——袁筱祺 李 群 侯冷晨 張 英 滕秩軼 胡琦敏 蘇 琦*

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海一院臨床醫(yī)學(xué)院 上海 200080 2 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080 3 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200127

社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(Health Care-Associated Pneumonia，HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)均可發(fā)展為重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達(dá)30%～50%，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，加重患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念最早由丹麥結(jié)直腸外科醫(yī)師Kehlet教授提出[2]。目前，其已在胃腸外科、胰腺外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域取得了成效，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短了患者住院時(shí)間，降低了病死率，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理思維改變和臨床技術(shù)創(chuàng)新[3-4]。危重癥患者特別是滯留ICU較長時(shí)間的重癥肺炎患者，其承受各種醫(yī)源性和疾病本身應(yīng)激較多，住院時(shí)間延長，更容易繼發(fā)院內(nèi)獲得性感染，導(dǎo)致病情加重。本研究將ERAS理念應(yīng)用于ICU重癥肺炎患者治療中，并與常規(guī)重癥肺炎患者治療方式進(jìn)行比較，分析醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)變化情況，以期促進(jìn)ICU重癥肺炎患者快速康復(fù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月-2020年12月入住某院ICU的重癥肺炎患者225例進(jìn)行分組研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包括兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可納入診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管需要機(jī)械通氣；(2)感染性休克液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)PaO2/FiO2≤250 mmHg；(3)多肺葉浸潤；(4)意識(shí)障礙和/或定向障礙；(5)血尿素氮≥20 mg/dL；(6)白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109/L)；(7)血小板減少癥(PLT<100×109/L)；(8)體溫降低(中心體溫<36℃)；(9)低血壓需要液體復(fù)蘇。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤侵犯重要血管或重要臟器，或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)在入組前6 w有心肌梗死；(3)人免疫缺陷病毒感染；(4)懷孕或哺乳；(5)年齡<18歲；(6)不復(fù)蘇或不治療；(7)持續(xù)性植物狀態(tài)(去皮質(zhì)綜合征)；(8)依從性差。

根據(jù)是否引入ERAS理念指導(dǎo)治療分為ERAS組與對照組。ERAS組納入患者111例，對照組納入患者114例。所有患者的病史、查體及輔助檢查資料均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。ERAS組中，男74例(66.67%)，女37例(33.33%)；平均年齡(63.9±16.1)歲。對照組中，男63例(55.26%)，女51例(44.74%)；平均年齡(63.3±15.8)歲。兩組患者的年齡(T=0.018，P=0.766)、性別(T=1.395，P=0.239)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)分組具有可比性。

1.2 治療方案

兩組患者入院時(shí)均通過詢問病史、常規(guī)體格檢查和輔助檢查等了解一般情況，入院后均進(jìn)行生命體征常規(guī)監(jiān)測及抗感染治療。

1.2.1 對照組 對照組患者根據(jù)病情給予常規(guī)治療和護(hù)理。常規(guī)治療包括氧療或氣管插管、抗感染、祛痰等，常規(guī)護(hù)理包括入院健康宣教、心理干預(yù)、生命體征監(jiān)測、體位護(hù)理、疼痛干預(yù)和并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等，并嚴(yán)密觀察患者身體狀態(tài)和氣道情況,及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。

1.2.2 ERAS組 ERAS組患者基于常規(guī)治療，引入ERAS理念，實(shí)施加速康復(fù)治療方案。從患者呼吸運(yùn)動(dòng)病理生理機(jī)制入手，通過加強(qiáng)呼吸肌群力量和保持氣道通暢兩方面努力，促進(jìn)患者肺通氣換氣功能快速恢復(fù)。具體方法為：由康復(fù)科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科、呼吸治療組、護(hù)理部共同組成重癥肺炎加速康復(fù)指導(dǎo)小組，配合管床醫(yī)生，對收住患者實(shí)施全流程的加速康復(fù)指導(dǎo)及治療。

一是合理評(píng)估，充分營養(yǎng)支持。營養(yǎng)科醫(yī)師應(yīng)用重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，對ERAS組患者進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]，根據(jù)病情和意識(shí)狀況，針對性制定營養(yǎng)方案。

二是加強(qiáng)患者主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。對于氧療患者，由護(hù)理組輔助患者每天上午9:00及下午3:00床邊站立、行走15 min；對于氣管插管患者，每天晨起停鎮(zhèn)靜藥物，并喚醒1 h，囑手腳主動(dòng)活動(dòng)5 min～15 min(根據(jù)病情決定)，康復(fù)科、中醫(yī)針灸科通過床邊關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、四肢伸縮護(hù)理、氣壓治療、針灸治療等進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)?；颊呱w征趨于平穩(wěn)后,加強(qiáng)主動(dòng)訓(xùn)練，由康復(fù)科、護(hù)理部根據(jù)患者病情，采取床尾拉力帶訓(xùn)練，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)[6]。早期下床行走采用支架輔助鍛煉，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員或家屬的陪伴下,嚴(yán)格遵照手扶床站立→依扶站立→自己站立→床邊小范圍活動(dòng)→床邊大范圍活動(dòng)→隨意活動(dòng)順序逐漸增加活動(dòng)量,由被動(dòng)鍛煉逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，加速呼吸肌力恢復(fù)。

三是加強(qiáng)氣道管理。重癥肺炎患者的氣道管理質(zhì)量是決定治療效果的重要因素[7]。因此，結(jié)合ERAS強(qiáng)調(diào)的早期主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、營養(yǎng)治療的階段性策略，建立以呼吸治療師為中心的氣道管理模式。主要由呼吸治療師負(fù)責(zé)，借助機(jī)械輔助排痰裝置，在心理疏導(dǎo)、病情觀察基礎(chǔ)上加強(qiáng)氣道濕化、霧化吸入、叩背護(hù)理。氧氣霧化吸入可利用高速氧氣流形成氣霧，以彌散形式沉降于呼吸道粘膜表面，達(dá)到供氧、濕化氣道的目的。振動(dòng)排痰機(jī)集叩擊、震顫、定向擠推功能為一體，為患者震動(dòng)排痰，每日3次，促進(jìn)肺部和呼吸道深部痰液順利排出，提高肺部感染控制效果。

四是進(jìn)行心理評(píng)估與干預(yù)。精神心理科醫(yī)師對每一位患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后心理焦慮評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取心理疏導(dǎo)，給予必要的認(rèn)知干預(yù)和心理支持。

1.3 觀察指標(biāo)

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集患者醫(yī)療關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)，比較ERAS組和對照組重癥肺炎患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、ICU治療天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、死亡比例等。

表1 兩組患者住院情況比較

表2 兩組患者機(jī)械通氣情況比較

表3 兩組患者死亡情況比較

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況比較

兩組患者的住院費(fèi)用(t=54.353，P=0.000)、住院天數(shù)(t=24.557，P=0.000)、ICU治療天數(shù)(t=30.778，P=0.000)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ERAS組住院費(fèi)用、住院天數(shù)及ICU治療天數(shù)均低于對照組。見表1。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣情況比較

兩組患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣(χ2=57.062，P=0.143)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者病情程度相對一致，具有可比性。

兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間(χ2=61.856，P=0.000)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ERAS組平均機(jī)械通氣時(shí)間低于對照組。見表2。

2.3 兩組患者死亡情況比較

兩組患者死亡情況(χ2=0.215，P=0.643)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ERAS組死亡率略低于對照組。見表3。

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的快速發(fā)展，使得越來越多的患者能夠從最初嚴(yán)重應(yīng)激的狀態(tài)中存活下來，但不能完全恢復(fù)，進(jìn)展成慢性危重癥，導(dǎo)致患者病情遷延不愈，延長了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者造成了沉重的負(fù)擔(dān)[8]。重癥肺炎患者及家屬因?yàn)槊媾R巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，往往具有恐懼心理，使患者康復(fù)受到影響。有文獻(xiàn)表明，重癥肺炎為ICU中最常見、最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病之一，約占臨床肺炎的15%～20%，可合并膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[9]。ERAS是以患者為中心，由外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科合作，采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期綜合措施[10]。本研究引入ERAS理念，圍繞重癥肺炎患者診療全過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)、持續(xù)、個(gè)體化評(píng)估，采取一系列措施加快其康復(fù)[11-12]，從而優(yōu)化了臨床管理。

ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多科室協(xié)作，對圍術(shù)期臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)了患者康復(fù)。臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以患者為中心，既要達(dá)到快速康復(fù)目的，又要兼顧患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍術(shù)期并發(fā)癥等具體情況。因此，管理層面須構(gòu)建ERAS管理團(tuán)隊(duì)，制訂ERAS策略及流程，并監(jiān)管運(yùn)行情況；同時(shí)，各相關(guān)科室醫(yī)療組骨干成員組成ERAS工作團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)ERAS流程的實(shí)施、記錄以及數(shù)據(jù)的收集、反饋，以幫助ERAS管理團(tuán)隊(duì)做出流程的優(yōu)化調(diào)整。

需要注意的是，由于本研究側(cè)重于重癥肺炎患者ERAS全過程應(yīng)用，拓展到其他病種仍然需要結(jié)合患者病情特點(diǎn)、治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等具體情況進(jìn)行個(gè)體化修訂。隨著ERAS理念在多種復(fù)雜疾病中的推廣，相應(yīng)ERAS多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)也會(huì)逐漸完善，通過經(jīng)驗(yàn)積累和多中心研究，可能形成針對多種非手術(shù)病種的ERAS臨床路徑和診療指南，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，提升患者滿意度。