李克剛，祁正軍

急性心肌梗死(AMI)為常見(jiàn)心血管系統(tǒng)疾病，起病急且病情嚴(yán)重，病死率高。左心室重構(gòu)為引發(fā)慢性心功能不全的重要機(jī)制。通過(guò)早期再灌注能夠改善心室重構(gòu)，AMI后12 h內(nèi)可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)治療，但并不能改善粥樣硬化病變，仍存在冠脈狹窄、局部血運(yùn)不暢等問(wèn)題，部分患者治療后發(fā)生心肌損傷、心功能不全等[1]。AMI后左心室重構(gòu)與血漿腦鈉肽水平存在一定關(guān)聯(lián)，且可以腦鈉肽水平評(píng)估患者的預(yù)后[2]。阿托伐他汀除可調(diào)節(jié)血脂外，同時(shí)具有改善內(nèi)皮功能、抗感染、抗凝等作用。醫(yī)院在對(duì)AMI患者PCI術(shù)前使用不同劑量阿托伐他汀治療，其中大劑量阿托伐他汀治療對(duì)患者左心室重構(gòu)有明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月-2019年10月淮安市淮安醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死PCI患者144例，按照阿托伐他汀用藥劑量差異分為A、B、C組，每組48例。A組男30例，女18例；年齡38～80(64.15±5.81)歲；發(fā)病至行PCI術(shù)時(shí)間0.5～10.4(3.82±2.11)h。B組男28例，女20例；年齡35～81(65.40±6.22)歲；發(fā)病至行PCI術(shù)時(shí)間0.5～11.0(3.67±2.25)h。C組男29例，女19例；年齡36～82(64.83±6.70)歲；發(fā)病至行PCI術(shù)時(shí)間0.5～10.7(3.85±2.20)h。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬獣匝芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即滿足缺血性胸痛癥狀、心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變或異常q波、血清心肌酶譜升高或回落(滿足2條)；年齡35～82歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生心源性休克患者；嚴(yán)重心功能不全患者；肺源性心臟病患者；肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者。

1.3 方法 3組患者均行PCI術(shù)治療，常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷與雙聯(lián)抗血小板。3組均使用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg)治療，A組口服20 mg/d，B組口服40 mg/d，C組口服80 mg/d，3組均于術(shù)前服用。

1.4 觀察指標(biāo) (1)以酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定入院時(shí)與治療48 h、7 d、30 d血漿腦鈉肽水平：采集靜脈血2 ml，分離血漿，以ELISA法測(cè)定腦鈉肽濃度；(2)并在入院后30 d以超聲診斷儀測(cè)量左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(3)隨訪8個(gè)月比較各組心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 血漿腦鈉肽水平比較 入院時(shí)，3組患者血漿腦鈉肽水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療48 h、7 d、30 d時(shí)B組血漿腦鈉肽水平均低于A組，C組水平低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿腦鈉肽水平比較

2.2 左心室容積與功能比較 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，B組治療30 d后LVESV、LVEDV小于A組，LVEF高于A組(P<0.05或P<0.01)；C組治療30 d后LVESV、LVEDV小于A、B組，LVEF高于A、B組(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者左心室容積與功能比較

2.3 隨訪心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪8個(gè)月，A組心血管事件總發(fā)生率為20.83%，B組總發(fā)生率為12.50%，C組總發(fā)生率為4.16%。C組總發(fā)生率低于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.095，P=0.014)，B組與C組、A組與B組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.182，P=0.268；χ2=1.200，P=0.273)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者隨訪心血管事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

AMI發(fā)生后早期，心肌細(xì)胞大量壞死，炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子大量釋放，心肌損傷進(jìn)行性加重，而該過(guò)程也是心室重構(gòu)的開(kāi)始，這一階段所發(fā)生的生理、病理性變化可能導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸為終末期心臟病[4-5]。為了改善患者的心功能，早期應(yīng)迅速有效抑制炎性介質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的作用，以緩解心室重構(gòu)。腦鈉肽在心室合成、分泌，以心室負(fù)荷增加、心室壁張力增加為首要條件[6-7]。其對(duì)應(yīng)基因處在1號(hào)染色體上，由mRNA直接介導(dǎo)，形成腦鈉肽前體后，可通過(guò)裂解轉(zhuǎn)變成32氨基酸腦鈉肽與76氨基酸NT-腦鈉肽前體，能夠起到保護(hù)心血管系統(tǒng)，減少負(fù)荷增加對(duì)心血管系統(tǒng)造成的不利影響，由此可將腦鈉肽作為評(píng)價(jià)左心室功能障礙情況的指標(biāo)。AMI患者早期腦鈉肽水平越高，患者的病死率越高，術(shù)后并發(fā)癥越多[8]。在發(fā)生AMI時(shí)，心肌壞死，心室收縮功能降低，容量負(fù)荷加重，則可誘導(dǎo)肌細(xì)胞分泌腦鈉肽。

阿托伐他汀除了降脂作用外，還能抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊等，AMI后給予阿托伐他汀，可降低非梗死區(qū)域基質(zhì)金屬蛋白酶-2水平，改善心室重構(gòu)，也可調(diào)節(jié)一氧化氮功能，降低心肌細(xì)胞中氧化劑誘導(dǎo)線粒體的異常，能通過(guò)一氧化氮介導(dǎo)線粒體的KATP通道激活，保護(hù)心肌缺血細(xì)胞，有利于減輕心室負(fù)荷容量，進(jìn)而可減少腦鈉肽的分泌量。相關(guān)研究顯示，阿托伐他汀可改善大鼠心肌梗死后心肌細(xì)胞的凋亡問(wèn)題，可降低腦鈉肽水平，進(jìn)而促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)[9-10]。本研究中，B組與C組患者腦鈉肽水平在48 h、7 d、30 d時(shí)較A組均明顯下降，且C組下降幅度大于對(duì)照組，表明大劑量阿托伐他汀能夠有效降低腦鈉肽水平。有研究表明，對(duì)AMI患者使用高劑量阿托伐他汀治療后，腦鈉肽水平明顯低于小劑量組[11]。說(shuō)明高劑量更有利于減少心肌損傷，與本次相近。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，C組入院30 d時(shí)，LVESV、LVEDV小于A、B組，LVEF高于A、B組，表明大劑量阿托伐他汀更有利于改善心室重構(gòu)。相關(guān)研究顯示，對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者使用大劑量阿托伐他汀，患者再灌注心律失常時(shí)間短于小劑量組，冠脈血管再通率高于小劑量組[12]。這也佐證了大劑量阿托伐他汀有利于改善患者術(shù)后心功能。研究還顯示，隨訪8個(gè)月，A組心血管事件總發(fā)生率為20.83%，B組總發(fā)生率為12.50%，C組總發(fā)生率為4.16%。C組總發(fā)生率低于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與C組、A組與B組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明大劑量阿托伐他汀可有效減少心血管事件發(fā)生，預(yù)后更佳。

綜上所述，PCI術(shù)前以大劑量阿托伐他汀治療可改善AMI患者血漿腦鈉肽水平，縮小LVESV、LVEDV和增加LVEF，對(duì)左心室重構(gòu)具有重要意義，且可有效減少心血管事件發(fā)生，預(yù)后良好。