劉晶，江曉麗

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜(HSP)的腎小球腎炎，其嚴(yán)重程度與HSP的預(yù)后密切相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)若不能給予有效治療，5%～20%的患兒發(fā)展為末期腎病[2-3]。HSP病因不明，HSP為一種免疫復(fù)合物系統(tǒng)性血管炎，IgA在HSPN的發(fā)病機(jī)制中有重要作用，傳統(tǒng)的治療一般為抗血小板、抗過(guò)敏、抗感染及免疫抑制劑治療，臨床效果不佳[4]。近年來(lái)丙種球蛋白越來(lái)越廣泛用于HSPN的臨床治療中，研究表明它對(duì)多種病毒及細(xì)菌產(chǎn)生作用，并補(bǔ)充患兒體內(nèi)免疫球蛋白，其臨床療效尚可[5]。本研究通過(guò)觀察人免疫球蛋白治療HSPN患兒的臨床療效，治療前后免疫功能、炎性反應(yīng)差異及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床醫(yī)師治療HSPN提供新思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月-2020年5月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院兒科收治的HSPN患兒62例，均符合HSPN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組31例。2組患兒的年齡、性別、病程、病理分級(jí)等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)均知情同意并簽署了知情同意書(shū)。

表1 2組患兒臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次確診病例；(2)經(jīng)臨床和(或)腎臟病理檢查確診為HSPN者[6]；(3)臨床分為5型：急性腎炎型、孤立性血尿型、腎病綜合征型、孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他免疫功能缺陷性疾病患兒；(2)合并嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患兒；(3)對(duì)本研究中所使用的藥物過(guò)敏者；(4)入組前1個(gè)月內(nèi)有抗過(guò)敏藥物應(yīng)用史者；(5)存在肝腎疾病患兒；(6)失訪者。

1.3 治療方法 2組均采取常規(guī)治療干預(yù)包括抗感染、抗過(guò)敏、抗血小板聚集、飲食調(diào)節(jié)等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(比利時(shí)PFIZER SA生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20170198)1～2 mg/kg靜脈滴注，每天1次；患兒血小板計(jì)數(shù)正常后改為醋酸潑尼松片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020682)1.5 mg·kg-1·d-1(使用劑量不得超過(guò)50 mg/d)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用人免疫球蛋白(上海生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970081)400 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患兒臨床療效；(2)治療前后免疫功能指標(biāo)、炎性介質(zhì)指標(biāo)變化情況，免疫指標(biāo)包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，炎性介質(zhì)包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)；(3)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：患兒治療后多次尿蛋白檢查為陰性，血尿亦消失；顯著緩解：患兒治療后多次復(fù)查提示尿蛋白及尿中紅細(xì)胞數(shù)量均較治療前降低幅度≥50%；好轉(zhuǎn)：患兒經(jīng)過(guò)治療后多次檢測(cè)尿蛋白均較治療前減少25%～49%，尿紅細(xì)胞減少25%～49%；無(wú)效：患兒的臨床表現(xiàn)和體征均無(wú)改善甚至加重，尿蛋白和(或)紅細(xì)胞無(wú)變化或較前增多?？傆行?(完全緩解+顯著緩解+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組治療總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的83.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.439，P=0.020)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 免疫功能指標(biāo)比較 治療前，2組患兒IgA、IgG、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后觀察組IgA水平顯著降低(P<0.01)，且觀察組治療后IgA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與治療前比較，2組患兒治療后IgG水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒IgM水平治療前后均無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后IgA、IgG、IgM水平比較

2.3 炎性介質(zhì)比較 治療前，2組患兒IL-1β、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組IL-1β、TNF-α水平均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒治療前后IL-1β、TNF-α水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較 2組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.161，P=0.688)。見(jiàn)表5。

表5 2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是兒科常見(jiàn)病，屬于系統(tǒng)性小血管炎，伴腎損害者稱為過(guò)敏性HSPN，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。目前HSPN發(fā)病機(jī)制尚不清楚，部分學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)體活化和以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積激起腎小球與間質(zhì)的一系列炎性反應(yīng)引起腎臟損害[8-9]。研究同時(shí)指出，患兒機(jī)體內(nèi)的免疫功能紊亂與HSPN的發(fā)病密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的活性增強(qiáng)可促進(jìn)患兒體內(nèi)IgA的明顯分泌，IgA與其他大量分泌的的抗體形成大量免疫復(fù)合物并沉積于全身小血管壁，補(bǔ)體系統(tǒng)在免疫復(fù)合物的激活下進(jìn)一步形成膜攻擊復(fù)合物，損害組織細(xì)胞而致病[9]。

研究指出，糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體抗原抗體反應(yīng)，對(duì)于激活造血干細(xì)胞，提高外周血造血功能，降低毛細(xì)血管通透性有重要作用。丙種球蛋白能改變患兒機(jī)體內(nèi)的抗原和抗體比例，促進(jìn)IgA水平的降低，減輕了由Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的損傷，從而起到修復(fù)患兒血管內(nèi)皮的作用。相關(guān)學(xué)者提出，丙種球蛋白對(duì)潛在的感染源有清除作用，從而減少患兒因再發(fā)感染而發(fā)病的情況[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IgA水平下降更為明顯，說(shuō)明在丙種球蛋白的作用下可明顯改善機(jī)體的自身免疫，其通過(guò)降低免疫球蛋白水平而治療HSPN，進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，證實(shí)機(jī)體IgA水平的變化與機(jī)體自身免疫密切相關(guān)，機(jī)體自身免疫的失調(diào)可能導(dǎo)致HSPN的發(fā)生。觀察組和對(duì)照組治療后IL-1β、TNF-α與治療前比較明顯降低，進(jìn)一步證實(shí)炎癥反應(yīng)在HSPN發(fā)病中起著重要作用；治療后觀察組IL-1β、TNF-α水平較對(duì)照組低，說(shuō)明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療HSPN對(duì)下調(diào)炎性介質(zhì)水平有協(xié)同作用，IL-1β、TNF-α水平異常升高具有殺傷自身細(xì)胞活性作用，二者聯(lián)用可通過(guò)加強(qiáng)抗炎作用進(jìn)一步降低其水平從而保護(hù)機(jī)體。此外，2組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率較低且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性良好。

綜上所述，針對(duì)HSPN患兒予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，可獲得良好的療效，且安全可靠，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。