嚴(yán)承宗

1985年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征。癌癥疼痛是臨床常見(jiàn)病癥表現(xiàn)，如何有效止痛對(duì)晚期癌癥患者而言尤為重要。疼痛作為癌癥患者最多見(jiàn)的癥狀,輕者引起患者焦慮、抑郁等不良情緒，重則會(huì)讓患者失去治療希望，產(chǎn)生絕望的負(fù)面心理，且很大程度影響患者的生活質(zhì)量[1]。癌癥患者一旦失去生的希望，會(huì)對(duì)其精神狀態(tài)、軀體功能均產(chǎn)生極大負(fù)面影響，故臨床上提出對(duì)癌痛患者進(jìn)行姑息治療的同時(shí)，需要采用藥物進(jìn)行干預(yù)，從而逐步讓癌痛患者緩解疼痛，以提高癌癥患者的生活質(zhì)量和治療效果[2]。使用藥物作為應(yīng)對(duì)癌痛的重要手段，能夠很好地控制大部分的癌痛[3]。但由于麻醉藥物自身特殊性，臨床上對(duì)于麻醉藥物的管理非常重視，為能夠保證癌痛患者的合理需要，在止痛的同時(shí)還需要確保麻醉藥物不會(huì)被濫用。本研究分析醫(yī)院住院部2017-2019年癌痛患者麻醉藥品應(yīng)用情況和存在的問(wèn)題，為規(guī)范臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

通過(guò)院內(nèi)HIS系統(tǒng)，調(diào)取2017-2019年南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院住院部用于癌痛治療的麻醉藥品使用量和消耗金額，計(jì)算各個(gè)藥物的年總用量(mg)及總消耗金額。參考藥品說(shuō)明書和WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)確定限定日劑量(DDD)計(jì)算用藥頻數(shù)(DDDs)[4-5]。分別統(tǒng)計(jì)注射劑型，口服緩、控釋劑型，透皮貼劑型和普通口服速釋劑型的總消耗金額及構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2017-2019年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序位于前列的均是鹽酸羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼，而消耗金額最多的是鹽酸羥考酮緩釋片?？诜?、控釋劑型的年度消耗金額占比均>70%，其次為透皮貼劑型，注射劑僅為1.5%～2.0%，口服速釋劑型最少。2017年醫(yī)院鹽酸嗎啡注射液使用率較高，排序?yàn)榈?位，且2018年該藥物使用率仍呈上升趨勢(shì)，但2019年鹽酸嗎啡注射液使用率有所降低。與之相反的是鹽酸羥考酮緩釋片，10 mg與40 mg規(guī)格的DDDs均呈上升趨勢(shì)，DDDs排序均為當(dāng)年第1位。同時(shí)，麻醉注射劑近年的使用率明顯降低，而口服緩、控釋劑型使用率呈遞增趨勢(shì)。見(jiàn)表1～3。調(diào)查所涉及藥物信息見(jiàn)表4。

表1 2017-2019年麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDs排序表

表2 2017-2019年麻醉性鎮(zhèn)痛藥消耗金額排序表

表3 2017-2019年麻醉性鎮(zhèn)痛藥不同劑型消耗金額及構(gòu)成比

表4 調(diào)查所涉及藥物信息

3 討 論

3.1 醫(yī)院癌痛患者治療現(xiàn)狀 在醫(yī)院麻醉藥品使用中可以看出醫(yī)師大部分能夠遵循《癌癥三階段止痛指導(dǎo)原則》，為患者選擇經(jīng)濟(jì)、方便、穩(wěn)定無(wú)創(chuàng)口服藥物，使用能夠有效緩解癌痛患者疼痛的藥物。當(dāng)患者癌痛爆發(fā)明顯時(shí)，能夠選擇效率較高的速效藥物。另外在給藥時(shí)機(jī)方面，部分醫(yī)師無(wú)法按時(shí)或規(guī)律給藥，僅在患者疼痛發(fā)作后方才給藥，缺少提前預(yù)防的意識(shí)，且不能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的個(gè)體化給藥，無(wú)法根據(jù)患者的實(shí)際病情、年齡等情況針對(duì)性給藥。

3.2 癌痛患者不合理使用麻醉藥物分析 臨床上癌痛患者麻醉藥物不合理使用情況主要包括以下幾點(diǎn)：首先，選擇哌替啶進(jìn)行麻醉。哌替啶作為一種常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛、止痛藥物，其藥效時(shí)間短，而且止痛維持時(shí)間短，代謝產(chǎn)物還具有一定的神經(jīng)毒性，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致毒素蓄積，甚至還會(huì)成癮，因此該藥物只適用于急性、短暫性疼痛患者，并不適用于癌痛患者中。醫(yī)院收治的癌痛患者中，并無(wú)患者使用哌替啶進(jìn)行麻醉，說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)師對(duì)于癌痛治療認(rèn)知較高。

其次，使用強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行治療。根據(jù)《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，嗎啡屬于第三階段使用藥物，在治療癌痛患者中，需要根據(jù)患者疼痛程度，從弱到強(qiáng)選擇藥物麻醉強(qiáng)度。對(duì)于輕度到中度的疼痛患者，主要以阿司匹林作為鎮(zhèn)痛藥物。隨著疼痛強(qiáng)度升至2級(jí)，則在非阿片類藥物基礎(chǔ)上，加以弱阿片類藥物。其中最為代表的藥物屬可待因，可待因?qū)儆谌醢⑵愃幬?，能夠緩解癌痛患者中度疼痛，而且該藥物屬于口服藥，符合癌痛患者止痛原則。但是可待因的缺點(diǎn)在于會(huì)引起患者強(qiáng)烈的干咳，在本研究中可看出可待因使用率低，說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)師已意識(shí)到可待因的不足而未將其廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于第三級(jí)疼痛，則需要使用強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行代替。通過(guò)分級(jí)給予不同的藥物治療，使得麻醉藥物使用更加具有規(guī)范性[6]。

3.3 麻醉藥物劑型選擇 根據(jù)癌痛三階段止痛原則，對(duì)于癌痛患者應(yīng)首選口服藥物治療，這是當(dāng)前臨床上公認(rèn)的癌痛治療原則。2017年醫(yī)院注射癌痛藥物使用率較高，隨著醫(yī)師對(duì)于癌痛患者止痛治療的認(rèn)知程度不斷提升，注射藥物的使用率極大降低。但仍有部分醫(yī)師偏向于使用注射麻醉藥物，忽視了口服藥物的重要性，此種給藥方式過(guò)于簡(jiǎn)單，不利于患者治療。

3.4 麻醉藥物使用時(shí)機(jī)與劑量不合理 有很多癌癥患者習(xí)慣忍受疼痛，加之部分醫(yī)師對(duì)于癌痛的重視程度不夠，錯(cuò)誤的認(rèn)為癌痛只是癌癥的一種正?，F(xiàn)象，當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)才會(huì)給予藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，這種鎮(zhèn)痛方式不僅無(wú)法完全改善患者疼痛，還會(huì)導(dǎo)致藥物使用不當(dāng)，若使用劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致患者成癮等[7]。

另外還有部分醫(yī)師會(huì)擔(dān)心患者使用阿片類藥物后成癮，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)給予患者藥物治療，使得癌痛患者的疼痛無(wú)法有效緩解。這些情況均可能影響到患者的治療效果。故醫(yī)師需要提高自身職業(yè)素養(yǎng)，面對(duì)癌痛患者需要提高重視。按照三階段止痛規(guī)定進(jìn)行給藥的同時(shí)，有規(guī)律、按時(shí)給予藥物，才能夠保證疼痛能夠盡快緩解。同時(shí)還需要根據(jù)患者實(shí)際病情，個(gè)體化給藥，最大化利用麻醉藥物，避免資源浪費(fèi)等情況發(fā)生[8]。

本調(diào)查研究結(jié)果顯示：(1)醫(yī)院在癌痛鎮(zhèn)痛藥物劑型的選擇上，主要以緩控釋制劑和透皮貼劑為主。羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼作為首選藥物，兩者年度消耗總金額在98%左右。在給藥方式的選擇上，堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)給藥，減少注射給藥的原則。注射劑型消耗金額在2017年僅占2.1%，且呈逐年遞減趨勢(shì)[9-10]。(2)鹽酸羥考酮緩釋片具有獨(dú)特的速釋和緩釋效果，符合WHO提出的按時(shí)給藥原則。而且其具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高而半衰期較短，較長(zhǎng)時(shí)間口服亦可避免在機(jī)體蓄積的優(yōu)點(diǎn)。2種規(guī)格的鹽酸羥考酮緩釋片臨床使用量遠(yuǎn)大于嗎啡緩釋片，其DDDs和年度消耗金額逐年上升，說(shuō)明其療效越來(lái)越受到醫(yī)師和患者的認(rèn)可。(3)芬太尼透皮貼雖具有避免首過(guò)效應(yīng)，減少對(duì)胃腸道影響，降低給藥頻率，使用方便，不良反應(yīng)較小等優(yōu)點(diǎn)，但《NCCN成人癌痛指南》[11-12]僅推薦用于不能口服給藥或?qū)诜幬锬褪苄圆畹幕颊?，而且不適用于不耐受阿片類藥物的患者。同時(shí)，芬太尼透皮貼價(jià)格較貴，患者負(fù)擔(dān)較大。醫(yī)院芬太尼透皮貼的年度消耗金額構(gòu)成比由2017年的27%下降到2019年的21%，原因可能是醫(yī)院近年持續(xù)開展合理用藥的宣傳和教育。(4)近年在癌痛治療中可待因主要用于肺癌或其他原因引起的劇烈干咳，不適用于以鎮(zhèn)痛為目的的癌痛患者。醫(yī)院磷酸可待因片的消耗金額構(gòu)成比每年均在0.3%左右，DDDs基本穩(wěn)定，結(jié)果合理。

綜上所述，醫(yī)院用于癌痛治療的麻醉藥品品種結(jié)構(gòu)，用量結(jié)構(gòu)和劑型選擇基本合理。但在日常工作仍存在處方書寫錯(cuò)誤，如診斷不明確、患者信息不全、使用頻率不規(guī)范、修改未簽章等現(xiàn)象。仍需持續(xù)關(guān)注各類癌痛鎮(zhèn)痛藥的臨床適應(yīng)和不良反應(yīng)，完善癌痛治療用藥的規(guī)范化體系。