郭曉會(huì)，馮志杰

肝硬化是由于各種慢性肝病長(zhǎng)期發(fā)展造成的肝細(xì)胞損傷、結(jié)締組織增生，肝小葉形成和血管微循環(huán)破壞，使肝細(xì)胞解毒、合成、代謝功能減低，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。食管胃靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化患者死亡的主要原因，嚴(yán)重影響患者生存期限和生活質(zhì)量，因此需要一種快速有效的治療方法。血管活性物質(zhì)在肝硬化門(mén)脈高壓的形成、發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，可一定程度反映門(mén)脈壓力的大小變化，內(nèi)鏡治療包括套扎、硬化、聯(lián)合治療等，本試驗(yàn)通過(guò)測(cè)定內(nèi)鏡治療前后食管胃靜脈曲張患者血管活性物質(zhì)的變化，分析內(nèi)鏡治療是否對(duì)門(mén)脈壓力產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月-2019年11月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科病房收治的肝硬化門(mén)脈高壓患者50例，男27例，女23例，年齡18～79(53.13±3.45)歲；根據(jù)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)27例，B級(jí)18例，C級(jí)5例；其中乙肝肝硬化38例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化7例，門(mén)靜脈海綿樣變1例，藥物性肝硬化1例。根據(jù)治療方法不同分為3組：套扎組20例，硬化組21例，聯(lián)合治療組9例。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查或(和)影像學(xué)檢查確診為肝硬化合并食管胃靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查禁忌證者；惡性腫瘤者；妊娠期女性；嚴(yán)重心腦血管疾病者；近1周內(nèi)使用降門(mén)脈壓力藥物及大量輸注血制品者。

1.3 治療方法 套扎組：內(nèi)鏡下沿食管壁自賁門(mén)始由下而上呈螺旋式套扎，平均6環(huán)。硬化組：將硬化劑直接注入曲張的靜脈內(nèi)，造成血管無(wú)菌性壞死，亦可注射在血管旁，每點(diǎn)3～10 ml，每次1～4點(diǎn)，總量不超過(guò)40 ml。聯(lián)合治療組：食管靜脈曲張采用套扎或硬化治療，胃底靜脈曲張采用碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，或使用高滲糖—組織膠—碘油法的改良“三明治法”。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 所有患者分別于治療前、治療后第1天和第7天采集肘靜脈血5 ml，注入抗凝管中，3 000 r/min離心15 min，吸取上清液，血漿尾加壓素Ⅱ(UⅡ)和血管活性腸肽(VIP)采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA方法)，血漿內(nèi)皮素(ET)采用放射免疫分析法。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡治療前后血漿UⅡ水平比較 (1)內(nèi)鏡治療前，Child-pugh A、B、C級(jí)患者血漿UⅡ水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.310，P<0.05)。不同Child-pugh分級(jí)患者治療后1 d、7 d與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。(2)內(nèi)鏡治療前，套扎組、硬化組、聯(lián)合治療組血漿UⅡ水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.011，P>0.05)；3組患者治療后1 d、7 d與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同Child-pugh分級(jí)患者內(nèi)鏡治療前后血漿UⅡ水平比較

表2 套扎組、硬化組、聯(lián)合治療組患者內(nèi)鏡治療前后血漿UⅡ水平比較

2.2 內(nèi)鏡治療前后ET水平比較 (1)內(nèi)鏡治療前，Child-pugh A、B、C級(jí)患者ET水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.924，P<0.05)。Child-pugh A、B級(jí)患者治療后1 d、7 d與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Child-pugh C級(jí)患者治療后1 d與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后7 d與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。(2)內(nèi)鏡治療前，套扎組、硬化組、聯(lián)合治療組ET水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.034，P=0.967)；3組患者治療后1 d、7 d與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 不同Child-pugh分級(jí)患者內(nèi)鏡治療前后 血漿ET水平比較

表4 套扎組、硬化組、聯(lián)合治療組患者內(nèi)鏡治療前后血漿ET水平比較

2.3 內(nèi)鏡治療前后VIP水平比較 (1)內(nèi)鏡治療前，Child-pugh分級(jí)A、B、C級(jí)VIP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.721，P<0.05)；治療后1 d、7 d與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。(2)內(nèi)鏡治療前，套扎組、硬化組、聯(lián)合治療組ET水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.222，P=0.304)；3組患者治療后1 d、7 d與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表5 不同Child-pugh分級(jí)患者內(nèi)鏡治療前后血漿VIP水平比較

表6 套扎組、硬化組、聯(lián)合治療組患者內(nèi)鏡治療前后血漿VIP水平比較

3 討 論

肝硬化是乙醇、病毒、藥物、代謝、自身免疫等原因造成的肝細(xì)胞的變性、壞死，在反復(fù)損傷過(guò)程中出現(xiàn)的基質(zhì)膠原沉積與分解失衡，同時(shí)，伴隨炎性因子激活、肝星狀細(xì)胞增殖，免疫系統(tǒng)受損等一系列反應(yīng)，最后形成肝硬化。肝硬化門(mén)脈高壓是肝硬化患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，食管胃靜脈曲張是門(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，靜脈曲張破裂出血已成為肝硬化門(mén)脈高壓癥患者死亡的主要原因[1-2]，因此急需一種快速有效的方法治療破裂出血所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量和生活水平。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化術(shù)、組織粘合劑栓塞術(shù)逐漸成為預(yù)防及治療靜脈曲張破裂出血的首選方法。血管活性物質(zhì)在肝硬化門(mén)脈高壓中發(fā)揮重要的作用，可引起肝細(xì)胞壞死、肝纖維化、再生結(jié)節(jié)形成、肝循環(huán)紊亂、缺血缺氧等級(jí)聯(lián)反應(yīng)[3-5]，并在一定程度上反映門(mén)脈壓力的變化。本研究通過(guò)測(cè)定血漿UⅡ、ET、VIP在內(nèi)鏡治療前后的變化，推測(cè)內(nèi)鏡治療對(duì)門(mén)靜脈壓力的影響。

UⅡ是目前為止發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)有力的縮血管活性物質(zhì)[6]。研究表明，肝功能損害程度越重，門(mén)脈壓力越高，UⅡ水平越高[7]，且UⅡ可作為一種血管生成因子[8]，促進(jìn)新生血管生成、重建[9-10]，參與側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放。本文研究顯示，UⅡ在內(nèi)鏡治療前與肝病嚴(yán)重程度有關(guān)，治療后與治療前相比無(wú)明顯變化，三種內(nèi)鏡治療方法比較UⅡ無(wú)明顯變化，提示內(nèi)鏡治療對(duì)UⅡ水平無(wú)明顯影響，對(duì)門(mén)脈壓力無(wú)明顯影響。

ET是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種強(qiáng)縮血管物質(zhì)，在高血壓、心臟病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等疾病的進(jìn)展中扮演非常重要的角色[11]。ET可直接收縮肝硬化門(mén)脈高壓大鼠的食管靜脈，使血管阻力增加，食管靜脈曲張加重。本研究結(jié)果顯示，ET在治療前與肝功能?chē)?yán)重程度有關(guān)，內(nèi)鏡治療前后及三種治療方法對(duì)ET無(wú)明顯影響，但ET在C級(jí)治療后7 d較治療前明顯升高，可能與治療后側(cè)支循環(huán)血流被阻斷，短期內(nèi)無(wú)法建立有效的側(cè)支循環(huán)有關(guān)；且由于該組研究病例數(shù)太少，不能排除試驗(yàn)誤差，因此，還需要增加入組病例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，增加觀(guān)察指標(biāo)等進(jìn)一步研究。

VIP是一種抑制性腸神經(jīng)遞質(zhì)，具有較明顯的血管擴(kuò)張作用。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化時(shí)VIP升高，進(jìn)而引起外周血管舒張，血管阻力減小，內(nèi)臟血流量增加，形成高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，VIP在治療前與肝功能?chē)?yán)重程度有關(guān)，內(nèi)鏡治療前后及三種治療方法對(duì)VIP無(wú)明顯影響，提示內(nèi)鏡食管胃靜脈曲張治療對(duì)VIP無(wú)明顯影響，對(duì)門(mén)脈壓力無(wú)明顯影響。

綜上所述，內(nèi)鏡治療是肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的首選方法，內(nèi)鏡治療對(duì)血管活性物質(zhì)UⅡ、ET、VIP濃度變化無(wú)明顯影響，提示內(nèi)鏡治療對(duì)門(mén)脈壓力影響較小，因內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)單、安全有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。但因本試驗(yàn)觀(guān)察例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，未同時(shí)測(cè)定門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，未能同時(shí)結(jié)合超聲、CT等影像學(xué)，還需要完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步研究。