梁穎娥，鐘慧，藍(lán)曉步，王艷寧，秦艷娥，張慧玲，莫?jiǎng)P，農(nóng)莉

隨著社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療安全逐漸成為人們?nèi)找骊P(guān)心的問題，而醫(yī)療安全中的藥品安全使用問題也相應(yīng)成為其中最受關(guān)注的一個(gè)方面。目前相當(dāng)部分的輔助性藥品并無國(guó)家層面的定義，其界定難以一概而論，醫(yī)院各科室對(duì)不同輔助性藥品都有不同需求，再加上輔助性藥品的說明書中適應(yīng)證大多不明確，且說明書的修訂往往會(huì)滯后于臨床，因此臨床常出現(xiàn)超說明書用藥和無明確指征用藥、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象，導(dǎo)致患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加[1-3]。為此，有必要構(gòu)建起一套科學(xué)且有指導(dǎo)意義的合理用藥評(píng)價(jià)模式，作為臨床藥師評(píng)價(jià)用藥是否安全有效的衡量工具及成為臨床規(guī)范合理用藥的指導(dǎo)。循證藥學(xué)是指臨床藥師通過系統(tǒng)地搜集相關(guān)藥物研究的文獻(xiàn)與證據(jù)，獲得藥物安全性、療效、經(jīng)濟(jì)性等方面的資料，并以此做出臨床合理用藥方案的實(shí)踐方法與過程。PDCA循環(huán)管理是一種全面、有效的質(zhì)量管理的基本方法，已廣泛應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)院藥物管理領(lǐng)域并取得了良好的管理成效[4-5]。目前基于循證藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用評(píng)價(jià)模式的相關(guān)研究甚少，因此，本研究分析基于循證藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的醫(yī)院藥物合理使用評(píng)價(jià)模式的應(yīng)用價(jià)值，為臨床規(guī)范合理用藥提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)(Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng))對(duì)2018年每個(gè)季度消耗量排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品：每個(gè)藥品隨機(jī)抽取50份病歷(每個(gè)季度病歷總數(shù)為500例)進(jìn)行回顧性分析，其中以第一季度數(shù)據(jù)作為基于循證藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用評(píng)價(jià)模式實(shí)施前數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立：臨床藥師運(yùn)用循證藥學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院患者和臨床具體用藥情況，借鑒藥品利用評(píng)價(jià)方法，采用指南研究與評(píng)價(jià)的評(píng)審工具Ⅱ(AGREEⅡ)評(píng)價(jià)納入的藥物(代表藥物為鹿瓜多肽注射液、依達(dá)拉奉注射液、注射用血栓通)循證質(zhì)量，根據(jù)等級(jí)高低歸納分析藥物合理使用的一級(jí)證據(jù)并結(jié)合本院情況，擬定出合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表(表1)，內(nèi)容包括藥物的適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合使用、療效、不良反應(yīng)等。

表1 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表

1.2.2 PDCA循環(huán)，不斷完善修訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及推進(jìn)用藥規(guī)范性：整個(gè)研究期間進(jìn)行3個(gè)PDCA循環(huán)過程，即分為3個(gè)階段。第一階段：(1)P-計(jì)劃階段。以鹿瓜多肽注射液、依達(dá)拉奉注射液、注射用血栓通為代表藥物，結(jié)合醫(yī)院臨床用藥情況存在的問題，初擬合理用藥評(píng)價(jià)表，組織院內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)專家就合理用藥評(píng)價(jià)表的具體指標(biāo)逐條從科學(xué)性、實(shí)用性、可行性方面進(jìn)行討論和修改，形成可用于臨床的評(píng)價(jià)。(2)D-實(shí)施管理階段。該階段即按照預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過程。通過行政管理手段及藥學(xué)人員的參與，輔助或督促臨床根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正確用藥。(3)C-檢查落實(shí)階段。主要是通過檢查落實(shí)確認(rèn)實(shí)施方案是否達(dá)到了目標(biāo)。藥學(xué)人員對(duì)已使用鹿瓜多肽注射液、依達(dá)拉奉注射液、注射用血栓通等病例，參照合理評(píng)價(jià)表分別進(jìn)行用藥檢查、評(píng)價(jià)。(4)A-處理階段。根據(jù)檢查情況及評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)比不同階段藥物使用的合理性和規(guī)范性，鞏固已取得的成果，將有效對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，保持成果的持續(xù)性；對(duì)這個(gè)循環(huán)未解決的問題和工作中的不足之處，提出改進(jìn)措施，移交下一個(gè)PDCA去解決。周而復(fù)始，不斷優(yōu)化合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用治療，可最終達(dá)到合理用藥評(píng)價(jià)表的預(yù)期目標(biāo)。第二、三階段根據(jù)已制定的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行合理用藥的評(píng)估及反饋，記錄相同數(shù)量用藥例數(shù)的臨床使用情況，對(duì)比不同階段藥物使用的合理性和規(guī)范性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各季度重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理情況、患者平均住院天數(shù)及重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例。

2 結(jié) 果

2.1 各季度重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理情況比較 實(shí)施后重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理率整體上呈下降趨勢(shì)，第四季度的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理率顯著低于第一季度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.003，P<0.05)。見表2。

表2 各季度輔助用藥使用不合理情況比較 (例)

2.2 各季度患者平均住院天數(shù)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例比較 各季度平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施后輔助用藥比例顯著低于實(shí)施前，其中第四季度輔助用藥比例明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各季度患者平均住院天數(shù)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例比較

3 討 論

重點(diǎn)監(jiān)控藥品是指在疾病的治療與預(yù)防中未能產(chǎn)生直接的主要作用，但是有助于增加主要治療藥物的作用或有助于疾病及功能紊亂的輔助治療與預(yù)防的藥物[6-7]。由于重點(diǎn)監(jiān)控藥品的適應(yīng)證廣，因此在臨床中的應(yīng)用較為普遍。但是目前許多重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床使用仍缺乏循證醫(yī)學(xué)及指南的支持，療效無確切證據(jù)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用情況形勢(shì)日益嚴(yán)峻，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用往往占藥品總費(fèi)用的20%，甚至超過30%，且重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用關(guān)乎患者生命健康安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[8-10]。近年來，隨著醫(yī)療改革的深入，重點(diǎn)監(jiān)控藥品的濫用情況備受社會(huì)各方面關(guān)注，也是醫(yī)療管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。對(duì)既往醫(yī)院各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用情況進(jìn)行分析，主要是適應(yīng)證不適宜、溶媒品種選擇不合理、遴選藥物不當(dāng)、溶媒配置不合理(溶媒量不足)、用法用量不合理、用藥療程過長(zhǎng)等，過度的聯(lián)合用藥不僅會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還可產(chǎn)生新的藥源性疾病，尤其一些中成藥注射劑(如注射用血栓通)通常存在生產(chǎn)工藝差異、功能主治不明確等的不良影響因素。上述現(xiàn)象與張莉等[11-12]的報(bào)道相一致。因此，臨床使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品時(shí)應(yīng)基于循證藥學(xué)，采用科學(xué)、有效的合理用藥評(píng)價(jià)模式，作為臨床藥師規(guī)范合理用藥的評(píng)價(jià)工具及指導(dǎo)。

循證藥學(xué)是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，是藥學(xué)管理的重要決策方法，臨床藥師通過系統(tǒng)地搜集相關(guān)藥物研究的文獻(xiàn)與證據(jù)，獲得藥物安全性、療效、經(jīng)濟(jì)性等方面的資料，并以此做出臨床合理用藥方案。循證藥學(xué)已在藥學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮不可替代的指導(dǎo)作用[13-14]。PDCA即plan(計(jì)劃)、do(執(zhí)行)、check(檢查)和action(處理)，是科學(xué)的、全面的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)程序，是一個(gè)不斷循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)的過程。每次PDCA循環(huán)管理都能夠解決一部分的問題，同時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題納入下一輪PDCA循環(huán)，使管理質(zhì)量呈階梯式上升，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化[15-17]。目前，PDCA循環(huán)管理也已廣泛應(yīng)用于藥學(xué)領(lǐng)域，碩果累累。在醫(yī)院實(shí)施基于循證藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用評(píng)價(jià)模式后，適應(yīng)證不適宜、溶媒品種選擇不合理、遴選藥物不當(dāng)、溶媒配置不合理(溶媒量不足)、用法用量不合理、用藥療程過長(zhǎng)等重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用情況顯著減少，不合理率由第一季度的26.60%降至第四季度的14.20%(P<0.05)，第四季度重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例顯著低于實(shí)施前(P<0.05)；同時(shí)實(shí)施前后患者平均住院天數(shù)比較比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢姡谘C藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用評(píng)價(jià)模式可有效減少重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用現(xiàn)象，提高醫(yī)院藥品管理質(zhì)量。本研究通過施行基于循證藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用評(píng)價(jià)模式，通過現(xiàn)狀分析，在check(檢查)階段發(fā)現(xiàn)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用主要發(fā)生在處方開具與審核、發(fā)藥復(fù)核環(huán)節(jié)，其原因主要是調(diào)劑操作不規(guī)范、專業(yè)不足、HIS系統(tǒng)不完善、崗位職責(zé)不明確、責(zé)任心不強(qiáng)等，并于action(處理)階段通過完善重點(diǎn)監(jiān)控藥品調(diào)劑操作規(guī)范、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、重申與制定崗位職責(zé)、提高責(zé)任心與榮譽(yù)感等措施，同時(shí)完善HIS系統(tǒng)、加強(qiáng)處方審核、開展用藥點(diǎn)評(píng)、建立獎(jiǎng)罰制度等措施，降低各個(gè)環(huán)節(jié)差錯(cuò)，減少用藥不合理現(xiàn)象，提高用藥管理質(zhì)量。由于本研究樣本容量較小，且研究時(shí)間不長(zhǎng)，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，因此仍需更大樣本量、更具前瞻性的研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，基于循證藥學(xué)及PDCA循環(huán)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用評(píng)價(jià)模式可有效減少重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用現(xiàn)象，提高醫(yī)院藥品管理質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。