伴流感病毒A感染的患兒體溫更好，驚厥發(fā)作前的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間也更短。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，人類皰疹病毒6型感染引起的幼兒腸道感染、急性細(xì)菌性痢疾、肺炎、急疹與熱性驚厥的發(fā)生、復(fù)發(fā)密切相關(guān)。另有臨床研究結(jié)果顯示，熱性驚厥的發(fā)病原因主要是肺炎球菌感染，嗜血桿菌、沙門菌及金黃色葡萄球菌等其他感染也可能導(dǎo)致熱性驚厥。(2)遺傳：現(xiàn)階段臨床研究結(jié)果已表明，熱性驚厥的發(fā)病存在明顯的遺傳傾向，現(xiàn)階段現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從而也有效定位熱性驚厥的候選基因位點(diǎn)。FEB5與單純型熱性驚厥密切相關(guān)，而FEB2則與復(fù)雜型熱性驚厥密切相關(guān)，而在發(fā)展成無(wú)熱性驚厥患兒的大部分家族中則發(fā)現(xiàn)了FEB1、FEB3、FEB4。微衛(wèi)星技術(shù)家系連鎖不平衡分析結(jié)果顯示，熱性驚厥可能定位在19p13.3。與雙卵雙生相比較，單卵雙生共患熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)更高；與父母中僅一方存在熱性驚厥病史的兒童比較，雙親均存在熱性驚厥病史的兒童發(fā)生熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)更高。(3)血液離子水平：與正常組比較，熱性驚厥患兒的血清鈣、鉀、鈉水平更低，血鉛及血糖水平則更高；低血鎂、低血鈣與熱性驚厥的發(fā)生密切相關(guān)，而低鈣可能是熱性驚厥和發(fā)熱的后果，也可能早已存在體內(nèi)，在機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)成為驚厥的誘發(fā)因素。(4)免疫：現(xiàn)階段有關(guān)熱性驚厥的發(fā)病與免疫機(jī)制之間的相互關(guān)系還并不明確，在熱性驚厥發(fā)展、發(fā)展的過(guò)程中，有免疫功能異常的參與。熱性驚厥患兒的血清免疫球蛋白IgA、IgG水平可能下降，血清可溶性白細(xì)胞介素2受體顯著上升。兒童在接受腮腺炎、風(fēng)疹、麻疹及百白破等疫苗后，會(huì)明顯增加熱性驚厥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以接種疫苗可能是導(dǎo)致熱性驚厥的一個(gè)原因。

近年來(lái)有諸多關(guān)于小兒熱性驚厥的研究，王瑋瑋[6]在研究中指出，小兒驚厥的腦電圖異常率與患兒年齡、發(fā)作次數(shù)、頻率及發(fā)作持續(xù)時(shí)間存在密切聯(lián)系，患兒發(fā)作次數(shù)越多，腦電圖的異常率就越高，同時(shí)，體溫偏高的患兒腦電圖異常率更高。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜組腦電圖陽(yáng)性率及總復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。同時(shí)徐曉珍[7]的研究中也指出，適時(shí)的腦電圖檢查對(duì)小兒熱性驚厥發(fā)作具有較好的預(yù)防效果，腦電圖檢查結(jié)果與患兒預(yù)后情況存在一定聯(lián)系。

由于兒童大腦尚未發(fā)育完善，神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)系統(tǒng)不夠成熟，導(dǎo)致其對(duì)刺激信號(hào)的分析處理能力較成年人還存在差異[8]。在這一前提下，如果幼兒體溫驟然急劇上升就容易引發(fā)機(jī)體代謝障礙，神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)性紊亂，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞非正常放電，頻繁無(wú)規(guī)律的中樞性沖動(dòng)就會(huì)引發(fā)全身骨骼肌肉強(qiáng)直—陣痙攣樣發(fā)作[9]。小兒熱性驚厥在一定條件下可以誘發(fā)癲癇，一般來(lái)講發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 min且存在復(fù)發(fā)情況的患兒更容易誘發(fā)癲癇，同時(shí)還會(huì)受到家族史、體溫和神經(jīng)系統(tǒng)異常的多方面因素影響。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在熱性驚厥患兒中，有2%～10%的患兒會(huì)在以后發(fā)展成癲癇。癲癇患者幼年時(shí)常存在熱性驚厥病史。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，與正常人群比較，熱性驚厥后的癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。前瞻性癲癇流行病學(xué)調(diào)查并沒(méi)有為熱性驚厥發(fā)展成癲癇提供充分的證據(jù)，雖然更長(zhǎng)時(shí)間的觀察可能會(huì)讓其出現(xiàn)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而回顧性研究結(jié)果顯示，復(fù)雜型熱性驚厥尤其是長(zhǎng)時(shí)間熱性驚厥與顳葉癲癇的發(fā)生密切相關(guān)，結(jié)果顯示熱性驚厥存在發(fā)展成癲癇的潛能。以往臨床研究選擇長(zhǎng)時(shí)間熱性驚厥的未成熟大鼠模型，在排除遺傳因素和其他影響因素后，對(duì)白天的腦電圖進(jìn)行記錄，然而這些未成熟大鼠雖存在熱性驚厥史，但卻并未出現(xiàn)自發(fā)性癲癇。在夜間活動(dòng)的基礎(chǔ)上，選擇視頻腦電圖進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示發(fā)生邊緣性癲癇的大鼠<30%。上述研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間熱性驚厥可能會(huì)引起誘發(fā)癲癇。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期熱性驚厥會(huì)對(duì)神經(jīng)元造成短暫的損傷，這些損傷神經(jīng)元主要在人類顳葉硬化的神經(jīng)元缺失及膠質(zhì)增生細(xì)胞的分布區(qū)域。這些神經(jīng)并未死亡，數(shù)目并未減少，在1 h抽搐后也并未出現(xiàn)急性凋亡?，F(xiàn)階段人們?nèi)栽诓粩嘌葸M(jìn)癲癇發(fā)作時(shí)的分子學(xué)改變，然而一直持續(xù)存在部分離子通道等特殊基因表達(dá)改變。長(zhǎng)時(shí)間熱性驚厥可能經(jīng)AMPA通道的形成，進(jìn)而改變海馬神經(jīng)元內(nèi)的鈣離子信號(hào)，而后果之一就是讓離子通道表達(dá)發(fā)生改變，比如對(duì)原來(lái)能維持神經(jīng)元膜電位的陽(yáng)離子1 h進(jìn)行改變，1 h如果發(fā)生改變則會(huì)引起超級(jí)化，讓循環(huán)核苷酸表達(dá)出現(xiàn)異常。除顳葉硬化或外顳葉癲癇患者，早期存在抽搐的患者海馬內(nèi)也存在循環(huán)核苷酸表達(dá)異常，進(jìn)而降低抽搐閾值，癲癇發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。除此之外還可能改變內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)信號(hào)，癲癇發(fā)作會(huì)讓突觸前大麻素I型受體數(shù)目明顯增加，對(duì)GABA釋放進(jìn)行抑制，進(jìn)而讓興奮性增加。機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致以上變化的出現(xiàn)，進(jìn)而改變神經(jīng)元興奮性，增加神經(jīng)元興奮性，表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)樣擴(kuò)散，最終為自發(fā)性癲癇的發(fā)生創(chuàng)造條件。除此之外，細(xì)胞間黏附因子-1及其配體淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1不僅是黏附因子，而且也是與T細(xì)胞活化緊密相關(guān)的協(xié)同刺激受體，相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，熱性驚厥患兒在發(fā)生驚厥后，其細(xì)胞間黏附因子-1及其配體淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1表現(xiàn)為高表達(dá)，導(dǎo)致T細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞因子，進(jìn)而導(dǎo)致腦損傷，可能與以后癲癇的發(fā)生密切相關(guān)。

越來(lái)越多的學(xué)者將目光投入到預(yù)防小兒熱性驚厥引發(fā)癲癇的研究中，苯巴比妥治療驚厥具有較長(zhǎng)的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，可保護(hù)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，具有降低腦代謝率、顱內(nèi)壓等多種作用，對(duì)驚厥的抑制及患兒的鎮(zhèn)靜效果已毋庸置疑。但目前早期使用地西泮進(jìn)行預(yù)防癲癇的臨床研究還較少[10-13]。本研究通過(guò)使用地西泮干預(yù)的方法預(yù)防小兒熱性驚厥誘發(fā)癲癇，從結(jié)果可以看出，鎮(zhèn)靜組患兒的癥狀消失率更高，癲癇、后遺癥發(fā)生率更低，但本研究樣本量較少，如增加樣本量，可能會(huì)使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。張思佳等[13]的研究結(jié)果顯示，早期使用鎮(zhèn)靜劑可有效緩解患兒病癥，降低復(fù)發(fā)率，預(yù)防癲癇發(fā)生，其研究中使用了鎮(zhèn)靜劑的患兒復(fù)發(fā)率為4.11%，略高于本研究，可能與本研究靈活調(diào)整藥物用量的針對(duì)性方案有關(guān)。在本研究中鎮(zhèn)靜組患兒腦電圖陽(yáng)性例數(shù)明顯少于對(duì)照組，陶顏[14]的研究中增加了顱腦CT和腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)未早期使用鎮(zhèn)靜劑的患兒顱腦CT病理改變發(fā)生率比腦電圖陽(yáng)性率更高，這一結(jié)論在何建清[15]的研究中也得到證實(shí)，其研究中早期使用鎮(zhèn)靜劑的患兒腦電圖陽(yáng)性率為3.17%，略高于本研究，但無(wú)顯著差異性，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，熱性驚厥患兒可早期使用地西泮注射液加以干預(yù)，可有效降低驚厥復(fù)發(fā)率，抑制癲癇的發(fā)生，對(duì)保護(hù)患兒腦功能、改善預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得在臨床中推廣應(yīng)用。