周文輝，陶玲

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的骨科慢性疾病，主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，以關(guān)節(jié)僵直、腫痛、關(guān)節(jié)積液、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。對(duì)患者的身體健康、生存質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用物理療法具有療程長(zhǎng)、療效不明確等缺點(diǎn)，手術(shù)療法則創(chuàng)傷性較大，口服藥物的不良反應(yīng)較多，因此臨床需要根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)際情況合理選擇治療方案[3]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療在臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中較常用，單一注射玻璃酸鈉雖可在一定程度上潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，但在促進(jìn)炎性反應(yīng)改善方面的效果欠佳，故還需聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療，以提升臨床療效。本研究觀察臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年9月潛江市中醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者66例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各33例。觀察組男22例，女11例；年齡41～71(60.28±2.76)歲；病程3～9(4.36±1.06)年；其中單側(cè)21例，雙側(cè)12例。對(duì)照組男21例，女12例；年齡40～70(60.20±2.71)歲；病程2～8(4.32±1.01)年；其中單側(cè)20例，雙側(cè)13例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)X線片、MRI檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙者；(3)臨床資料完整、意識(shí)清楚且認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在膝關(guān)節(jié)畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等其他膝關(guān)節(jié)疾病的患者；(2)存在內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；(3)合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；(4)既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；(5)無法配合完成本次研究者；(6)對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏者。

1.3 方法 2組患者均保持仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲25°，對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因行局部麻醉。于髕骨外下緣穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回吸關(guān)節(jié)積液。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 ml ∶25 mg)2.5 ml行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醫(yī)用臭氧注射，即先采用Medo-zon O3發(fā)生器(德國(guó)赫爾曼公司生產(chǎn))向膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩慢注射醫(yī)用臭氧(濃度20 μg/ml)10 ml，反復(fù)推注回抽，操作持續(xù)3 min至回抽完成，留針5 min后予玻璃酸鈉注射液2.5 ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。2組均每周治療1次，1個(gè)療程5次，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療效果，手術(shù)并發(fā)癥(感染、膝關(guān)節(jié)紅腫、血腫等)發(fā)生情況，治療前與治療后3個(gè)月視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能(Lequesne)評(píng)分、炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)]水平變化、氧化應(yīng)激指標(biāo)[氧化物歧化酶(SOD)、超丙二醛(MDA)]變化。

VAS評(píng)分值為0～10分，分值越低說明疼痛程度越輕；Lequesne評(píng)分共3個(gè)部分10個(gè)問題，分值越低說明關(guān)節(jié)功能越好。于治療前和治療3個(gè)月后采集2組患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者TNF-α、IL-6、MMP-13水平；另采集患者清晨空腹外周靜脈血5 ml，同離心后取上層血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能、日常生活能力恢復(fù)正常；(2)顯效：臨床癥狀顯著改善、關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；(3)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能稍有好轉(zhuǎn)；(4)無效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果與并發(fā)癥比較 觀察組患者治療總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的78.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.121，P=0.024)。見表1。2組患者均無感染、膝關(guān)節(jié)紅腫、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 VAS、Lequesne評(píng)分比較 治療前，2組患者VAS、Lequesne評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組VAS、Lequesne評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、Lequesne評(píng)分比較分)

2.3 血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者TNF-α、IL-6、MMP-13水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組TNF-α、IL-6、MMP-13水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，2組患者SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組SOD水平較治療前升高，MDA水平較治療前下降，且觀察組升高或下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是多發(fā)于中老年群體的骨關(guān)節(jié)疾病，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康和降低其生活質(zhì)量[4]。臨床上一般對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施對(duì)癥治療，以促進(jìn)疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能改善。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療能直接作用于病變部位，快速發(fā)揮抗炎、消腫的作用，有助于恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能[5]。

玻璃酸鈉屬于高相對(duì)分子質(zhì)量多糖，可作為潤(rùn)滑劑，能夠使關(guān)節(jié)摩擦減少，改善痙攣癥狀，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用[6]；玻璃酸鈉還能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液回流，對(duì)炎性介質(zhì)內(nèi)源性透明質(zhì)酸分泌進(jìn)行抑制和清除，促使化學(xué)物質(zhì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛刺激減輕，進(jìn)而能夠緩解疼痛[7]。同時(shí)玻璃酸鈉還可作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促使受損軟骨愈合和再生速度加快，因此可加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度；在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉有助于加快膝關(guān)節(jié)自然屏障重建速度，能夠減少軟骨基質(zhì)破壞，促使炎性反應(yīng)、膝關(guān)節(jié)疼痛感減輕，有利于MMP表達(dá)水平下降[8]。

醫(yī)用臭氧屬于強(qiáng)氧化劑，其注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)可起到抗炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)軟骨等作用，作用機(jī)制：通過對(duì)抗氧化酶表達(dá)進(jìn)行刺激，可釋放拮抗性細(xì)胞因子、免疫抑制因子，促使蛋白水解酶及炎性因子滅活，發(fā)揮抗炎作用[9]。醫(yī)用臭氧還可對(duì)炎性介質(zhì)前列腺素、緩激肽合成釋放進(jìn)行抑制，增加腦啡肽、一氧化氮釋放，促使血管擴(kuò)張和炎性介質(zhì)滅活速度加快，有利于抗傷害系統(tǒng)活性提高，進(jìn)而發(fā)揮止痛效果[10]。同時(shí)醫(yī)用臭氧通過對(duì)免疫抑制因子的釋放進(jìn)行抑制，能夠調(diào)節(jié)免疫功能，促使細(xì)胞供氧和代謝得到改善，有利于關(guān)節(jié)滑膜水腫、炎性反應(yīng)的減輕，修復(fù)受損軟骨，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度[11]。臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉有助于患者膝關(guān)節(jié)受損組織抗氧化能力增強(qiáng)，可使自由基生成減少，減輕氧化應(yīng)激損傷，有利于受損組織的自我修復(fù)。

IL-6的過度表達(dá)是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、疼痛產(chǎn)生的重要影響因素，且異常的炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能損害程度、疼痛程度加重。TNF-α可對(duì)軟骨膠原生成、蛋白聚糖合成進(jìn)行抑制，促使血管通透性增加，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部炎性反應(yīng)以及水腫加重，MMP-13能夠有效裂解Ⅱ型膠原，同臨床癥狀發(fā)生、關(guān)節(jié)軟骨破壞存在密切關(guān)系，故減輕炎性反應(yīng)具有重要意義[12]。SOD、MDA可反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平、氧化損傷情況[13]。醫(yī)用臭氧經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可快速被機(jī)體吸收，可將玻璃酸鈉起效慢的問題解決，且臭氧、玻璃酸鈉間隔5 min注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可防止藥物之間的干擾，有利于獲得更佳、更持久的治療效果，充分發(fā)揮了協(xié)同增效作用，能夠縮短療程和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，且在注射時(shí)注意動(dòng)作輕柔、避免在同一部位反復(fù)注射，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的78.79%；2組患者均無感染、膝關(guān)節(jié)紅腫、血腫等并發(fā)癥發(fā)生；治療后，2組VAS、Lequesne評(píng)分和TNF-α、IL-6、MMP-13水平及MDA水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組；2組SOD水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組。提示臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉有利于緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善，其抗炎效果更顯著，相較于單一用藥優(yōu)勢(shì)明顯。這與上述研究結(jié)論一致。

綜上所述，臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果佳，安全性高，有助于緩解患者疼痛感，減輕炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。