林永強

農(nóng)藥中毒在急診科較多見，且患者一般為有機磷農(nóng)藥中毒。有機磷農(nóng)藥以有機磷酸酯及硫代磷酸酯為主要組成成分，在農(nóng)業(yè)、林業(yè)中用于殺滅害蟲作用，患者接觸后，會出現(xiàn)全身皮膚水腫、充血、潰爛等癥狀。在誤食或者自殺口服農(nóng)藥后，還會對消化道、神經(jīng)系統(tǒng)及全身組織造成不同程度的損傷。有機磷農(nóng)藥中毒后，患者會出現(xiàn)暈厥、呼吸衰竭等生命危象，對患者產(chǎn)生刺激后，可引發(fā)膽堿能興奮，最終導致患者死亡[1]。根據(jù)臨床研究顯示，有機磷農(nóng)藥具有較強的脂溶性，進入人體后10 min～2 h，即可出現(xiàn)急性發(fā)作。對于有機磷農(nóng)藥中毒，臨床主要采取洗胃、導瀉、灌腸、血液凈化、特效解毒等方式進行急救。阿托品和氯解磷定是臨床常用的解毒劑及復能劑，大黃是臨床常用的導瀉藥物。對于有機磷農(nóng)藥中毒，阿托品及氯解磷定一般聯(lián)合應用，而生大黃粉聯(lián)合這2種藥物在臨床上的應用效果報道較少。因此，本研究將阿托品與氯解磷定、生大黃粉用于有機磷農(nóng)藥中毒治療中，觀察聯(lián)合用藥效果，目的是尋找有機磷農(nóng)藥中毒更加高效安全的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2020年1月泉州市光前醫(yī)院收治的有機磷農(nóng)藥中毒患者80例資料進行收集和整理，將實施阿托品與氯解磷定治療的40例患者納入對照組，將在對照組基礎上聯(lián)合生大黃粉治療的40例患者納入觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡18～78(48.6±6.8)歲；吞服劑量40～170(85.5±9.5)ml；服毒時間0.5～3(1.2±0.6)h。對照組男19例，女21例；年齡20～77(49.2±7.2)歲；吞服劑量45～166(86.1±9.0)ml；服毒時間0.3～3(1.4±0.5)h。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬同意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者明確吞服有機磷農(nóng)藥，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損傷、昏迷及水腫情況，入院膽堿酯酶活性值降至30%以下；符合《內(nèi)科學》關于有機磷農(nóng)藥中毒的標準。排除標準：患者存在嚴重肝腎功能異常者；合并嚴重器質性疾病者；入院前或者用藥前已失去生命跡象者；不同意參加本研究者。

1.3 方法 臨床確診為有機磷農(nóng)藥中毒后，對患者病情進行評估，并給予插胃管洗胃治療。首次徹底清洗后，每隔2～6 h洗胃1次，每次3 h。通過反復沖洗，直到胃液澄清無味。將患者衣物、口腔及皮膚進行徹底消毒，清除可能沾染的農(nóng)藥。同時，給予患者口服氯化鈉溶液，糾正患者體內(nèi)水及電解質紊亂情況。為患者建立2條靜脈通路，用于輸注抗生素以及降低顱內(nèi)壓治療。對于出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀患者，需要采取呼吸機通氣支持[2]。

對照組實施阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020384，規(guī)格：1 ml ∶5 mg)靜脈注射治療，首次注射劑量每次5～20 mg，間隔30 min注射1次，總注射劑量控制在100 mg/h；氯解磷定(北京四環(huán)醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字 H11022018，規(guī)格：安瓿裝，2 ml/支)靜脈注射治療，首次用藥劑量為1～1.5 g，后根據(jù)患者病情發(fā)展及血膽堿酯酶水平監(jiān)測情況，可于首次治療后1.5～2 h內(nèi)重復注射1～3次。連續(xù)治療3 d。

觀察組在對照組治療基礎上給予生大黃粉溶液200 ml經(jīng)鼻飼管灌入，每隔2 h使用1次。

1.4 觀察指標及效果評定標準 (1)治療效果。優(yōu)：患者恢復自主意識，中毒癥狀消失，膽堿酯酶活性恢復至60%以上；良：患者恢復自主意識，中毒癥狀有明顯減輕，膽堿酯酶活性進行性改善；差：患者治療后中毒癥狀未見減輕或者持續(xù)加重，甚至死亡。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計治療指標，包括阿托品用量、意識恢復時間及死亡率。(3)評估預后，以監(jiān)護室停留時間、膽堿酯酶活性恢復(60%以上)時間及住院時間作為評價指標。(4)統(tǒng)計用藥不良反應發(fā)生情況，包括反跳、心率異常、尿潴留及心煩氣躁。

2 結 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.501，P=0.034)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 治療指標比較 觀察組阿托品用量少于對照組，意識恢復時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。觀察組死亡率為5.0%(2/40)，低于對照組的20.0%(8/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

表2 2組患者治療指標比較

2.3 預后指標比較 觀察組監(jiān)護室停留時間、膽堿酯酶活性恢復時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組患者預后指標比較

2.4 不良反應比較 觀察組用藥不良反應總發(fā)生率為7.5%，低于對照組的25.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.501，P=0.034)。見表4。

表4 2組患者用藥不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

農(nóng)藥中毒在農(nóng)村基層醫(yī)院中屬于較常見的病例，患者多因自殺或者誤服有機磷農(nóng)藥而導致中毒[3]。有機磷農(nóng)藥一旦進入人體，有毒物質會與人體內(nèi)的膽堿酯酶相結合，形成新的化合物質磷?；憠A酯酶?；衔飳δ憠A酯酶有較強的抑制作用，可導致其活性喪失；并且還可導致膽堿酯酶分解，形成乙酰膽堿。乙酰膽堿在患者體內(nèi)不斷蓄積，可導致乙酸和膽堿的形成，對患者中樞神經(jīng)產(chǎn)生極大的影響，引發(fā)毒蕈和煙堿樣中毒癥狀。

臨床對于有機磷農(nóng)藥中毒的治療，主要采取洗胃、灌腸、催吐、導瀉等治療方法，以保證在短時間內(nèi)將患者體內(nèi)毒素清除，抑制毒物對患者機體的進一步損傷，還可減少機體組織對農(nóng)藥的吸收效果[4]。有機磷農(nóng)藥中毒患者，還會出現(xiàn)不同程度的缺氧或休克癥狀，因此，在治療過程中，還需要給予氣管插管供氧。供氧可緩解患者呼吸衰竭及血氧飽和度等，還會防止呼吸衰竭導致的心跳停止等生命危象。通過吸氧治療，可有效改善患者組織缺氧情況，有效防治低氧血癥。通過呼吸支持，可為患者臨床治療贏得更多時間，提升治療效果[5]。在實施常規(guī)的治療后，患者生命體征趨于穩(wěn)定，可進一步治療。

臨床研究證實，在常規(guī)治療基礎上采用解毒劑及復能劑進行治療，可有效消除患者中毒癥狀，促進患者生命體征及機體功能恢復。阿托品是臨床常用的解毒劑，在臨床治療中被認為是治療中毒有機磷中毒的一線藥物[6]。該藥物屬于一種抗膽堿能類藥物，靜脈注射后藥物可發(fā)揮中樞神經(jīng)功能改善及保護作用，可發(fā)揮特異性作用，有效消除有機磷農(nóng)藥與膽堿酯酶的結合作用，消除乙酰膽堿對膽堿酯酶的抑制作用，從而達到消除藥物毒性的作用[7]。從阿托品在臨床上治療有機磷農(nóng)藥中毒的應用效果來看，作用如下：(1)可提升藥物毒性清除作用，提高臨床治愈率，并減輕患者痛苦；(2)可有效調(diào)節(jié)用藥劑量，減少藥物引發(fā)的中毒反應；(3)該藥物臨床用藥安全性較高，引發(fā)的用藥不良反應較少。復能劑則有提升膽堿酯酶活性的作用，從而有效緩解患者的中毒反應和癥狀。氯解磷定是臨床常用的復能劑，應用在有機磷農(nóng)藥中毒中，可有效改善有機磷農(nóng)藥結合膽堿酯酶的作用，促進膽堿酯酶重新恢復活性，發(fā)揮正常機體功能。不僅如此，氯解磷定還具有清除患者體內(nèi)自由基并抑制其釋放的作用，可保證患者機體內(nèi)溶酶體膜穩(wěn)定性，并有效抑制患者體內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生。通過抑制脂質過氧化物的生成，減少對血管內(nèi)皮細胞的損傷，還可緩解患者缺氧及缺血癥狀[8]。兩者聯(lián)合用藥，可通過氯解磷定減少乙酰膽堿積聚作用，減輕對骨骼肌及神經(jīng)功能的損傷，有效緩解毒性反應。而阿托品則可發(fā)揮拮抗乙酰膽堿作用，改善自主神經(jīng)作用。兩者聯(lián)合應用，不僅可以提升機體活性，還可增強阿托品的生物效應，可有效減少阿托品的用藥劑量[9]。而有機磷熱毒性較強，誤服后易使患者胃部產(chǎn)生灼傷，引發(fā)胃黏膜損傷，導致胃腸臟器損傷。中重度中毒患者，還會產(chǎn)生胃腸功能障礙，且阿托品及氯解磷定的應用，還會導致胃腸功能的抑制。因此，在救治過程中采用大黃導瀉可發(fā)揮良好的瀉下作用，又不傷正。根據(jù)現(xiàn)代藥理證實，大黃含有番瀉苷元成分，可通過刺激腸胃神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)胃腸道蠕動而提升全身血液循環(huán)能力。大黃進入胃腸道，還會對胃壁褶皺中隱藏的毒素產(chǎn)生中和作用，促進其代謝，防止有機磷進入肝臟、腎臟等造成重吸收，有效降低反跳發(fā)生率。

本研究將阿托品與氯解磷定、生大黃粉聯(lián)合應用在有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療中，通過發(fā)揮2種藥物不同藥理作用，取得了較好的干預效果。結果顯示，觀察組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對照組的75.0%(P<0.05)。說明通過阿托品與氯解磷定、生大黃粉聯(lián)合用藥，可充分發(fā)揮阿托品的解毒效果及對藥物毒性的清除作用，以及氯解磷定促膽堿酯酶活性恢復作用，并且通過生大黃導瀉，可促進有機磷在患者體內(nèi)盡快代謝，緩解患者機體缺血、缺氧情況及對機體的損傷，可有效提升有機磷農(nóng)藥中毒的效果，保證用藥療效[10]。觀察組阿托品用量少于對照組，意識恢復時間短于對照組(P均<0.01)；觀察組死亡率為5.0%，低于對照組的20.0%(P<0.05)。說明阿托品與氯解磷定、生大黃粉聯(lián)合用藥，可有效改善患者的機體活性，氯解磷定與大黃導瀉用藥，可盡快緩解患者中毒癥狀，可減少阿托品用藥劑量。同時，有效改善患者生命體征，預防用藥并發(fā)癥，降低臨床死亡率?；颊咧卸景Y狀可有效清除，意識恢復時間較之單獨用藥更早。觀察組監(jiān)護室停留時間、膽堿酯酶活性恢復時間、住院時間均短于對照組(P<0.05或P<0.01)。

證實聯(lián)合用藥具有較好的預后恢復效果，患者生命體征及機體活性恢復后體內(nèi)毒性物質消除效果好，且機體能量得到有效提升，可縮短其恢復時間，進而縮短住院時間，具有一定的經(jīng)濟效益價值。觀察組用藥不良反應總發(fā)生率為7.5%，低于對照組的25.0%(P<0.05)。通過氯解磷定的應用，可提升膽堿酯酶的活性，從而降低其與體內(nèi)毒性物質的結合效果，并且有助于將毒性物質化解。因此，阿托品的臨床用藥劑量得到有效控制，極大降低了大劑量用藥造成的不良反應。大黃導瀉治療，可有效中和藥物毒性，促進有機磷毒物代謝，并保護胃腸道黏膜，減少用藥不良反應的發(fā)生。在既往研究中，對阿托品、氯解磷定臨床用藥不良反應進行研究后發(fā)現(xiàn)，大劑量用藥可引發(fā)瞳孔散大、皮膚潮紅、心率過快及躁動等反應。因此，本研究阿托品、氯解磷定及生大黃粉聯(lián)合用藥過程中，注意將阿托品的用藥劑量進行有效控制，每小時用藥保持在100 mg以內(nèi)。因此，在用藥過程中，患者出現(xiàn)的用藥不良反應較少，提升聯(lián)合用藥的安全性[11-12]。

綜上所述，阿托品、氯解磷定與生大黃粉聯(lián)合治療有機磷農(nóng)藥中毒效果確切，可有效提升治療效果，縮短治療時間及預后恢復時間，患者出現(xiàn)的用藥不良反應較少，用藥安全性高。