曾智琴，王凱

先天性心臟病是臨床上常見的一種疾病，該疾病是導(dǎo)致新生兒死亡的主要病癥之一。對(duì)于該疾病的治療，體外循環(huán)(CPB)心內(nèi)直視手術(shù)是最為有效的一種治療手段，但同樣存在很多問(wèn)題和缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷較大、患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等[1]?；谶@些問(wèn)題和缺陷的存在，該治療方式對(duì)麻醉管理提出了更高的要求。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床提出了快通道麻醉理念，該理念通過(guò)控制麻醉藥物的使用來(lái)實(shí)現(xiàn)盡早脫離呼吸機(jī)和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到促進(jìn)患者預(yù)后的效果。而有研究表明，將鹽酸右美托咪定應(yīng)用于手術(shù)中能夠起到良好的控制效果?；诖耍狙芯坑^察鹽酸右美托咪定在小兒CPB心內(nèi)直視手術(shù)快通道麻醉中的應(yīng)用效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2020年6月郴州市第一人民醫(yī)院收治的行小兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)治療的先天性心臟病患兒60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡1～3(1.4±0.3)歲。對(duì)照組男18例，女12例；年齡1～3(1.5±0.2)歲。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)診斷符合先天性心臟病的患病標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)檢查肝腎功能不存在異常情況；(3)患兒家長(zhǎng)均已知曉本次研究?jī)?nèi)容，并在知情同意書中簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近30 d內(nèi)機(jī)體出現(xiàn)急性感染情況患兒；(2)經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)肝腎功能同時(shí)存在異常情況患兒；(3)存在重度貧血癥狀患兒；(4)近90 d內(nèi)應(yīng)用過(guò)皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療患兒；(5)患兒家長(zhǎng)對(duì)本次研究?jī)?nèi)容不認(rèn)可，配合度差。

1.3 方法 2組術(shù)前均禁食30 min，同時(shí)給予肌肉注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。然后在誘導(dǎo)前15 min時(shí)對(duì)觀察組患兒泵入鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1 μg/kg，而對(duì)照組則泵入同等劑量的生理鹽水。之后在麻醉誘導(dǎo)中對(duì)2組患者均靜脈注射舒芬太尼1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg和依托咪酯乳劑0.3 mg/kg[2]。最后在手術(shù)過(guò)程中觀察組維持泵入鹽酸右美托咪定0.7 μg·kg-1· h-1，而對(duì)照組則維持泵入同等劑量的生理鹽水，并且2組同時(shí)泵注瑞芬太尼和丙泊酚以及吸入1%～3%的七氟烷來(lái)維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)心率、舒張壓、收縮壓，時(shí)間點(diǎn)包括給藥后10 min(T1)、切皮后(T2)、鋸胸骨后5 min(T3)、CPB后(T4)和拔管后(T5)[3]；(2)2組麻醉藥物使用劑量，包括舒芬太尼和羅庫(kù)溴銨；(3)2組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 心率、收縮壓、舒張壓比較 觀察組患兒各時(shí)間點(diǎn)(T1～T5)心率、收縮壓、舒張壓均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓比較

2.2 麻醉藥物使用量比較 觀察組患兒舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨使用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒麻醉藥物使用量比較

2.3 呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間比較

3 討 論

目前，CPB心內(nèi)直視手術(shù)是治療先天性心臟病最為有效的一種治療方式，但是在治療過(guò)程中對(duì)于麻醉藥物的使用必須非常精確，否則患兒的預(yù)后效果將非常差[4-6]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，快通道麻醉理念被提出，其能夠較好地控制麻醉藥物的使用劑量，從而幫助患兒獲得良好的預(yù)后效果。具體來(lái)講，在對(duì)患兒采取手術(shù)治療的過(guò)程中，通過(guò)運(yùn)用快通道麻醉的方式能夠使其在手術(shù)治療后盡早將氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行拔除，使患兒在重癥監(jiān)護(hù)室的觀察時(shí)間有效縮短；同時(shí)也在一定程度上縮短了患兒的住院時(shí)間，能夠?qū)純盒g(shù)后產(chǎn)生更加積極的效果，進(jìn)而提升其生存質(zhì)量；且在此方式下產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，因此對(duì)于患兒家庭來(lái)講也能夠有效節(jié)省開支，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

相較于常規(guī)麻醉方式而言，快通道麻醉能夠穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，以及縮短患者術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間和降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。臨床應(yīng)用快速通道進(jìn)行麻醉時(shí)，為了更好地促進(jìn)患兒術(shù)后意識(shí)的恢復(fù)及肌張力的恢復(fù)，往往對(duì)麻醉有許多嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和要求。如在選擇麻醉藥劑及麻醉方式時(shí)，需要充分考慮到如何應(yīng)用才能夠產(chǎn)生更加積極的麻醉效果，并且還能夠起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、用量小。先天性心臟病患兒在手術(shù)過(guò)程中往往會(huì)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、麻醉及CPB等過(guò)程而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變動(dòng)和心肌缺血再灌注損傷等。因此在患兒術(shù)后蘇醒期經(jīng)常會(huì)發(fā)生因疼痛而產(chǎn)生的躁動(dòng)情緒，影響術(shù)后恢復(fù)效果，同時(shí)也具有一定的危險(xiǎn)性。

鹽酸右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其主要作用包括鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等作用，同時(shí)由于其具備一定的鎮(zhèn)痛作用，因此對(duì)患兒的焦慮、躁動(dòng)等能夠起到較好的效果，目前在臨床治療中，該藥物較為常用，將其應(yīng)用于CPB心內(nèi)直視手術(shù)中能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、降低心肌做功及減少心肌耗氧，同時(shí)能夠減少降低心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生，從而達(dá)到良好保護(hù)患者心肌的功效，這對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)具有顯著促進(jìn)作用[9]。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)先天性心臟病兒童進(jìn)行快通道麻醉過(guò)程中，通過(guò)運(yùn)用右美托咪定還能夠有效緩解和改善腦組織代謝，在極大程度上降低了對(duì)患兒神經(jīng)細(xì)胞造成的危害，因此對(duì)患兒大腦能夠發(fā)揮重要的保護(hù)作用。此外，在體循環(huán)期間，患兒的腫瘤壞死因子會(huì)顯著提升，進(jìn)而變成早期內(nèi)源性介質(zhì)，使患兒體內(nèi)各類促炎因子被大量活化，使機(jī)體中血管張力遭受嚴(yán)重影響，出現(xiàn)張力降低情況，并且促使血管壁通透性發(fā)生改變，最終導(dǎo)致患兒大腦、肺部功能受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而發(fā)生損傷。而利用右美托咪定可明顯抑制Toll樣受體(TLR)及NF-B的表達(dá)，進(jìn)而降低炎性細(xì)胞因子的合成幾率，使患兒炎性反應(yīng)得到良好緩解，在極大程度上降低了患兒肺水腫發(fā)生的概率，因此對(duì)患兒肺功能能夠起到積極有效的保護(hù)作用。與此同時(shí)，鹽酸右美托咪定在很大程度上減少患者在術(shù)中及術(shù)后的麻醉藥物使用量，這對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)同樣具有顯著的促進(jìn)作用。由此，將鹽酸右美托咪定應(yīng)用于CPB心內(nèi)直視手術(shù)快通道麻醉中具有非常良好的應(yīng)用效果。但是在對(duì)兒童進(jìn)行應(yīng)用的過(guò)程中，還需注意對(duì)于使用量的把握，切勿過(guò)多或過(guò)少，避免對(duì)患兒帶來(lái)不良影響。如患兒使用的劑量過(guò)大，易導(dǎo)致患兒咽喉部、舌部等位置出現(xiàn)肌肉松弛等情況，進(jìn)而導(dǎo)致其呼吸功能受到影響，出現(xiàn)呼吸異常表現(xiàn)；如患兒使用劑量過(guò)小，易導(dǎo)致患兒在蘇醒期因疼痛出現(xiàn)躁動(dòng)不安，同時(shí)對(duì)于手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)的麻醉效果會(huì)造成一定的影響，最終導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。因此在應(yīng)用過(guò)程中，必須按照標(biāo)準(zhǔn)劑量與患兒實(shí)際情況相結(jié)合的方式進(jìn)行規(guī)范化給藥，以提高應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒心率、收縮壓、舒張壓三項(xiàng)指標(biāo)在各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，與此同時(shí)，觀察組患兒麻醉藥物使用量少于對(duì)照組，呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組。與周曉輝等[10]在同一內(nèi)容研究中的結(jié)果基本一致，由此充分表明，鹽酸右美托咪定在CPB心內(nèi)直視手術(shù)快通道麻醉中的應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，鹽酸右美托咪定有利于小兒CPB心內(nèi)直視手術(shù)快通道麻醉的實(shí)施，其能夠降低患兒的心率和舒張壓，同時(shí)能夠顯著減少麻醉藥物的使用量，幫助患兒獲得更好的治療效果，從而有效促進(jìn)患兒早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。