汪俊

臨床上，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)均會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛，而疼痛不僅會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響泌乳，也會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，極易導(dǎo)致胃腸功紊亂、免疫功能抑制等不良反應(yīng)，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[1]。既往剖宮產(chǎn)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法有自控硬膜外鎮(zhèn)痛、阿片類藥物自控靜脈鎮(zhèn)痛等，其鎮(zhèn)痛效果雖較好，但存有術(shù)后早期活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)阻滯、硬膜外感染風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，而且應(yīng)用阿片類藥物有可能引起惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)[2]。腹橫肌平面組織為腹部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的內(nèi)容之一，主要是通過(guò)將局麻藥應(yīng)用于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間腹壁傳入神經(jīng)纖維發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的局部神經(jīng)阻滯技術(shù)。羅哌卡因?yàn)樯窠?jīng)阻滯常用藥物，但由于其持續(xù)時(shí)間較短，故需用于復(fù)合鎮(zhèn)痛以延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果。近年臨床研究已證實(shí)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)于右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的使用濃度、劑量等仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究比較不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月-2019年7月泉州國(guó)宇醫(yī)院收治的擇期行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象，均為足月分娩，剖宮產(chǎn)手術(shù)成功，麻醉ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，產(chǎn)婦和家屬均同意接受鎮(zhèn)痛治療，并簽署同意書(shū)；排除伴有心肝腎臟器疾病，惡性腫瘤、周?chē)窠?jīng)病變、慢性疼痛病或有鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史產(chǎn)婦。根據(jù)應(yīng)用藥物方案不同分為A組、B組、C組、D組，每組25例，4組間年齡、手術(shù)時(shí)間、BMI等一般資料對(duì)比未見(jiàn)有明顯的差異性(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比分析。見(jiàn)表1。

表1 4組產(chǎn)婦基線資料比較

1.2 方法 4組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢產(chǎn)婦回至麻醉恢復(fù)室在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯：產(chǎn)婦平臥于床上，將肋緣至髂棘之間的腹部區(qū)域充分暴露，超聲探頭(頻率6～12 MHz)先用無(wú)菌薄膜包裹再將其置于髂棘與第12肋緣之間的腋中線進(jìn)行掃描，識(shí)別并明確腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的位置。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針刺破腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，到達(dá)腹橫肌，注入0.9%氯化鈉溶液2 ml以確定穿刺針尖位置，若見(jiàn)腹橫肌筋膜被撐開(kāi)，且回抽無(wú)氣、無(wú)血時(shí)，A組緩慢注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 ml/100 mg)15 ml，B組注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液15 ml+鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格：1 ml ∶0.1 mg)0.5 μg/kg，C組注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液15 ml+鹽酸右美托咪定注射液1.0 μg/kg，D組注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液15 ml+鹽酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg，均進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，若見(jiàn)注入的藥物在腹橫肌平面“梭形”狀擴(kuò)散，證實(shí)藥物注入位置無(wú)誤，繼續(xù)以相同的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)腹橫肌平面阻滯。同時(shí)4組術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，將枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml ∶50 μg)100 μg+0.9%氯化鈉溶液稀釋成100 ml混合液，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)單次劑量2 ml，輸注速率2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)4組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分的差異：VAS評(píng)分應(yīng)用0～10 cm長(zhǎng)度的標(biāo)尺，由產(chǎn)婦依據(jù)自身情況自行評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛，分值愈高疼痛愈劇烈[4]；(2)產(chǎn)婦術(shù)后24 h舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；(3)統(tǒng)計(jì)比較4組頭暈、頭痛、惡心嘔吐、口干等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 B組、C組、D組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分均顯著低于A組，且在術(shù)后24 h，C組、D組VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組、D組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后24 h舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 C組、D組術(shù)后24 h舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較A組、B組明顯減少(P<0.05)，且C組、D組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組術(shù)后24 h舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 D組口干發(fā)生率較A組、B組、C組明顯升高(P<0.05)，其余不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

切口疼痛為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的主要因素之一，主要是由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹壁各層組織造成一定的創(chuàng)傷所引起的。腹橫平面主要是指腹內(nèi)斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面，其存有不同節(jié)段神經(jīng)廣泛分支與交通，尤其是在T9～L1的神經(jīng)分支構(gòu)成了腹橫平面神經(jīng)叢，將局部麻醉藥注入到該區(qū)域中能夠?qū)Ω贡谇巴鈧?cè)疼痛感覺(jué)產(chǎn)生抑制作用[5]。大量研究證實(shí)，腹橫平面神經(jīng)阻滯具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[6]。但是，傳統(tǒng)的盲目腹橫肌平面阻滯對(duì)于肥胖患者而言操作難度較大，穿刺成功率相對(duì)降低，且易導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器受損。近年來(lái)隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展以及其麻醉工作中的推廣應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)成為了腹部術(shù)后的鎮(zhèn)痛的常用手段。越來(lái)越多研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可有效抑制T7～L1感覺(jué)神經(jīng)的活性，適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。

在藥物方面，外周神經(jīng)阻滯多用的局麻藥多為羅哌卡因，其屬于長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，主要通過(guò)抑制Na+流入到神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，進(jìn)而可逆性阻止神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)傳導(dǎo)，發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用。臨床試驗(yàn)研究也也證實(shí)，低濃度羅哌卡因應(yīng)用于鎮(zhèn)痛治療時(shí)具有時(shí)效長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[8]。相關(guān)研究也報(bào)道，羅哌卡因在外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用中的藥物濃度宜在0.2%～0.5%[9]。本次研究中，由于超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯所需的局部麻醉藥物用量較大，為了預(yù)防局麻藥中毒事件，故選擇濃度為0.25%羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯。但有臨床實(shí)踐報(bào)道，羅哌卡因的代謝速率較快，麻醉作用時(shí)間較短，單一應(yīng)用難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，往往需要復(fù)合其他局麻藥物[10]。

右美托咪定為臨床常用的局麻藥佐劑之一，屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的藥理作用。在臨床上，大部分臨床學(xué)者會(huì)將右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其能夠進(jìn)一步強(qiáng)化神經(jīng)阻滯作用。周龍媛等[11]將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，發(fā)現(xiàn)其能夠有效延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間。孫大健等[12]研究也顯示，在臂叢神經(jīng)阻滯中聯(lián)合應(yīng)用羅哌卡因和右美托咪定能夠有效縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。然而，上述研究中期所使用的右美托咪定濃度各有差異，當(dāng)前在外周神經(jīng)阻滯中關(guān)于右美托咪定的最適合劑量也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究分析不同濃度右美托咪定聯(lián)合右美托咪定的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛分值均較單一應(yīng)用羅哌卡因明顯降低，且在術(shù)后24 h的疼痛評(píng)分也低于0.5 μg/kg右美托咪定組，且1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定組產(chǎn)婦術(shù)后24 h舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于0.5 μg/kg右美托咪定組和單一羅哌卡因組，提示較高濃度右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著提高鎮(zhèn)痛效果。筆者分析其作用機(jī)制可能是右美托咪定對(duì)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生劑量依賴性，高濃度右美托咪定可有效阻止去甲腎上腺素釋放，抑制交感神經(jīng)活性。而在應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因時(shí)，產(chǎn)婦術(shù)后24 h舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與單一應(yīng)用羅哌卡因無(wú)明顯的差異，分析其原因可能是0.5 μg/kg右美托咪定濃度較低，其協(xié)調(diào)鎮(zhèn)痛作用較弱。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，D組口干發(fā)生率較A組、B組、C組明顯升高，口干為右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生與α2受體活性升高有關(guān)，使用高濃度右美托咪定時(shí)可導(dǎo)致體內(nèi)水鹽排泄量顯著增加，唾液分泌隨之減少。

綜上所述，1.0 μg/kg、1.5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹橫肌平面阻滯中能夠顯著增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，但應(yīng)用1.0 μg/kg右美托咪定不良反應(yīng)更少，更值得推廣應(yīng)用。